1

Egzemplarz dla nadawcy
Exemplar für den Absender
Copy for sender

1

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)

MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR

N

o

Niniejszy przewo´z podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu
drogowego towaro´w (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-
teiligen Abmachung den Bestimmungen des
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

2

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)

16

Przewoz´nik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ :

/

3

Miejsce przeznaczenia (miejscowos´c´, kraj)
Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)

17

Kolejni przewoz´nicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Successive carriers (Name, address, country)

4

Miejsce i data załadowania (miejscowos´c´, kraj, data)
Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)
Place and date taking over the goods (place, country, data)

18

Zastrzez˙enia i uwagi przewoz´nika
Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Carrier’s reservations and observations

5

Zała˛czone dokumenty
Beigefügte Dokumente
Documents attached

6

Cechy i numery
Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos

7

Ilos´c´ sztuk
Anzahl der Packstücke
Number of packages

8

Sposo´b opakowania
Art der Verpackung
Method of packing

9

Rodzaj towaru
Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods

10

Numer statystyczny
Statistiknummer
Statistical number

11

Waga brutto w kg
Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg

12

Obje˛tos´c´ w m3
Umfang m3
Volume in m3

Numur UN
Nummer UN
Number UN

Patrz punkt 9
Bez.s.Nr.9
Look point 9

Klasa
Klasse
Class

Grupa pakowania
Verpackung gruppe
The packing group

(ADR*)

13

Instrukcje nadawcy
Anweisungen des Absenders
Sender’s instructions

19

Postanowienia specjalne
Besondere Vereinbarungen
Special agreements

20

Do zapłacenia
Zu zahlen vom:
To be paid by

Nadawca
Absender
Sender

Waluta / Währung

/ Currency

Odbiorca
Empfänger
Consignee

Przewoz´ne / Fracht
/ Carriage charges

Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions

Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
/ Total to be paid

14

Postanowienia odnos´nie przewoz´nego
Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage

Przewoz´ne zapłacone / frei / Carriage paid
Przewoz´ne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21

Wystawiono w

dnia

Ausgefertigt in

am

Established in

on

15

Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22

23

24

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen
/ Goods recived

Miejscowos´c´

dnia

Ort

am

Place

on

Podpis i stempel nadawcy
Unterschrift und Stempel des Absenders
Signature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoz´nika
Unterschrift und Stempel des Frachtführers
Signature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcy
Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the consignee

Wzo´r CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozo´w drogowych odpowiada ustaleniom, kto´re zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.

D

o

w

y

p

e

łn

ie

n

ia

p

o

d

o

d

p

o

w

ie

d

z

ia

ln

o

s´

c

ia

˛

n

a

d

a

w

c

y

A

u

s

z

u

fü

lle

n

u

n

te

r

d

e

r

V

e

ra

n

tw

o

rt

u

n

g

d

e

s

A

b

s

e

n

d

e

rs

T

o

b

e

c

o

m

p

le

te

d

o

n

th

e

s

e

n

d

e

r’

s

re

s

p

o

n

s

ib

ili

ty

1

–

1

5

w

ła

˛c

z

n

ie

o

ra

z

e

in

s

c

h

lie

s

s

lic

h

in

c

lud

ing

and

1

9

+

2

0

+

2

2

R

u

b

ry

k

i

o

b

w

ie

d

z

io

n

e

tł

u

s

ty

m

i

lin

ia

m

i

w

y

p

e

łn

ia

p

rz

e

w

o

z´

n

ik

D

ie

m

it

fe

tt

g

e

d

ru

c

k

te

n

L

in

ie

n

e

in

g

e

ra

h

m

te

n

R

u

b

ri

k

e

n

m

ü

s

s

e

n

v

o

m

F

ra

c

h

tf

ü

h

re

r

a

u

s

g

e

fü

llt

w

e

rd

e

n

.

T

h

e

s

p

a

c

e

s

fr

a

m

e

d

w

it

h

h

e

a

v

y

lin

e

s

m

u

s

t

fi

lle

d

in

b

y

th

e

c

a

rr

ie

r.

*

W
p

rz

y

p

a

d

k

u

p

rz

e

w

o

z

u

to

w

a

ro´

w
n

ie

b

e

z

p

ie

c

z

n

y

c

h

,

o

p

ro´

c

z

e

w

e

n

tu

a

ln

e

g

o

p

o

s

ia

d

a

n

ia

z

a

s´w

ia

d

c

z

e

n

ia

,

n

a

le

z˙y

p

o

d

a

c´

w
o

s

ta

tn

im
w

ie

rs

z

u

:

k

la

s

e˛,

lic

z

b

e˛

o

ra

z

w
d

a

n

y

m
p

rz

y

p

a

d

k

u

lit

e

re˛

.

