Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

99

Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń

psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

The diagnostic algorithm in incapacity benefit prevention for

psychosomatic disorders

W

ojciech

G

ruszczyński

Klinika Zaburzeń Nerwicowych Związanych ze Stresem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Summary
The rules regarding patient’s relegation to medical rehabilitation by
social insurance company /ZUS/ are defined by the Parliament Act
of 13 October 1998 and by the ordinance of the Council of Ministers
of 12 October 2001.
Presented work, addressed mainly to family doctors, shows the
diagnostic criteria and the algorithm of procedures for patients with
psychosomatic disorders directed to psychosomatic rehabilitation wards
as part of incapacity benefit prevention.
It consists of 4 parts and a summary. The aims and reasons are
presented in the ‘Introduction’. The fact that almost every fourth
patient has the admission order to the Psychosomatic Rehabilitation
Ward with a diagnosis inconsistent with the profile and range of the
therapeutic activity is brought into focus. This conclusion is based on
the research conducted by Instytut Zdrowia Człowieka (the Institute
For Human Health) in ‘Wysowa’ sanatorium on a population of over
800 patients.
In the second chapter current views on psychosomatic disorders and
illnesses are discussed – with special attention paid to the destructive
(organic) influence that chronic stress has on the brain.
The third part is dedicated to the diagnostic criteria of the four basic
groups of ‘disorders appearing in the somatic form’ and the most
commonly coexisting with them anxiety and depression disorders.
In the next, fourth part, attention is paid to the importance of the EEG
test in the differential diagnostics of psychosomatic disorders and the
disorders caused by organic damage of the brain. EEG should be routine
test carried out in psychosomatic disorders differentially diagnosing.
The ‘Summary’ presents the opinion that the improvement of both the
diagnostic and the profiled relegation to psychosomatic rehabilitation
wards will in the future, allow to decrease the high rates of incapacity
benefit to the level the same as in other countries.

Key words: psychosomatic disorders, diagnostics, the algorithm of
procedures, incapacity benefit prevention, ZUS, social insurance

Streszczenie
Zasady organizacyjne kierowania przez ZUS chorych na rehabilitację
leczniczą reguluje Ustawa z dn. 13 października 1998 roku oraz roz-
porządzenie Rady Ministrów z dn. 12 października 2001 roku.
Prezentowana praca adresowana głównie do lekarzy rodzinnych
przedstawia kryteria diagnostyczne i algorytm postępowania w zabu-
rzeniach psychosomatycznych u chorych kierowanych do oddziałów
rehabilitacji psychosomatycznej w ramach prewencji rentowej. Składa
się z czterech części oraz podsumowania. We „Wstępie” przedstawio-
no cele i uzasadnienie. Zwrócono uwagę, ze prawie co 4 (czwarty)
pacjent jest kierowany do Oddziału Rehabilitacji Psychosomatycznej
z rozpoznaniem niezgodnym z profilem i zakresem jego działalności
terapeutycznej. Wynika to z badań przeprowadzonych przez Instytut
Zdrowia Człowieka w ośrodku sanatoryjnym „Wysowa” na populacji
liczącej ponad 800 kuracjuszy. W drugim rozdziale omówiono aktualne
poglądy na zaburzenia i choroby psychosomatyczne ze szczególnym
zwróceniem uwagi na destruktywne (organiczne) oddziaływanie prze-
wlekłego stresu na mózgowie.
Część trzecią poświęcono kryterium diagnostycznym czterech pod-
stawowych grup „zaburzeń występujących pod postacią somatyczną”
(F. 45 w ICD-10) oraz najczęściej współistniejących z nimi zaburzeń
lękowych i depresyjnych.
W kolejnej (4) części zwrócono uwagę na znaczenie badania EEG
w diagnostyce różnicowej zaburzeń psychosomatycznych i zaburzeń
uwarunkowanych trwałym organicznym uszkodzeniem mózgu. EEG
powinno być rutynowym badaniem w rozpoznaniu zaburzenia psy-
chosomatycznego.
W ”Podsumowaniu” wyrażono opinię, że doskonalenie systemu
diagnozowania i profilowanego kierowania do oddziałów rehabilitacji
psychosomatycznej pozwoli w przyszłości obniżyć wysokie wskaźniki
rentowania w Polsce do poziomu krajów europejskich.

Słowa kluczowe: zaburzenia psychosomatyczne, diagnostyka, algorytm
postępowania, prewencja rentowa, ZUS

Adres do korespondencji / Address for correspondence
Wojciech Gruszczyński
Instytut Zdrowia Człowieka „Ośrodek Wysowa”
38-316 Wysowa Zdrój 95
tel. [phone] do 38, fax. [phone]
www.izc.pl e-mail: [e-mail]

© Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

www.ol.21net.pl

Nadesłano: 14.05.2010
Zakwalifikowano do druku: 26.05.2010

Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

100

Wstęp

Prekursoremleczeniairehabilitacjistacjonarnej

(sanatoryjnej)nadużąskalępacjentówzzaburze-

niamiichorobamipsychosomatycznymiwramach

prewencjirentowejbył(ijestnadal)ZakładUbez-

pieczeńSpołecznych(ZUS).

Funkcjonujący obecnie program rehabilitacji

wramachprewencjirentowejprowadzonyjestna

podstawieArt.69ust.1pkt.1„Ustawyosystemie

ubezpieczeńspołecznychzdn.13października1998

roku(Dz.UNr137poz.887zpóźn.zm.)orazroz-

porządzeniaRadyMinistrówzdn.12października

2001rokuwsprawieszczegółowychzasaditrybu

kierowaniaprzezZakładUbezpieczeńSpołecznych

na rehabilitację leczniczą oraz udzielanie zamó-

wieńnausługirehabilitacyjne(Dz.UNr131poz.

1457).

Obserwowanypo1989roku(przemianyustro-

jowo-ekonomiczne)gwałtownywzrostzachorowal-

nościnazaburzeniaichorobypsychosomatyczne

(np.nadciśnieniatętniczegou9milionówPolaków)

spowodował,żeichleczenieirehabilitacjępowinny

podjąćwskalimasowejinnepodmiotyiinstytucje

jaknp.:NarodowyFunduszZdrowia(NFZ),ubez-

pieczycieleprywatni,fundacje,stowarzyszeniaitp.

