Leczenie paliatywne
w onkologii
Jacek Jassem
Krystyna Serkies
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
AM w Gdańsku
Cele leczenia w onkologii
uzyskanie trwałego wyleczenia
(leczenie radykalne)
wydłużenie przeżycia, zapobieganie
dolegliwościom (leczenie paliatywne)
zmniejszenie dolegliwości (leczenie objawowe)
Podstawowe założenia leczenia
onkologicznego
leczenie radykalne: uzyskanie wyleczenia
przy możliwie minimalnym okaleczeniu
leczenie paliatywne: objawy niepożądane leczenia
nie mogą przeważać nad spodziewanymi korzyściami
leczenie objawowe: nie powinno powodować objawów
niepożądanych
Czynniki warunkujÄ…ce
agresywność leczenia
cechy biologiczne nowotworu (tempo
wzrostu, typ rozsiewu, rodzaj niepowodzeń
leczenia)
możliwość uzyskania wyleczenia
stan ogólny chorego i wydolność narządowa
rodzaj i nasilenie objawów niepożądanych
leczenia
Współzależność czynników warunkujących
wybór metody leczenia
.
Nowotwór
Leczenie
Chory
Dylematy terapeutyczne
granice możliwości leczenia radykalnego
celowość leczenia paliatywnego
chorych z zaawansowanym
nowotworem ale bez dolegliwości
celowość przedłużania życia za wszelką
cenę u chorych w końcowych stadiach
choroby
Wyleczalność w krajach Unii
Europejskiej przy pomocy
różnych metod
Chirurgia 22%
Radioterapia 18%
Chemioterapia 5%
Przykłady leczenia
radykalnego
" resekcja miąższu płucnego w raku płuca
" doszczętne usunięcie raka piersi
" radioterapia w raku szyjki macicy
" chemioterapia w ziarnicy złośliwej
Przykłady leczenia paliatywnego
radioterapia w nieoperacyjnym raku płuca
chemioterapia lub hormonoterapia
w rozsianym raku piersi
hormonoterapia w rozsianym raku stercza
resekcja przerzutu do OUN, wÄ…troby
brachyterapia w zaawansowanym raku płuca
Przykłady leczenia objawowego
chirurgia
" wyłonienie przetoki (kałowej,
żywieniowej) w zaawansowanych
nowotworach przewodu pokarmowego
" paracenteza, tokarocenteza
" nefrostomia, stenty
" stabilizacja złamań kości
Przykłady objawowego leczenia
systemowego
" chemioterapia
" immunoterapia
" leczenie celowane
" farmakologiczne leczenie przeciwbólowe
" hormony zwiększające anabolizm u chorych
z wyniszczeniem nowotworowym
" leczenie zaburzeń metabolicznych
Przykłady leczenia objawowego
radioterapia
" napromienianie bolesnych przerzutów do
kości
" napromienianie odbarczajÄ…ce
" napromienianie zwalniające postęp guza
Paliatywna radioterapia
Zmniejszenie masy guza
 ustąpienie objawów uciskowych
 ustÄ…pienie krwawienia
 zmniejszenie dolegliwości bólowych
Zniszczenie komórek wytwarzających
mediatory stanu zapalnego
Niektóre wskazania
do paliatywnej radioterapii
Bolesne przerzuty Zaawansowane
do kości nowotwory rejonu
głowy i szyi
Bóle nowotworowe
w różnych lokalizacjach Zaawansowane guzy
skóry i tkanek miękkich
Krwioplucie, duszność
w zaawansowanym Zaawansowane guzy
raku płuca miednicy mniejszej
Przerzuty Dysfagia zwiÄ…zana ze
do ośrodkowego układu zwężeniem lub uciskiem
nerwowego przełyku
Częstość występowania przerzutów do kości
w zależności od lokalizacji pierwotnego guza
ja jn ik
o k r ę ż n ic a
ż o łą d e k
o d b y tn ic a
n e r k a