*

B

e

i

g

e

fä

h

rli

c

h

e

n

G

ü

tr

n

is

t,

a

u

s

s

e

r

d

e

r

e

v

e

n

tu

e

lle

n

B

e

s

c

h

e

in

ig

u

n

g

,

a

u

f

d

e

r

le

tz

te

n

L

in

ie

d

e

r

R

u

b

rik

a

n

z

u

g

e

b

e

n

:

d

ie

K

la

s

s

e

,

d

ie

Z

iff

e

r,

s

o

w

ie

g

e

g

e

b

e

n

e

n

fa

lls

d

e

r

B

u

c

h

s

ta

b

e

.

*

In

c

a

s

e

o

f

d

a

n

g

e

ro

u

s

g

o

o

d

s

m

e

n

tio

n

,

b

e

s

id

e

s

th

e

p

o

s

s

ib

le

c

e

rt

ifi

c

a

tio

n

,o

n

th

e

la

s

t

lin

e

o

f

th

e

c

o

lu

m

n

th

e

p

a

rti

c

u

la

rs

o

f

th

e

c

la

s

s

,

th

e

n

u

m

b

e

r

a

n

d

th

e

le

tte

r

,

if

a

n

y

.

2

Egzemplarz dla odbiorcy
Exemplar für den Empfänger
Copy for consignee

1

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)

MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR

N

o

Niniejszy przewo´z podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu
drogowego towaro´w (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-
teiligen Abmachung den Bestimmungen des
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

2

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)

16

Przewoz´nik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ :

/

3

Miejsce przeznaczenia (miejscowos´c´, kraj)
Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)

17

Kolejni przewoz´nicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Successive carriers (Name, address, country)

4

Miejsce i data załadowania (miejscowos´c´, kraj, data)
Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)
Place and date taking over the goods (place, country, data)

18

Zastrzez˙enia i uwagi przewoz´nika
Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Carrier’s reservations and observations

5

Zała˛czone dokumenty
Beigefügte Dokumente
Documents attached

6

Cechy i numery
Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos

7

Ilos´c´ sztuk
Anzahl der Packstücke
Number of packages

8

Sposo´b opakowania
Art der Verpackung
Method of packing

9

Rodzaj towaru
Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods

10

Numer statystyczny
Statistiknummer
Statistical number

11

Waga brutto w kg
Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg

12

Obje˛tos´c´ w m3
Umfang m3
Volume in m3

Numur UN
Nummer UN
Number UN

Patrz punkt 9
Bez.s.Nr.9
Look point 9

Klasa
Klasse
Class

Grupa pakowania
Verpackung gruppe
The packing group

(ADR*)

13

Instrukcje nadawcy
Anweisungen des Absenders
Sender’s instructions

19

Postanowienia specjalne
Besondere Vereinbarungen
Special agreements

20

Do zapłacenia
Zu zahlen vom:
To be paid by

Nadawca
Absender
Sender

Waluta / Währung

/ Currency

Odbiorca
Empfänger
Consignee

Przewoz´ne / Fracht
/ Carriage charges

Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions

Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
/ Total to be paid

14

Postanowienia odnos´nie przewoz´nego
Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage

Przewoz´ne zapłacone / frei / Carriage paid
Przewoz´ne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21

Wystawiono w

dnia

Ausgefertigt in

am

Established in

on

15

Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22

23

24

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen
/ Goods recived

Miejscowos´c´

dnia

Ort

am

Place

on

Podpis i stempel nadawcy
Unterschrift und Stempel des Absenders
Signature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoz´nika
Unterschrift und Stempel des Frachtführers
Signature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcy
Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the consignee

Wzo´r CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozo´w drogowych odpowiada ustaleniom, kto´re zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.

