$
#
g
u
i
d
{
8
9
Dr n. med. Zbigniew KRENC
E
6
A
9
Badanie przedmiotowe
8
2
- układu krążenia i oddechowego
8
4
0
5
Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej i Immunologii Wieku Rozwojowego
-
Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
4
0
Badanie układu
Badanie układu
krążenia
krążenia
Oglądanie
1. Wygląd, budowa i proporcje ciała
2. Zachowanie się dziecka
Objaw kucania
Objaw de Musseta
3. Ocena zabarwienia skóry i błon
śluzowych
SINICA - niebieskoczerwone lub niebieskoszare zabarwienie skóry i błon
śluzowych pojawiające się, gdy krew w naczyniach włosowatych zawiera więcej
niż 5 g% zredukowanej hemoglobiny
SINICA OŚRODKOWA - pojawia się w tzw. okolicach ciepłych ( na błonach
śluzowych jamy ustnej, spojówkach, języku, policzkach ) i zwiększa swą
intensywność w dystalnych częściach kończyn, na koniuszku nosa i małżowinach
usznych.
SINICA OBWODOWA widoczna jest w tzw. okolicach zimnych (skóra palców
rąk i stóp, płatków uszu i czubka nosa).
Nadmierny pobór tlenu przez tkanki występuje przy dużym zwolnieniu krwi we
włośniczkach.
Objaw Lewisa
różnicowanie sinicy centralnej i obwodowej
w przypadku sinicy obwodowej
krew - sinica płatka ucha ustępuje
energiczne masowanie
płatka ucha celem napływ
zwiększenia napływu ilości
krwi
w sinicy centralnej masaż płatka
ucha nie zmienia jego zabarwienia
4. Palce
Palce pałeczkowate
Objaw szkiełka zegarkowego
Objaw diamentu
5. Obrzęki
Rzadki i póz
ny objaw niewydolności krążenia.
6. Ocena kształtu i symetrii klatki
piersiowej oraz czynności oddechowej
7. Obecność tętnienia w okolicy
przedsercowej
8. Wypełnienie i tętnienie żył szyjnych
U dzieci starszych, w pozycji leżącej pod kątem 45� żyły szyjne mogą być
widoczne na odcinku 1-2 cm ( w 1/3 dolnej części długości żyły )
Objaw Kussmaula  wdechowe tętnienie żył szyjnych
9. Ocena uderzenia koniuszkowego
U dzieci szczupłych może być widoczne w IV lub V przestrzeni międzyżebrowej
10. Blizny po zabiegach kardiochirurgicznych
Obmacywanie
1. Ocena uderzenia koniuszkowego
e& umiejscowienie uderzenia koniuszkowego
Niemowlę 2-5 rok życia Powyżej 5 lat
W odniesieniu
do linii 1-2 cm na 0-1 cm na w linii
środkowo- zewnątrz zewnątrz
Uderzenie obojczykowej
koniuszkowe
Międzyżebrze IV V V
e& wielkość uderzenia koniuszkowego
e& siła uderzenia koniuszkowego
2. Drżenia okolicy przedsercowej
3. Ocena wielkości i położenia wątroby
oraz śledziony
Położenie narządów w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej
prawidłowe (situs solitus)
odwrócone (situs inversus)
o zaburzonym uporządkowaniu (situs indeterminatus/ambiguus)
Opukiwanie
Kolejność opukiwania
e& wyznaczenie stłumienia
wątroby
3.
2.
e& prawa granica serca (na
wysokości 1-2 międzyżebrza
powyżej stłumienia wątroby i
od linii pachowej przedniej)
4.
1.
e& górna granica (wzdłuż linii
przymostkowej, od II m. ż.)
e& lewa granica ( od linii pachowej
przedniej na wysokości IV lub
V m. ż. zależnie od wieku )
Granice stłumienia względnego (dużego)
Niemowlę 2-5 rok życia Powyżej 5 lat
Górna II m.ż. II m.ż. III żebro
granica
Stłumienie
Lewa 2 cm od linii 1-2 cm od linii linia sutkowa
względne
granica sutkowej sutkowej
Prawa prawa linia prawa linia prawa linia
granica przymostkowa przymostkowa przymostkowa
Osłuchiwanie
2. 3.
4.
1.
5.