Należy również liczyć na wzrost zainteresowania

samych coraz bardziej świadomych chorych tzw.

pobytamikomercyjnymioczympisaliśmyomawia-

jącwspółodpowiedzialnośćpacjentazaswójstan

zdrowia[2].

Przedstawionepowyżejaktyprawnespowodo-

wały, że powstały w 1999 roku Instytut Zdrowia

CzłowiekapodjąłjakojedenzpierwszychwPolsce

szerokozakrojonądziałalnośćnaukowo-organiza-

cyjnązmierzającądoutworzenianabazieNiepub-

licznegoZespołuOpiekiZdrowotnejwSanatorium

UzdrowiskowymwMuszyniek/Krynicypierwszego

Oddziału Rehabilitacji Schorzeń Psychosomatycz-

nych.

Nawiązano bezpośredni kontakt z dużym

ośrodkiem leczenia chorób psychosomatycznych

w Niemczech. W trakcie osobistych kontaktów

ispotkańnaukowychlekarzeniemieccypotwierdza-

lijednoznaczniewagęiznaczenie„psychosomatyki”

dla medycyny i polityki społecznej, a zwłaszcza

waspekcieorzekaniawczesnejrenty.

Zorganizowano kilka konferencji naukowo

–szkoleniowychocharakterzeinterdyscyplinarym

poświęconymzagadnieniommedycynypsychoso-

matycznej.W2002rokuzostałopracowanyiwy-

danyprzezInstytutZdrowiaCzłowiekapodręcznik

pt.:Programprofilaktykiantystresowej.Jakradzić

sobiezestresem.Praktycznyprzewodnik[1].Został

równieżprzygotowanyprojektProgramuTerapeu-

tyczno-RehabilitacyjnegodlaOddziałuRehabilita-

cji Chorób Psychosomatycznych dostosowany do

koncepcjireprezentowanychprzezubezpieczyciela.

StrategicznezałożeniaProgramuInstytutuZdrowia

Człowiekaopartona5zasadach,amianowicie:[2,3]

1.Powszechność2.Dostępność3.Kompleksowość

4. Ciągłość (kontynuacja) 5.Współodpowiedzial-

nośćpacjenta.

OdkilkulatInstytutZdrowiaCzłowiekawswo-

ich dwóch ośrodkach sanatoryjnych wMuszynie

iWysowejrealizujeprogramusługowo-terapeutycz-

nyprewencjirentowejwzakresiezaburzeń(chorób)

psychosomatycznych.Oboktejdziałalnościprowa-

dzone są również badania naukowe poświęcone

skuteczności(efektywności)stosowanejterapii/re-

habilitacji.Wynikitychbadań,gdzieocenąskutecz-

nościbyłaliczbarehabilitowanychpowracających

dopracypokazują,żedużeznaczeniemajączynniki

związanezprawidłowymokreśleniem(orzeczeniem)

wskazańlekarskichdoleczeniairehabilitacji.Brak

rzetelnejinformacjiocelowościiformachleczenia,

kierowaniaosóbniekwalifikującychsiędorehabi-

litacjipsychosomatycznejtoczynnikiwwysokim

stopniuwpływającenarodzajoczekiwańinasta-

wienie pacjentów przyjeżdżających do ośrodków.

Należy zwrócić uwagę, że ponad u co 5 pacjenta

skierowanego do Oddziału Rehabilitacji Psycho-

somatycznej stwierdzono wtrakcie jego pobytu

najczęściej: zaburzenia psychiczne spowodowane

organicznym uszkodzeniem lub dysfunkcją móz-

gu,chorobęsomatyczną,psychozygłówniezkręgu

schizofrenicznego,uzależnieniaodsubstancjipsy-

choaktywnychwtymgłówniealkoholuiinne.

Zupełny brak informacji przed skierowaniem

narehabilitacjęwyzwalałupacjentareakcjelękowe

prowadząceczęstodozaostrzeniaobjawówchoro-

bowych lub potęgował ukryte reakcje agresywne

wyzwalającetymsamymblokadęemocjonalnąna

wszelkieoddziaływaniaterapeutyczne[4].

Nasze wieloletnie doświadczenia oraz wyniki

przedstawionych badań na dużych populacjach

leczonych(850pacjentów),atakżeichkontynua-

cjaobejmującadalszych2500kuracjuszy,stałysię

inspiracjądoopracowaniajednolitychstandardów

diagnostycznych dla lekarzy rodzinnych, lekarzy

orzecznikówiinnychspecjalistówniepsychiatrów

kierującychpacjentówdoOddziałówRehabilitacji

Psychosomatycznejwramachtzw.prewencjirento-

wej.

Takwięczasadniczymcelem niniejszej publi-

kacjijestprezentacjaalgorytmupostępowaniadiag-

nostycznegozaburzeń(chorób)psychosomatycznych

przed rozpoczęciem rehabilitacji w warunkach

sanatoryjnych.

Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

101

Przedstawionypowyżejcelpracyjestważnym

elementemterapii,jednakszczególniewzaburze-

niachichorobachpsychosomatycznychnależyza-

wszepamiętaćopowiedzeniuSirWilliamaOslera

(1891):„Wiedzaotymkimjestpacjentcierpiącyna

danąchorobęjestcenniejszaniżwiedzaotymjaka

tochoroba”.

Wdrożenie i realizacja proponowanego algo-

rytmu ma również znaczący aspekt ekonomiczny

wskaligospodarkikrajowej.Napoczątkutrzeciego

tysiąclecia według danych Banku Światowego cy-

towanychprzezNaczelnegoLekarzaZUSna1000

osóbpracującychwPolsce153osobysąniezdolnedo

pracyiniemogąutrzymaćsięzwłasnychzarobków

zewzględunaupośledzeniestanuzdrowiaifunkcji

organizmu.NaŁotwieiWęgrzechliczbatawynosiła

100,wNiemczech66,awSzwajcarii44.Badanie

skutkówekonomicznychispołecznychzaburzeńpsy-

chicznychipsychosomatycznychprowadzonewUSA

iEuropieZachodniejwskazują,żetzw.kosztypo-

średnie(zwolnienielekarskie,renty)stanowią70%

kosztówleczeniaisięgająsetekmiliardówdolarów.