D

o

w

y

p

e

łn

ie

n

ia

p

o

d

o

d

p

o

w

ie

d

z

ia

ln

o

s´

c

ia

˛

n

a

d

a

w

c

y

A

u

s

z

u

fü

lle

n

u

n

te

r

d

e

r

V

e

ra

n

tw

o

rt

u

n

g

d

e

s

A

b

s

e

n

d

e

rs

T

o

b

e

c

o

m

p

le

te

d

o

n

th

e

s

e

n

d

e

r’

s

re

s

p

o

n

s

ib

ili

ty

1

–

1

5

w

ła

˛c

z

n

ie

o

ra

z

e

in

s

c

h

lie

s

s

lic

h

in

c

lud

ing

and

1

9

+

2

0

+

2

2

R

u

b

ry

k

i

o

b

w

ie

d

z

io

n

e

tł

u

s

ty

m

i

lin

ia

m

i

w

y

p

e

łn

ia

p

rz

e

w

o

z´

n

ik

D

ie

m

it

fe

tt

g

e

d

ru

c

k

te

n

L

in

ie

n

e

in

g

e

ra

h

m

te

n

R

u

b

ri

k

e

n

m

ü

s

s

e

n

v

o

m

F

ra

c

h

tf

ü

h

re

r

a

u

s

g

e

fü

llt

w

e

rd

e

n

.

T

h

e

s

p

a

c

e

s

fr

a

m

e

d

w

it

h

h

e

a

v

y

lin

e

s

m

u

s

t

fi

lle

d

in

b

y

th

e

c

a

rr

ie

r.

*

W
p

rz

y

p

a

d

k

u

p

rz

e

w

o

z

u

to

w

a

ro´

w
n

ie

b

e

z

p

ie

c

z

n

y

c

h

,

o

p

ro´

c

z

e

w

e

n

tu

a

ln

e

g

o

p

o

s

ia

d

a

n

ia

z

a

s´w

ia

d

c

z

e

n

ia

,

n

a

le

z˙y

p

o

d

a

c´

w
o

s

ta

tn

im
w

ie

rs

z

u

:

k

la

s

e˛,

lic

z

b

e˛

o

ra

z

w
d

a

n

y

m
p

rz

y

p

a

d

k

u

lit

e

re˛

.

*

B

e

i

g

e

fä

h

rli

c

h

e

n

G

ü

tr

n

is

t,

a

u

s

s

e

r

d

e

r

e

v

e

n

tu

e

lle

n

B

e

s

c

h

e

in

ig

u

n

g

,

a

u

f

d

e

r

le

tz

te

n

L

in

ie

d

e

r

R

u

b

rik

a

n

z

u

g

e

b

e

n

:

d

ie

K

la

s

s

e

,

d

ie

Z

iff

e

r,

s

o

w

ie

g

e

g

e

b

e

n

e

n

fa

lls

d

e

r

B

u

c

h

s

ta

b

e

.

*

In

c

a

s

e

o

f

d

a

n

g

e

ro

u

s

g

o

o

d

s

m

e

n

tio

n

,

b

e

s

id

e

s

th

e

p

o

s

s

ib

le

c

e

rt

ifi

c

a

tio

n

,o

n

th

e

la

s

t

lin

e

o

f

th

e

c

o

lu

m

n

th

e

p

a

rti

c

u

la

rs

o

f

th

e

c

la

s

s

,

th

e

n

u

m

b

e

r

a

n

d

th

e

le

tte

r

,

if

a

n

y

.

3

Egzemplarz dla przewoz

´ nika

Exemplar für den Frachtführer
Copy for carrier

1

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)

MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR

N

o

Niniejszy przewo´z podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu
drogowego towaro´w (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-
teiligen Abmachung den Bestimmungen des
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

2

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)

16

Przewoz´nik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, address, country)

NR REJ :

/

3

Miejsce przeznaczenia (miejscowos´c´, kraj)
Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)

17

Kolejni przewoz´nicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Successive carriers (Name, address, country)

4

Miejsce i data załadowania (miejscowos´c´, kraj, data)
Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)
Place and date taking over the goods (place, country, data)

18

Zastrzez˙enia i uwagi przewoz´nika
Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Carrier’s reservations and observations

5

Zała˛czone dokumenty
Beigefügte Dokumente
Documents attached

6

Cechy i numery
Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos

7

Ilos´c´ sztuk
Anzahl der Packstücke
Number of packages

8

Sposo´b opakowania
Art der Verpackung
Method of packing

9

Rodzaj towaru
Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods

10

Numer statystyczny
Statistiknummer
Statistical number

11

Waga brutto w kg
Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg

12

Obje˛tos´c´ w m3
Umfang m3
Volume in m3

Numur UN
Nummer UN
Number UN

Patrz punkt 9
Bez.s.Nr.9
Look point 9

Klasa
Klasse
Class

Grupa pakowania
Verpackung gruppe
The packing group

(ADR*)