p Å‚u c o
s te r c z
pierÅ›
0% 20% 40% 60% 80%
Umiejscowienie przerzutów do kości
kręgosłup
69%
miednica 41%
kość udowa 25%
czaszka
14%
kończyny górne 10%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Przerzuty do kości:
wskazania do radioterapii
Dolegliwości bólowe
Zagrażające złamanie patologiczne
Stan po zespoleniu chirurgicznym
z powodu złamania patologicznego
Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Pochodzenie bólu związanego
z przerzutami do kości
BÓL
UCISK LUB NACIEKANIE
OBCI
ŻENIOWY
NERWÓW
WYDZIELANIE CYTOKIN
ZÅ‚amania patologiczne
Występują u ok. 10% chorych z przerzutami do kości
Najczęściej dotyczą kości udowej i ramieniowej
Występują najczęściej w przypadku:
raka piersi - 50%
raka nerki - 10%
raka płuca - 8%
Cele napromieniania
przerzutów do kości
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Powstrzymanie lokalnego wzrostu guza
- uwapnienie ognisk osteolitycznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu złamań
patologicznych
- przeciwdziałanie wystąpieniu objawów
uciskowych
- zapobieganie hyperkalcemii
Efekty napromieniania
przerzutów do kości
Działanie przeciwbólowe Uwapnienie ubytków kostnych
(efekt po kilku tygodniach) (efekt po kilku/kilkunastu miesiacach
- zniszczenie komórek - warunkiem jest zniszczenie
wydzielających cytokiny komórek guza
(niskie dawki są wystarczające) (wymagane wyższe dawki)?
Patofizjologia bólu kostnego
Ból  biochemiczny spowodowany cytokinami
wydzielanymi przez makrofagi
" Prostaglandyny PGE1, PGE2
" Serotoniny
" Bradykininy
Ból  mechaniczny spowodowany mikrozłamaniami
wynikającymi z dużej aktywności osteoklastów
Patomechanizm efektu
przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy napromieniania wynika
ze zniszczenia promieniowrażliwych makrofagów
i osteoklastów
Podwyższona aktywność osteoblastów
zwiÄ…zana z odpowiedziÄ… na napromienianie
Możliwa interakcja z bifosfonianami ze względu
na podobny mechanizm inaktywacji osteoklastów
Napromienianie
Aparat: Najczęściej stosowane
schematy:
" rtg
60
" Co
" 8 Gy/1fr./1 dzień
" przyspieszacz
" 20 Gy/5 fr./5 dni
" 30 Gy/10 fr./12 dni
Technika
" jednopolowa
" dwupolowa
Napromienianie
przerzutów do kości
Brak zależności dawka efekt w odniesieniu
do działania przeciwbólowego
Efekt przeciwbólowy niezależny od typu nowotworu
U chorych z pojedynczym ogniskiem przerzutowym
i względnie dobrym rokowaniem można rozważyć
podanie wyższej dawki
Wyniki napromieniania
przerzutów do kości
Całkowite ustąpienie bólu 50-60%
Częściowe ustąpienie bólu 20-30%
Brak efektu 10-20%
Czas do uzyskania poprawy 2-4 tygodni
Czas trwania poprawy 20-32 tygodni
Powtórne napromienianie
Ponownej radioterapii wymaga 10-20%
chorych
Stosowane jest częściej po napromienianiu
jednÄ… frakcjÄ…
Odsetek uzyskiwanych remisji: ok. 70%
Napromienianie wielkopolowe
Wskazania: mnogie przerzuty do kości
Obejmuje połowę ciała
Dawki: górna połowa: 6 do 8 Gy
dolna połowa ciała: 8 Gy
Efekt przeciwbólowy: 60%
Skuteczność podobna do leczenia 89Sr
Leczenie radioizotopowe
Cel:
" działanie p/bólowe
" uwapnienie kości
T1/2 MeV fotony keV
St 89 50,6 dni 1,46 -