Dlategowczesnerozpoznanieiwdrożenieprogramu

rehabilitacjizaburzeńpsychosomatycznychprzynosi

takżewymiernekorzyściekonomiczne.

Zaburzenia i choroby psychosomatyczne – aktu-

alne poglądy

Medycynapsychosomatycznajestpróbąfilozo-

ficznego(interdyscyplinarnego)zrozumieniapojęcia

zdrowiaichoroby.

Whistoriimedycynynajwybitniejszymiuczonymi

wszechczasów reprezentującymi ten kierunek myśle-

niabyli:wokresiestarożytnościArystoteles(384-322

p.n.e.),awczasachnowożytnychAwicenna(980-1037).

DlaArystotelesaduszaiciałobyłydwomaaspektami

rzeczy ożywionych. Awicenna wswoim dziele „Ka-

nonmedycyny”wyłożyłówczesnąwiedzęwzakresie

medycynykładącdużynacisknarolęczynnikówze-

wnętrznychwpowstawaniuchorób.Jegodziełostało

się podstawą nauczania i praktykowania medycyny

przezcałenastępnewiekinacałymświecie.

Zaburzeniaichorobypsychosomatycznestano-

wiąjedenzpierwszoplanowychproblemówwspół-

czesnejmedycyny.Wichpowstawaniu,anastępnie

utrwalaniu decydującą rolę odgrywają czynniki

psychicznewystępującepodpostaciątzw.bodźców

psychospołecznych.Przezbodźcepsychospołeczne

rozumiesiętakie,które:

1. rodząsięzespołecznychstosunkówiukładów

tzn.powstająwśrodowiskuspołecznym;

2. przenosząsięnaorganizmzapośrednictwem

wyższychczynnościnerwowych;

3. wpewnychokolicznościachuniektórychludzi

przyczyniająsiędopowstaniachoroby.

Według definicji Światowej Organizacji Zdro-

wia (WHO) bodźce psychospołeczne określa się

jakoczynnikimającewpływnastandardzdrowia

i dobre samopoczucie, zarówno poszczególnych

jednostekjakigrupspołecznych.Ichdziałaniena

organizmczłowiekawywołujestres,przejawiający

się niespecyficznymi zaburzeniami psychicznymi

isomatycznymi(cielesnymi).Bodźcepsychospołecz-

nenajakienarażonyjestkażdyczłowiek,wywołują

istotnezmianywfunkcjachfizjologicznych.

Opsychobiologicznejreakcjinastresdecydują

wspólnietrzyukłady,amianowicie[5]:

1. neuroendokrynologiczny(uwalnianiekortyzo-

lu,ACTH,katecholamin,beta-endorfin,testo-

steronu,insuliny);

2. autonomiczno-metaboliczny(wpływnafunkcję

układukrążenia,oddychania,funkcjęnerek,pe-

rystaltykężołądkaijelit,metabolizmtłuszczu,

utrzymywaniehomeostazy);

3. immunologiczny(stężenieimmunoglobin,licz-

baleukocytów,limfocytów,stężeniecytokin).

Podłożem anatomicznym powyższych zmian

jesttzw.ośstresowa,naktórąskładasię:przysadka

–podwzgórze–nadnercza(PPN).Początkowostres

wzmacniamechanizmyodpornościoweorganizmu,

mechanizmyimmunoprotekcji,mobilizujezasoby

energetyczne oraz wzmacnia sprawność funkcji

poznawczych. Jednak kiedy nasilenie stresu lub

jego przewlekły charakter przekracza możliwości

człowieka,dochodzidorozwinięciachoroby.

Badaniapotwierdzają,żewwynikuneurotok-

sycznego oddziaływania biochemicznych parame-

trów stresu dochodzi do uszkodzenia i zaburzeń

zarównoneuronówjakiichpołączeńgłówniekory

czołowej i układu limbicznego [6]. Można zatem

obrazowopowiedzieć,zestreswywołanyczynnika-

mipsychologicznymi(główniespołecznymi)może

powodowaćorganiczneuszkodzeniestrukturmózgu

częstonieodwracalneporównywalnedodziałania

czynnikafizycznego.Tozkoleipowodujeokreślone

zaburzeniasomatyczneróżnychnarządówiukładów

człowieka. Niektóre choroby zdołano wywołać

eksperymentalnieprzypomocybodźcówpsycho-

społecznych u zwierząt w tym człekokształtnych.

Dalszychargumentówwskazującychnaznaczenie

bodźcówpsychospołecznychwpatogenezieszeregu

chorób dostarczały badania wskazujące na nagły

wzrostzachorowańnatypowechorobypsychoso-

matycznewokresiewojny,azwłaszczawregionach

narażonych na blokadę, ostrzał artylerii i naloty

(stresprzewlekły).

Liczne publikacje podają wyniki badań nad

stanem zdrowia byłych więźniów obozów koncen-

tracyjnych,kombatantówIIwojnyświatowej,wojny

wWietnamie,IrakuiAfganistaniewskazująnaprzed-

Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

102

wczesneiszybkopostępującestarzeniesiętychludzi

idużerozpowszechnieniewśródnichchoróbpsycho-

somatycznych,atakżenowotworowych[7,8].

Znaczeniebodźców(czynników)psychospołecz-

nychwpowstawaniuzaburzeń(chorób)psychoso-

matycznychstałosiępowodemdowyodrębnienia

najważniejszych stresorów związanych ze zmianą

sytuacjiżyciowej.Rankingtenprzedstawiasięna-

stępująco[9]:

1. Śmierćwspółmałżonka;

2. Rozwód;

3. Śmierćbliskiegoczłonkarodziny;

4. Separacjamałżeńska;

5. Poważnyuraz(wypadek)lubchoroba;

6. Zwolnieniezpracy(bezrobocie);

7. Pobytwwięzieniu;

8. Śmierćbliskiegoprzyjaciela;

9. Ciąża;

10. Nowadziałalnośćgospodarcza.

Powyższezestawienienieobejmujeoczywiście

innychważnychstresorówzwiązanychzsytuacjami

nadzwyczajnymijakimisą:konfliktywojenne,ter-

roryzm,masowekatastrofyiinne.Jakwspomniano

medycynapsychosomatycznatoholistyczna(cało-

ściowa)teoriazdrowiaichoroby.Jednakdynamiczny

rozwójnaukispecjalnościmedycznych,psychologii,

względypraktyczneiklasyfikacyjnespowodowały,

żezaburzeniaichorobypsychosomatycznezostały

podzielonewMiędzynarodowejKlasyfikacjiProb-

lemówZdrowotnychRewizjaXnadwieumowne

częściamianowicie[10]:

1. tzw.częśćpsychiatryczno-psychologiczną;

2. tzw.częśćsomatyczną.