Kolejność i miejsce osłuchiwania serca
Znaczenie osłuchiwania pola płucnego u dzieci
wg Goldstein:
�� Najłatwiej można rozróżnić oba tony serca  I ton jest wyraz
nie
cichszy niż II
�� Najdokładniejsza analiza II tonu serca
�� Największe natężenie większości szmerów związanych z wadami
wrodzonymi serca
�� Szmery niewinne są w tej okolicy zwykle najgłośniejsze i najłatwiejsze do
scharakteryzowania
Ocena parametrów w czasie osłuchiwania
Miarowość akcji serca
Częstość akcji serca
Cechy tonów serca
Tony dodatkowe
Szmery wewnątrz- i
zewnątrzsercowe
Ton I
Powstaje w następstwie skurczu mięśnia komór i zamknięcia zastawek
przedsionkowo-komorowych
Ton II
Powstaje w następstwie zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i pnia
płucnego
Ton III
Występuje w okresie szybkiego biernego napełniania komory (0,12, - 0,15 s od
składowej aortalnej 2 tonu).
Fizjologicznie występuje u dzieci i
młodzieży oraz u kobiet w ciąży.
Ton IV
Ton  przedsionkowy
Może występować fizjologicznie np. w wydłużonym odstępie PQ w
parasympatykotonii.
Rozróżnianie tonów serca
e& odległość między tonem I i II jest mniejsza niż pomiędzy II a I
e& ton I jest głośniejszy nad zastawkami mitralna i trójdzielną, a ton II u
podstawy serca
e& fala tętna na obwodzie jest zgodna z I tonem serca
Fizjologicznie rozdwojony II ton
ś� przyczyny
ś� wiek
Tony śródskurczowe - kliki
Występują w zespole wypadanie płatka zastawki dwudzielnej, czasem u
osób z nieprawidłową nicią ścięgnistą.
Tony wyrzutu
Są związane z pełnym otwarciem zastawek półksiężycowatych lub drganiami
rozszerzonej ściany tętnicy pod wpływem szybko napływającej krwi.
Tony ( trzaski ) otwarcia
U osób zdrowych dz
więk otwarcia zastawek przedsionkowo  komorowych
jest niesłyszalny.
Ton otwarcia występuje u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej.
Szmery serca  mechanizm powstawania
Są to zjawiska dz
więkowe o częstotliwości 50  1000 Hz
Powstają w następstwie zmian przepływu liniowego w turbulentny, a także
wskutek zwiększenia objętości krwi, szybkości przepływu i wzrostu gradientu
ciśnienia przez zastawki lub przegrody wewnątrzsercowe
Szmery serca  w zależności od przyczyny
Niewinne lub przygodne - szmery wysłuchiwane nad sercem bez uchwytnej
choroby lub wady serca;
Czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi
Organiczne - szmery, których przyczyną są wrodzone lub nabyte wady układu
sercowo  naczyniowego.
Ocena parametrów szmerów serca
Związek z fazą cyklu serca
Stosunek czasowy do faz skurczu lub rozkurczu
Obszar słyszalności szmer
Promieniowanie
Charakter szmeru (barwa,
kształt )
Głośność
Skala głośności wg
Levine a-Harveya
ż
STOPIEC
CHARAKTERYSTYKA SZMERU
1 Cichy, niestały szmer, stwierdzony bardzo
starannym osłuchiwaniem w zupełnej ciszy
2 Cichy, ale łatwy do wysłuchania szmer
3 Szmer średniej głośności, równy głośności tonów
4 Szmer głośny z towarzyszącym drżeniem
5 Szmer bardzo głośny
6 Szmer wysłuchiwany w pewnej odległości od klatki
piersiowej chorego
Badanie tętna
obwodowego
Cechy tętna
Częstość ( liczba skurczów na minutę )
Miarowość ( odstępy czasu pomiędzy kolejnymi falami)
Zgodność z rytmem serca ( zgodne lub deficyt tętna )
Wypełnienie ( uwarunkowane amplitudą ciśnienia tętniczego)
T
TNO DUŻE ( p.magnus )
T
TNO MAA
E ( p. parvus )
T
TNO NITKOWATE ( p. filiformis )
T
TNO DZIWACZNE ( p. paradoxus )  zmniejszenie wypełnienia tętna
we wdechu
T
TNO NAPRZEMIENNE ( p. alternans ) regularna zmienność
wypełnienia tętna
