Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

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OŚWIADCZENIE

Ja, ..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

zamieszkała/-y...........................................................................................................................................

(adres)

...................................................................................................................................................................

(adres)

legitymująca/-y dowodem osobistym nr …...............................................................................................

posiadająca/-y dowód osobisty nr.……………………………………………………………………………………………………….

oświadczam, że

dnia ………………………………………………………. około godziny ………..….………………………………..………………......

w ……………………………………..……………………. przy ulicy ……………………………….……….……………………………....

prowadząc samochód ………………………………………………………………………………………….……………….…………...

(rodzaj pojazdu, marka, model)

o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………….…………..………………………....

należącym do ………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko właściciela lub nazwa firmy)

spowodowałam/em kolizję drogową, w wyniku którego uszkodzony został:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………..………………

(rodzaj pojazdu, marka, model)

będący własnością …………………………………………………………………………………………………………………..…….......

(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

Wypadek wystąpił wyłącznie z mojej winy.

Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w …………………………………………………….………………………………………...

(ubezpieczyciel)

Numer polisy ……………………………………………………………………………………….……………………………………………...

Zostały stwierdzone następujące uszkodzenia samochodu poszkodowanego:
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Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

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Okoliczności wypadku:
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Uwagi:
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Świadkowie wypadku:

Świadek I :
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(imię i nazwisko)

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(adres)

Świadek II :
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(imię i nazwisko)

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(adres)

Świadek III :
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(imię i nazwisko)

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(adres)

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(podpis Sprawcy)