Zdaniem autora część psychiatryczna medycyny

psychosomatycznejzawierazaburzeniapsychosoma-

tycznenatomiasttzw.umownie„częśćsomatyczna”

opisujechorobypsychosomatyczne.Przedstawionypo-

wyżejdychotomicznypodziałnazaburzeniaichoroby

psychosomatyczneniejestpowszechnieakceptowany,

częśćautorówobapojęciauznajezasynonimowe.

Jednakpowszechnapraktykalekarska,copraw-

dasztuczniewymuszatenpodziałgdyżleczeniem

(rehabilitacją) zaburzeń psychosomatycznych zaj-

mująsięgłówniepsychiatrzyipsychologowieprzy

konsultacjilekarzyinnychspecjalności,natomiast

terapiachoróbpsychosomatycznychspoczywagłów-

nienalekarzach„somatykach”różnychspecjalności

przywsparciukonsultacyjnympsychiatrówipsy-

chologów.StądrównieżorganizacjaOddziałówRe-

habilitacjiPsychosomatycznejwramachprewencji

rentowejkadrowoopierasięgłównienalekarzach

psychiatrachipsychologach.

WMiędzynarodowejKlasyfikacjiICDzaburze-

niapsychosomatycznesąopisaneizakwalifikowane

podnumerami[11]:

F40–F48tj.„Zaburzenianerwicowezwiązane

zestresemipodpostaciąsomatyczną(somatofor-

miczne)”.
F50–F59jako„Zespołybehawioralnezwiązane

zzaburzeniamifizjologicznymiiczynnikamifizycz-

nymi”.

Pierwsza grupa (F 40 – F 48) to zaburzenia

osymptomatologiipsychicznejisomatycznejwstę-

pujące bez uchwytnych, dostępnymi badaniami

dodatkowymi, zmian organicznych. Zaburzenia

tewiążąsięzprzyczynamipsychologicznymi(psy-

chospołecznymi)istanowiąodzwierciedlenieprze-

żywanychemocji–głównielęku.Wzaburzeniach

tejgrupymogądominowaćzespołypsychopatolo-

gicznegłównie:lękowe,obsesyjno-kompulsywne,

konwersyjne, reakcji na ciężki stres i zaburzenia

adaptacyjnealboprzeważaćdolegliwościsomatycz-

ne(somatoformiczne)zposzczególnychnarządów

bądźukładów(krążenia,przewodupokarmowego,

oddechowego,moczowo-płciowegoitp.).

Podobnemechanizmymożnastwierdzićwetio-

patogeneziezespołówbehawioralnychzwiązanych

zzaburzeniamifizjologicznymiiczynnikamifizycz-

nymi(F50–F59).Dotejgrupyzaliczasięmiędzy

innymi:zaburzeniamiodżywianiazjadłowstrętem

psychicznym (anorexia nervosa) i żarłocznością

psychiczną (bulimia), nieorganiczne zaburzenia

snu,dysfunkcjeseksualne.Przedmiotemniniejszej

publikacjibędązaburzeniapsychosomatycznezwią-

zanezpierwszązomawianychgrup(F40–F48)

zwłaszcza tzw. „zaburzenia występujące pod po-

staciąsomatyczną”(F45).Występująonedośćpo-

wszechniezwłaszczawpraktycelekarzarodzinnego

istanowiątrudnyproblemdiagnostyczny.Wykryte

izdiagnozowanewewczesnejfazie,poddaneterapii

i rehabilitacji w oddziałach sanatoryjnych rokują

długotrwałe remisje lub wyleczenie i zapobiegają

tzw.wczesnemuwnioskowaniuorenty.Zaburzenia

psychosomatycznedrugiejgrupy(F50–F59)są

mniejpowszechne,początkowowymagająspecja-

listycznegoleczeniapsychiatryczno–somatycznego

niekiedy w warunkach szpitalnych. Zostaną one

przedstawionewkolejnejpublikacji(czII).

Algorytm postępowania diagnostycznego zabu-

rzeń występujących pod postacią somatyczną

(somatoform disorders)

Przedstawionokryteriadiagnostycznenastępu-

jącychgrupzaburzeńpsychosomatycznych:

–zaburzeniasomatyzacyjne(zsomatyzacją),

–zaburzeniahipochondryczne,

–zaburzenia(dysfunkcje)autonomicznewystępu-

jącepodpostaciąsomatyczną,

–uporczywebólepsychogenne.

Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

103

Kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyj-

nych
Zasadnicze(podstawowe)

I. Wywiadwskazującynaconajmniej2(dwu)

letni okres utrzymywania się wielorakich

izmiennychdolegliwościsomatycznychprzy

brakuadekwatnychprzyczynsomatycznych.

II. Skoncentrowaniesięnaobjawachsomatycz-

nych powoduje utrwalające się cierpienie

iprowadzidoponawianiakolejnych(trzech

lub więcej) konsultacji lub badań zarówno

ulekarzyPOZjakispecjalistów.

III. Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy

obrakuadekwatnejfizycznejprzyczynytych

somatycznych objawów prowadzi do samo-

dzielnego przyjmowania leków i licznych

konsultacjitzw.„medycynyalternatywnej”.

IV. Upośledzenie(wróżnymstopniu)funkcjono-

waniaspołecznego,zawodowego,rodzinnego

wynikającezdolegliwościsomatycznychiza-

burzeńzachowania(obniżeniejakościżycia).