Sm 153 46,3 godz 0,84 103
Rh 186 90,6 godz 1,07 137
Zespół ucisku rdzenia
Występuje u 20% chorych z przerzutami
do kręgosłupa
Bezpośrednie zagrożenie uszkodzenia rdzenia
 stan naglÄ…cy
Leczenie: napromienianie lub chirurgia + wysokie
dawki steroidów
Wskazania do napromieniania
" Brak technicznych możliwości leczenia
chirurgicznego
" Promieniowrażliwe guzy
" Stabilny kręgosłup
Dawki: 30 Gy/ 10 frakcji
Patologiczne złamanie kręgów Th2-3
z uciskiem rdzenia
Chirurgiczna stabilizacja
i dekompresja
Stan po zabiegu
Niedrobnokomórkowy rak płuca:
wyniki leczenia
Kategoria Udział 5-letnie przeżyciel
Operacyjny 20% 35%
Nieoperacyjny 80% 3%
Ogółem: 9,4%
Zaawansowany rak płuca:
najważniejsze dolegliwości
Objaw Częstość
üð kaszel 90%
zmęczenie 80%
üð duszność 60%
brak apetytu 60%
üð ból w kl. piersiowej 55%
üð krwioplucie 40%
üð dysfagia 10%
üð zwiÄ…zane ze wzrostem guza w klatce piersiowej
Leczenie dolegliwości
w zaawansowanym raku płuca
Leczenie pierwotnego guza
chemioterapia
radioterapia
leczenie wewnÄ…trzoskrzelowe
Leczenie zmian przerzutowych
chemioterapia
radioterapia
Leczenie objawowe
walka z bólem
leczenie duszności
leczenie anoreksji i kacheksji
leczenie zmęczenia
Radioterapia w zaawansowanym
niedrobnokomórkowym raku płuca
W momencie rozpoznania >60% chorych ma dolegliwości
zwiÄ…zane z miejscowym wzrostem guza
Napromienianie stanowi najlepszÄ… formÄ™ paliatywnego
leczenia
Wątpliwy wpływ na czas przeżycia
Najlepszy schemat nie jest ustalony
zespół żyły
głównej górnej
przerzuty ucisk
do OUN przełyku
Paliatywna
bolesne krwawienie
radioterapia
przerzuty
duszność duszność
zwiÄ…zana zwiÄ…zana
z obstrukcjÄ… z naciekaniem
Rak płuca: poprawa subiektywna
pod wpływem radioterapii
(n=205)
80
60
1 - krwioplucie
40
2 - ból
3 - duszność
20
4 - kaszel
0
1
2
3
4 S1
Jassem i wsp, 1986
Rak płuca: dawki napromieniania
w paliatywnym leczeniu
8-10 Gy/1 frakcja
16 Gy/2fr w odstępie tygodnia
24 Gy w 3 frakcjach: 1, 8 i 21 dzień
30 Gy /10 frakcji
25 Gy/5 frakcji
Rak przełyku:
paliatywna radioterapia
Miejscowo zaawansowany nowotwór
Zaburzenia połykania
Dawki: 30 Gy/10 frakcji, 20 Gy/5 frakcji
Rak przełyku:
paliatywna brachyterapia
Wskazania: zwężenie przełyku, trudności
w połykaniu
Dawki: 2 x 8-10 Gy 1 x tyg.
Zalety: krótki czas trwania, możliwość
zastosowania po wcześniejszej radioterapii
wiązką zewnętrzną
Przeciwwskazania: przetoka
przełykowo oskrzelowa
Radioterapia przerzutów do OUN
Wskazania
 Wzrost ciśnienia
śródczaszkowego
 Napady padaczkowe
 Objawy ogniskowe  wybrane
przypadki
Dawki: 30 Gy/10 frakcji
20 Gy/4 frakcje
Radioterapia zaawansowanych guzów
miednicy mniejszej
Wskazania
" Krwawienia z dróg rodnych, odbytnicy,
krwiomocz
" Dolegliwości bólowe
" Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
Dawki
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Radioterapia przerzutowych węzłów
chłonnych
Węzłów zaotrzewnowych
Wskazania:
" Dolegliwości bólowe
" Naciekanie dużych naczyń
" Niedrożność dolnego odcinka przewodu
pokarmowego lub dróg moczowych
30 Gy/15 frakcji
40 Gy/20 frakcji
Węzłów obwodowych (lewy kąt nadobojczykowy)
20 Gy/4 frakcjach
8 Gy