Napięcie ( określone siłą oporu, jaką przeciwstawia tętnica palcom badającego )
T
TNO TWARDE ( p. durus )
T
TNO MI
KKIE ( p. mollis )
Chybkość ( szybkość wypełniania i opróżniania tętnicy )
T
TNO CHYBKIE ( p. celer )
T
TNO LENIWE ( p. tardus )
Symetria ( na jednoimiennych tętnicach)
Badanie układu
Badanie układu
oddechowego
oddechowego
Oglądanie
1. Ocena symetrii, kształtu i typu budowy
klatki piersiowej
2. Ocena ruchomości oddechowej klatki
piersiowej
Symetryczne zmniejszenie ruchomości ( wdechowe ustawienie w astmie )
Asymetryczne zmniejszenie ruchomości ( powłóczenie jednej połowy w odmie
lub płynie w jamie opłucnowej )
3. Tor oddychania
4. Częstotliwość
Wcześniak 40  60
Noworodek donoszony 38  42
Niemowlę w 3 m.ż. 30  35
Niemowlę w 6 m.ż. 24  29
1 rok życia 23  24
5 rok życia 18  22
15 rok życia 16 - 18
5. Nieprawidłowe tory oddychania
Oddech Kussmaula ( kwasiczy, gonionego psa )  np. w śpiączce cukrzycowej
i w mocznicy
Oddech Cheyne a- Stokesa ( naprzemienny )  np. w uszkodzeniu ośrodka
oddechowego ( guzy mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), w
krańcowej niewydolności krążenia
Oddech Biota ( nieregularny )  np. w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
Obmacywanie
1. Bolesność uciskowa ścian klatki piersiowej
2. Symetria ruchomości oddechowej
3. Drżenie piersiowe
4. Ocena obecności odmy podskórnej
Opukiwanie
1. Opukiwanie porównawcze
Ma na celu porównanie symetrycznie miejsc na ścianie klatki piersiowej lub
leżących obok siebie.
okolice nad- i
podobojczykowe
II międzyżebrze w linii
środkowo- obojczykowej
IV międzyżebrze na
zewnątrz od linii
środkowo- obojczykowej
VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej
Nad grzebieniami łopatek
Okolica
międzyłopatkowa
Okolic poniżej kątów łopatek
STA
UMIONY  nad narządami litymi np. wątrobą; także w przypadku płynu
w jamie opłucnej lub nacieku w płucu
PRZYTA
UMIONY  przy zmniejszeniu upowietrzenia
płuca
Odgłos
JAWNY  nad płucem prawidłowo upowietrznionym
opukowy
NADMIERNIE JAWNY  nad płucem nadmiernie
upowietrznionym
B
BENKOWY  nad dużymi przestrzeniami powietrznymi
2. Opukiwanie topograficzne
(określenie dolnych granic płuc)
Ma na celu ustalenie granic płuc i ich ruchomości podczas najgłębszego
wdechu i wydechu.
Dolne granice płuc u dzieci starszych w pozycji stojącej
Płuco prawe Płuco lewe
V  VI żebro IV żebro
L. przymostkowa
VI żebro VI żebro
L. środkowo-obojczykowa
VII  VIII żebro VIII żebro
L. pachowa środkowa
X żebro X żebro
L. łopatkowa
XI żebro XI żebro
L. przykręgosłupowa
3. Określenie ruchomości dolnych granic płuc
Ruchomość dolnych granic płuc ( od maksymalnego wdechu i wydechu ) w
zależności od wieku dziecka  od 5 do 8 cm
Osłuchiwanie
1. Osłuchiwanie porównawcze
Słuchawkę przykłada się w tych samych miejscach, w których płuca były
opukiwane
2. Osłuchiwanie szczegółowe
Dotyczy tych miejsc, w których zostały stwierdzone odchylenia od normy.
Szmery oddechowe podstawowe
Szmer oddechowy
( prawidłowy, zaostrzony, osłabiony,
pęcherzykowy
zniesiony, z wydłużonym wydechem )
Szmer oddechowy
(fizjologiczny, patologiczny)
oskrzelowy
Szmery oddechowe dodatkowe
Grubobańkowe (w zapaleniu
Średniobańkowe oskrzeli )
RZ
ŻENIA WILGOTNE
Drobnobańkowe (w zapaleniu oskrzelików i płuc)
( rhonchi humidi )
Świsty (w obturacji oskrzeli)
Furczenia (w zapaleniu oskrzeli)
RZ
ŻENIA SUCHE
Trzeszczenia (zapalenie płuc i obrzęk płuc)
( rhonchi sicci)
Tarcie opłucnej (suche zapalenie opłucnej)