V. Występowanieconajmniej6objawówzpo-

niższejlisty,należącychdoconajmniejdwóch

oddzielnychgrup:

A.Objawyżołądkowo-jelitowe:

1. bólbrzucha,

2. nudności,

3. uczuciewzdęcialubwypełnieniagaza-

mi,

4. niesmakwustachlubobłożonyjęzyk,

5. skargi na wymioty lub odbijanie się

pokarmów,

6. skarginaczęstelubluźnestolcealbo

napłynnąwydzielinęzodbytu,

B. Objawysercowo-naczyniowe:

7. krótkioddechmimobrakuwysiłku,

8. bólewklatcepiersiowej,

C. Objawymoczowo-płciowe:

9. dyzurialubskarginaczęsteoddawanie

moczu,

10.nieprzyjemnewrażeniewobrębiena-

rządówpłciowychlubwokółnich,

11.skarginaniezwykłąlubobfitąwydzie-

linęzpochwy,

D.Objawyskórnelubbólowe:

12.plamistość lub zmiana zabarwienia

skóry,

13.pobolewanie kończyn, rąk lub stóp,

stawów,

14.nieprzyjemnewrażeniedrętwienialub

swędzenia.

VI. Częstewystępowanieróżnegorodzajuzabu-

rzeńlękowychidepresyjnychwymagających

leczenia.

Kryteriadodatkowe(uzupełniające)

VII. Predyspozycjarodzinnadozachorowaniana

chorobypsychosomatyczne.

VIII.Przewaga w populacji kobiet zwłaszcza we

wczesnymokresieżyciadorosłego.

IX. Przebycie(wwywiadzie)tzw.zaburzeńner-

wicowychzwłaszczawokresiedziecięco-mło-

dzieżowymjakokonsekwencjadeficytówoso-

bowości uniemożliwiających radzenie sobie

zsytuacjamitrudnymi(traumatycznymi).

X. Uzależnienielubnadużywanielekówzazwy-

czajuspokajającychiprzeciwbólowych.

Z piśmiennictwa oraz prowadzonych przez

Instytut Zdrowia Człowieka badań wynika, że

zaburzeniom psychosomatycznym najczęściej

towarzyszą objawy lęku lub depresji [4]. Lekarz

rodzinnywswojejdiagnoziepowinienuwzględnić

ichnasilenieirodzajnapodstawieprzedstawionych

poniżejkryteriów.
Kryteria diagnostyczne depresji

Biorąc pod uwagę deficyt czasowy, w pracy

lekarza rodzinnego, może on wykorzystać skalę

samoocenydepresjiprzezpacjentazaproponowaną

przezWHO.Jeżelichoryodpowietwierdzącona5

lubwięcejobjawówtrwającychprzynamniej14dni

można rozpoznać depresję w przebiegu zaburzeń

psychosomatycznych.

Skala Samooceny Depresji

1. Jesteśsmutnyprzezwiększączęśćdnia,niemal

codziennie.Częstopłaczesz.

2. Nie jesteś zainteresowany wykonywaniem

codziennych czynności przez większą część

dnia,prawiekażdegodnia.

3. Czujeszsięzmęczonyprawiekażdegodnia.

4. Twójapetytsięzmienił,straciłeślubprzybrałeś

nawadze.

5. Źlesypiasz,cierpisznabezsennośćlubnad-

miernąsenność.

6. Czujeszsiępodnieconylubniespokojny,inni

teżtozauważają.

7. Masztrudnościwskupieniuuwagiimyśleniu

niemal każdego dnia. Nawet proste zadania

wydająsiętrudnedorozwiązania,adecyzje

niemożliwedopodjęcia.

8. Czujeszsiębezużytecznyimaszpoczuciewiny

niemalcodziennie.

9. Odczuwasznapięcie.

10. Myśliszośmiercilubsamobójstwie.

W zaburzeniach psychosomatycznych może

występowaćszczególny,nietypowyrodzajdepresji

określanyterminemdepresjamaskowananależąca

dotzw.depresjiporonnych(atypowych).

Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

104

Najczęściej spotykane postaci depresji maskowa-

nej

1. depresja maskowana z zaburzeniami snu

oobraziezbliżonymdostwierdzanegowtypo-

wejdepresjiendogennej.Bezsennośćzwydatnie

skróconym snem nocnym, wczesnym budze-

niemsię.

2. depresja maskowana z wiodącym objawem

przewlekleutrzymującegosięlęku.Gdywobra-

zieklinicznymdominująobawypsychopatolo-

giczneibehawioralnelęku,zwykleofalującym

nasileniu,obrazzespołuprzypominanerwicę

lękową. Gdy dominują przejawy zaburzeń

układu wegetatywnego na pierwszym planie

obrazu klinicznego stwierdza się różnorodne

zaburzeniapsychofizjologiczneipsychosoma-

tycznezestronyukładukrążenialubprzewodu

pokarmowego.

3. depresjamaskowanazdominującymizespoła-

mibólowymi,głowy,karku,kręgosłupa,klatki

piersiowejitp.

Kryteria diagnostyczne lęku

Lękjeststanememocjonalnymfizjologicznym

lubpatologicznymostrzegającymosobowośćprzez

grożącym niebezpieczeństwem. Jest on zespołem

objawówskładającymsięztrzechkomponentów:

psychicznego,motorycznegoiwegetatywnego.Zabu-

rzenialękowemogąprzybieraćróżnorodnepostacie

kliniczne(psychopatologiczne).Zpunktuwidzenia

omawianej problematyki adresowanej do lekarza

rodzinnegozostanąprzedstawionedwanajczęściej

spotykanewpraktycelekarskiej,amianowicie:

–zaburzenialękowewpostacifobii,

–zaburzenialękoweuogólnione.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń fobicznych

1. charakteryzują się natrętnym, uporczywym

lękiem tylko przed określonymi sytuacjami,

zjawiskami lub przedmiotami, które nie są

obiektywnieniebezpieczne.

2. wwynikutakiegolękuosobawcharakterystycz-

nysposóbunikatychsytuacjilubzprzeraże-

niemprzeżywaichpojawianiesię.

3. najczęstszymrodzajemfobiijestagorafobiaczyli

lękprzedotwartąprzestrzeniąorazprzedinny-

misytuacjami,któreuniemożliwiająnatychmia-

stowąucieczkędobezpiecznegomiejsca.Termin

agorafobia odnosi się do grupy powiązanych

zesobąinakładającychsięfobiiobejmujących

strach przed wyjściem z domu, wejściem do

sklepu,wtłum,wmiejscepubliczneczyprzed

podróżowaniemsamotniepociągiem,autobu-

semlubsamolotem.

Kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych uogól-

nionych zwanych potocznie „nerwicą lękową”

1. obawy, martwienie się (zamartwianie) przy-

szłymi niepowodzeniami, uczucie napięcia,

trudnościwkoncentracjiitp.;

2. napięcie ruchowe (niemożność spokojnego

siedzenia,bólenapięciowegłowy,drżenie,nie-

możnośćodprężeniasię);

3. wzmożonaaktywnośćukładuautonomicznego

(zawrotygłowy,poceniesię,tachykardiaprzy-

spieszenieoddechu,„niepokój”wnadbrzuszu,

suchośćwjamieustnejitp.).

4. okrestrwaniaww.objawówconajmniej6mie-

sięcy.

Przyomawianiuzaburzeńpsychosomatycznych

należyszczególnąuwagęzwrócićnatzw.fobiespo-

łecznenazywanedawniejnerwicamispołecznymi.

Jesttorodzajlękuzobjawamipsychologicznymi,

behawioralnymiiautonomicznymiograniczonydo

sytuacjispołecznych(przemawianie,przebywanie

wmiejscu publicznym, jedzenie, przyjęcie itp.).

Unikanieww.sytuacjilękowychpowodujeuchorego

izolacjęspołecznąwtymzawodową.

Drugągrupązaburzeńwystępującychpodposta-

ciąsomatycznąsązaburzeniahipochondryczne.
Kryteria diagnostyczne zaburzeń hipochondrycz-

nych

1. trwałe przekonanie o obecności co najmniej

jednejpoważnejchorobysomatycznejwarun-

kującej zgłaszany objaw lub objawy, chociaż

w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie

stwierdza się odpowiednich przyczyn, albo

uporczywe skupianie się na domniemanym

zniekształceniuczyzmianiebudowyciała;

2. uporczywy brak akceptacji wyników porad

izapewnieńróżnychlekarzy,żeobjawyniesą

zawiązane z żadną chorobą somatyczną czy

odchyleniemodnormy;

3. koncentrowaniesięnatychprzekonaniachiob-

jawachpowodujeutrwalonecierpieniezakłóca

funkcjonowaniewżyciucodziennym,atakże

skłaniapacjentadoposzukiwanialeczenialub

badańczęstopozaplacówkamimedycznymi.

Trzecia grupa zaburzeń występujących pod

postaciąsomatycznąjestokreślanapotoczniejako

tzw.nerwicenarządowe.WKlasyfikacjiMiędzyna-

rodowej została ona zakwalifikowana jako: „Za-

burzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące

podpostaciąsomatyczną”.Objawyzgłaszaneprzez

pacjentaprzypominajązaburzeniafunkcjiukładu

lub narządu, który jest głównie lub wyłącznie

unerwionyikontrolowanyprzezukładnerwowy

autonomiczny.

Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

105

Kryteria diagnostyczne „zaburzeń autonomicz-

nych występujących pod postacią somatyczną”
(stwierdzeniewszystkichobjawów).

1. objawy pobudzenia układu autonomicznego

jak:przyspieszonaakcjaserca,drżenie,zaczer-

wienienie,któresąuporczyweiprzykre;

2. dodatkowe objawy subiektywne związane

zokreślonymnarządemczyukładem;

3. nadmiernakoncentracjanamożliwościpoważ-

negozaburzeniaokreślonegonarząduczyukła-

duiprzykrejejprzeżywanie,któreutrzymujesię

pomimowyjaśnieńizapewnieńlekarzy;

4. brak potwierdzonych, istotnych zaburzeń

struktury lub funkcji określonego układu lub

narządu.

Zaburzeniapowyższesączęstowpraktyceogól-

nolekarskiejokreślanenastępującymirozpoznania-

miwzależnościoddotkniętegoobjawaminarządu

lubukładu.

–Serceiukładkrążenia–nerwicaserca,zespółDa

Costy, astenia neurociculatoria, zespół Rayna-

ud.

–Układ oddechowy – kula histeryczna, psycho-

genny zespół oddechowy (napadowy kaszel,

czkawka,hiperwentylacja).

–Układ pokarmowy – odcinek górny: nerwica

żołądka,aerofagia,czkawka,niestrawność,kurcz

wypustu;

odcinekdolny:psychogennewzdęcia(wiatry),ze-

spółjelitadrażliwego(colonirritable),biegunka

psychogenna.

–Układmoczowo-płciowy–psychogennezwięk-

szenieczęstotliwościoddawaniamoczu,pęcherz

neurogenny,dysuria,bezwiednemoczenienoc-

ne.

Kolejnąiostatniązomawianychgrup„zaburzeń

występującychpodpostaciąsomatyczną”są„upor-

czywebólepsychogenne”.
Kryteria diagnostyczne „Uporczywych bólów psy-

chogennych”

1. uporczywy, ciężki i sprawiający cierpienie

ból (trwający co najmniej 6 miesięcy przez

większośćdniawsposóbciągły)jakiejkolwiek

części ciała, którego przyczyn nie wyjaśniają

adekwatnieprocesyfizjologiczneaniobecność

zaburzeńsomatycznych;

2. ból występuje w związku z konfliktem czy

problemami psychospołecznymi (bodźcami

psychospołecznymi),którychnasileniepozwala

sądzić, że są podstawową przyczyną zabu-

rzeń.

3. występująnastępująceobjawypsychiczne:

a)nadmiernezaabsorbowaniesprawamizdro-

wiaizabiegamiwokółjegoprzywrócenia,

b)czujną obserwację funkcjonowania narzą-

dów własnego ciała i postrzegania go jako

patologicznego,

c)poczuciechorobyfizycznej,potrzebębada-

niasięileczenia,

d)odgrywanierolichoregozeskupieniemna

sobie uwagi środowiska i zapewnienie sobie

jegoopieki.

Znajomość i umiejętność diagnozowania

przedstawionych powyżej czterech zasadniczych

(kluczowych) grup „zaburzeń występujących pod

postacią somatyczną” przez lekarza rodzinnego

stanowi podstawę skuteczności ich rehabilitacji

prowadzonejwsanatoryjnychoddziałachpsycho-

somatycznychwramachprewencjirentowej.Aby

lekarzrodzinnywystawiłskierowaniedooddziału

z prawidłową (adekwatną) diagnozą zaburzenia

psychosomatycznego musi być moim zdaniem

spełniony jeszcze jeden istotny warunek. Chodzi

mianowicieowykluczenietrwałychzmianorganicz-

nychmózgu.Dlategoprzedleczeniemwoddziale

sanatoryjnymchorywinienzostaćskierowanyna

badanieelektroencefalograficzne(EEG)zwłaszcza

gdyzaburzeniapsychosomatycznemającharakter

przewlekły i oporny na leczenie ambulatoryjne.

Znaczeniu tego badania w diagnostyce zaburzeń

psychosomatycznychpoświęconoodrębnypodroz-

działpublikacji.

Badanie elektroencefalograficzne (EEG)

BadanieEEGpoleganarejestracjiczynnościbio-

elektrycznejmózgu,naktórąskładasięsumatysięcy

potencjałówpostsynaptycznychodbieranychzkaż-

dejelektrody(minimum21).Napodstawiemoich

wieloletnichdoświadczeńklinicznychiznajomości

ocenytegobadaniastojęnastanowisku,żeEEGpo-

winnobyćrutynowymwzaburzeniach(chorobach)

psychosomatycznych(podobniejakEKGwchoro-

bachserca).Jestonopomocnewdiagnostycechorób

psychicznychopodłożuorganicznym.ZmianyEEG

są na ogół proporcjonalne do nasilenia chorobo-

wego. Nie ma patognomonicznych zapisów EEG

jednakudałosięwyodrębnićpodstawowerodzaje

nieprawidłowychzapisówiobejmująone[12]:

1. czynnośćnapadową(zlokalizowanąlubuogól-

nioną)orazszczególnerodzajeczynnościperio-

dycznej;

2. fale wolne (zlokalizowane, uogólnione asyn-

chroniczne,obustronnesynchroniczne);

3. nieprawidłowościamplitudy(zlokalizowanetj.

asymetrięlubuogólnione);

4. grafoelementy, prawidłowe ale pod pewnym

względemróżneodnormy.

BadanieEEGmaszczególneznaczeniewzabu-

rzeniachpsychosomatycznychgdyżpozwalanadiag-

Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107

106

nostykęróżnicowązezbliżonymiklinicznieobjawa-

mipsychopatologicznyminapodłożuorganicznym

lubtzw.mikrouszkodzeniumózgu(minimalbrain

damage).Teostatniewystępujączęstouosób,które

przebyłyurazokołoporodowylubwczesnodziecięcy

naconależyszczególniezwracaćuwagęwtrakcie

wywiadu(APGAR).Należypamiętać,żestwierdzenie

zmianorganicznychzwłaszczawskalimikroniewy-

kluczarozpoznaniazaburzeńpsychosomatycznych.

W przypadku zapisu patologicznego EEG należy

przeprowadzićdalszeprocedurydiagnostyczne(CT

głowy,RezonansMagnetyczny,badanieneuropsy-

chologiczne)lubzalecićkonsultacjepsychiatryczną

lubneurologicznąprzedskierowaniemdosanato-

ryjnegooddziałurehabilitacjipsychosomatycznej.

Podsumowanie

Publikacjajestadresowanadolekarzyrodzin-

nych,lekarzyorzekającychdlapotrzebubezpieczeń

i zaopatrzenia społecznego i innych specjalistów

nie będących psychiatrami. Przedstawia algorytm

postępowania diagnostycznego zaburzeń psycho-

somatycznych przed skierowaniem pacjenta do

oddziałurehabilitacjipsychosomatycznejwramach

prewencjiZUS,KRUS,MONiMSWiA.

We „Wstępie” zasygnalizowano cele i uzasad-

nienie przygotowania pracy, wynikające zarówno

zprowadzonychbadańjakrównieżdoświadczenia

w tym względzie Instytutu Zdrowia Człowieka

iautora.Wynikibadańwskazująjednoznaczniena

znaczny(20-25%)odsetekskierowańniezgodnych

z profilem i zakresem działalności terapeutycznej

oddziałówrehabilitacjipsychosomatycznej.

W drugim rozdziale przedstawiono aktualne

poglądy dotyczące zaburzeń (chorób) psychoso-

matycznych, rolę bodźców psychospołecznych

atakżezmianorganicznychzachodzącychwmózgu

wwyniku działania głównie przewlekłego stresu

(psychoneuroimmunologia).

Częśćtrzeciapracypoświęconajestprezentacji

kryteriów diagnostycznych i algorytmu postępo-

wania czterech podstawowych grup „zaburzeń

występującychpodpostaciąsomatyczną”oraznaj-

częściejwspółistniejącychznimizaburzeńlękowych

idepresyjnych.

Przedstawionekryteriadiagnostycznepozwolą

lekarzom nie będącym psychiatrami na ustalenie

właściwego rozpoznania – zaburzenia psychoso-

matycznegoiskierowaniadooddziałurehabilitacji

psychosomatycznej.

Wostatnimpodrozdzialezwróconoszczególną

uwagę na znaczenie badania EEG w diagnostyce

różnicowej z innymi zaburzeniami o zbliżonym

obrazieklinicznymjednakuwarunkowanymtrwa-

łymorganicznymuszkodzeniemmózgu.

IntencjąUstawodawcyw1998rokubyłareha-

bilitacja zaburzeń (chorób psychosomatycznych)

wramach prewencji przedrentowej. Pojęcie pre-

wencja oznacza zapobieganie rozwojowi choroby

dostopniauniemożliwiającegopracęzawodową.

Rehabilitację w zakresie omówionych w pub-

likacjizaburzeńpsychosomatycznychokreślonych

w„częścipsychiatrycznej”KlasyfikacjiICD-10moż-

nauznaćzawczesną,awięcnajbardziejskuteczną

formęprewencjirentowej.

Dlatego w pierwszej kolejności do oddziałów

rehabilitacji psychosomatycznej należy kierować

pacjentówzprzedstawionymiwpracyzaburzeniami

psychosomatycznymi, gdzie nie doszło jeszcze do

utrwalonychzmianorganicznychnarządów,które

stwierdza się w chorobach psychosomatycznych.

Nie wyklucza to kierowania do ww. oddziałów

osób z chorobami psychosomatycznymi zwanych

cywilizacyjnymi,zwłaszczaukładusercaikrążenia,

przewodupokarmowego,oddechowegoitp.Jednak

warunkiem koniecznym powinna być względna

stabilizacja(remisja)objawówchorobypsychoso-

matycznej. Oddziaływania terapeutyczne głównie

psychiatryczno-psychologicznewoddziałachreha-

bilitacjipsychosomatycznejzapobiegająnawrotom

izaostrzeniomistanowiąistotnyelementprewencji

rentowej.Publikowanewmediachdanestatystyczne

dotyczącedynamikirentowaniawostatnichlatach

wskazująnapozytywnetrendyzniżkoweorzeczeń

niezdolności do pracy, wynikające z wdrożenia

programu rehabilitacji w systemie ubezpieczeń

społecznych.Ciągłedoskonaleniesystemudiagno-

zowaniaiprofilowanegokierowaniadowłaściwych

oddziałówsanatoryjnychpozwoliwprzyszłościna

osiągnięciewskaźnikówrentowaniazbliżonychdo

innych krajów europejskich. Doświadczenia bo-

gatych krajów świata wskazują jednoznacznie, że

profilaktyka,wczesnadiagnozaileczeniezaburzeń

psychosomatycznychjestjedynymsposobemogra-

niczeniawzrastającychdynamiczniekosztówtzw.

medycynynaprawczej,którerosnąniezależnieod

wprowadzonychreformwsłużbiezdrowia.

Nabycieumiejętnościwczesnegodiagnozowania

(wykrycia)zaburzeńpsychosomatycznychzgodnie

z przedstawionym algorytmem i skierowanie pa-

cjentanaleczenie–rehabilitacjęprzynosirównież

wymiernekorzyścilekarzowirodzinnemu.

Wdalszejopiecenadpacjentemniebędzieon

zmuszanydokierowaniagonakosztownebadania

dodatkoweiczęstewizytygdyżwcześniejszympo-

stępowaniemzapobiegnierozwojowiprzewlekłych

choróbpsychosomatycznych.

Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej

107

Rada Naukowa Instytutu Zdrowia Człowieka

planujeprzygotowaniekolejnejpublikacji(cz.II)

poświęconejinnymzaburzeniompsychosomatycz-

nym występującym w praktyce ogólnolekarskiej,

któremożnakwalifikowaćdoleczeniawoddziałach

sanatoryjnych.Chodzimianowicieo:„zaburzenia

odżywianiasię(F50)zczęstospotykanym„przeja-

daniemsięzwiązanymzczynnikamipsychologicz-

nymi”,któreprowadzidootyłości,nieorganiczne

zaburzeniasnu”(F51),atakże„dysfunkcjeseksu-

alneniespowodowanezmianamiorganicznymiani

chorobąsomatyczną”(F52).Wydajesię,żeoddziały

rehabilitacjipsychosomatycznejmogąrównież,po

odpowiednim przygotowaniu organizacyjno-ka-

drowym,podjąćsięterapii(psychoterapii)dwóch

„klasycznych” zaburzeń psychosomatycznych ja-

kimisą:jadłowstrętpsychiczny(anorexianervosa)

iżarłocznośćpsychiczna(bulimia).

Czytelników (Lekarzy), którzy zainteresowani

są z racji wykonywanej specjalności omawianą

wpublikacjitematykąInstytutZdrowiaCzłowieka

wWysowejprosiouwagiiwyrażenieswoichpoglą-

dównaponiżejpodanykontakt.Jeżelibędzietakie

zapotrzebowaniezestronyśrodowiskalekarskiego

InstytutZdrowiaCzłowiekazorganizujeogólnopol-

skąkonferencjęnaukowo-szkoleniową,achętnych

lekarzyzaprosidoowocnejwspółpracy.

1. RychlikB.Programprofilaktykiantystresowej.„Jakradzić

sobiezestresem”.Praktycznyprzewodnik.InstytutZdro-

wiaCzłowieka.WojskowaAkademiaMedyczna2002.

2. GruszczyńskiW.Chorobypsychosomatyczne–wskazania

do leczenia sanatoryjnego. Psychiatr Pol Supl 2004, 3,

77-79.

3. FlorkowskiA,GruszczyńskiW.Chorobypsychosomatyczne

iichleczeniewświetleaktualnychpoglądów.naukowe

Sympozjum.Lekiantyhomotoksycznewterapiichorób

psychosomatycznych.Heel,Warszawa2001,1-12.

4. Zięba-Rydzyk E, Karpiel A. Rehabilitacja pacjentów ze

schorzeniamipsychosomatycznymiwramachprewencji

rentowejZUSwInstytucieZdrowiaCzłowiekawWyso-

wej.OrzecznictwoLekarskie2009,6(2),125-130.

5. LandowskiJ.Biologicznemechanizmystresu.(w)Psychia-

triat.1.RybakowskiJ,PużyńskiS,WczorkaJ(red.).Wyd

MedUrban&Partner,Wrocław2010,178-187.

6. Froncati V, Vermetten E, Bremer JD. Functional neuro-

imagig studies in posttraumatic stress disonder: review

ofcurrentmethodsandfindings.DepressAnxiety2007,

202-218.

Piśmiennictwo

7. Fontana A, Rosenberg R. Traumatic war stressors and

psychiatricsymptomsamongWorldWarII,Koreanand

VietnamWarveterans.PsycholAging1994,9,27-33.

8. Chojnacki J., Gruszczyński W. 2000 Zaburzenia wystę-

pujacepodpostaciąsomatycznąużołnierzy.Florkowski

A.,GruszczyńskiW./red./ZdrowiePsychiczneŻołnierzy.

WojskowaAkademiaMedyczna.Łódź,86-102.

9. KaplanHJ,SadockBJ,SadockVA.Medycynapsychoso-

matyczna.(w)Psychiatriakliniczna.SidorowiczSK(red.).

WydMedUrban&Partner.Wrocław2004,269.

10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób

iProblemówZdrowotnych.RewizjaXT.1Kraków,Uni-

wersyteckieWydawnictwoMedyczne„Vesdius”2000.

11. Klasyfikacjazaburzeńpsychicznychizaburzeńzachowania

w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.

Kraków–Warszawa.UniwersyteckieWydawnictwoMe-

dyczne„Vesdius”1997,117-166.

12. Szelenberger W. Diagnostyka psychiatryczna: Badania

neurofizjologiczne. (w) Psychiatria t.1. Rybakowski J,

PużyńskiS,WciorkaJ/red.).WydMedUrban&Partner,

Wrocław2010,519-530.