13

Instrukcje nadawcy
Anweisungen des Absenders
Sender’s instructions

19

Postanowienia specjalne
Besondere Vereinbarungen
Special agreements

20

Do zapłacenia
Zu zahlen vom:
To be paid by

Nadawca
Absender
Sender

Waluta / Währung

/ Currency

Odbiorca
Empfänger
Consignee

Przewoz´ne / Fracht
/ Carriage charges

Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions

Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
/ Total to be paid

14

Postanowienia odnos´nie przewoz´nego
Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage

Przewoz´ne zapłacone / frei / Carriage paid
Przewoz´ne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21

Wystawiono w

dnia

Ausgefertigt in

am

Established in

on

15

Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22

23

24

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen
/ Goods recived

Miejscowos´c´

dnia

Ort

am

Place

on

Podpis i stempel nadawcy
Unterschrift und Stempel des Absenders
Signature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoz´nika
Unterschrift und Stempel des Frachtführers
Signature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcy
Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the consignee

Wzo´r CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozo´w drogowych odpowiada ustaleniom, kto´re zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.

D

o

w

y

p

e

łn

ie

n

ia

p

o

d

o

d

p

o

w

ie

d

z

ia

ln

o

s´

c

ia

˛

n

a

d

a

w

c

y

A

u

s

z

u

fü

lle

n

u

n

te

r

d

e

r

V

e

ra

n

tw

o

rt

u

n

g

d

e

s

A

b

s

e

n

d

e

rs

T

o

b

e

c

o

m

p

le

te

d

o

n

th

e

s

e

n

d

e

r’

s

re

s

p

o

n

s

ib

ili

ty

1

–

1

5

w

ła

˛c

z

n

ie

o

ra

z

e

in

s

c

h

lie

s

s

lic

h

in

c

lud

ing

and

1

9

+

2

0

+

2

2

R

u

b

ry

k

i

o

b

w

ie

d

z

io

n

e

tł

u

s

ty

m

i

lin

ia

m

i

w

y

p

e

łn

ia

p

rz

e

w

o

z´

n

ik

D

ie

m

it

fe

tt

g

e

d

ru

c

k

te

n

L

in

ie

n

e

in

g

e

ra

h

m

te

n

R

u

b

ri

k

e

n

m

ü

s

s

e

n

v

o

m

F

ra

c

h

tf

ü

h

re

r

a

u

s

g

e

fü

llt

w

e

rd

e

n

.

T

h

e

s

p

a

c

e

s

fr

a

m

e

d

w

it

h

h

e

a

v

y

lin

e

s

m

u

s

t

fi

lle

d

in

b

y

th

e

c

a

rr

ie

r.

*

W
p

rz

y

p

a

d

k

u

p

rz

e

w

o

z

u

to

w

a

ro´

w
n

ie

b

e

z

p

ie

c

z

n

y

c

h

,

o

p

ro´

c

z

e

w

e

n

tu

a

ln

e

g

o

p

o

s

ia

d

a

n

ia

z

a

s´w

ia

d

c

z

e

n

ia

,

n

a

le

z˙y

p

o

d

a

c´

w
o

s

ta

tn

im
w

ie

rs

z

u

:

k

la

s

e˛,

lic

z

b

e˛

o

ra

z

w
d

a

n

y

m
p

rz

y

p

a

d

k

u

lit

e

re˛

.

*

B

e

i

g

e

fä

h

rli

c

h

e

n

G

ü

tr

n

is

t,

a

u

s

s

e

r

d

e

r

e

v

e

n

tu

e

lle

n

B

e

s

c

h

e

in

ig

u

n

g

,

a

u

f

d

e

r

le

tz

te

n

L

in

ie

d

e

r

R

u

b

rik

a

n

z

u

g

e

b

e

n

:

d

ie

K

la

s

s

e

,

d

ie

Z

iff

e

r,

s

o

w

ie

g

e

g

e

b

e

n

e

n

fa

lls

d

e

r

B

u

c

h

s

ta

b

e

.

*

In

c

a

s

e

o

f

d

a

n

g

e

ro

u

s

g

o

o

d

s

m

e

n

tio

n

,

b

e

s

id

e

s

th

e

p

o

s

s

ib

le

c

e

rt

ifi

c

a

tio

n

,o

n

th

e

la

s

t

lin

e

o

f

th

e

c

o

lu

m

n

th

e

p

a

rti

c

u

la

rs

o

f

th

e

c

la

s

s

,

th

e

n

u

m

b

e

r

a

n

d

th

e

le

tte

r

,

if

a

n

y

.

1

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, address, country)

MIE˛DZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNMENT

CMR

N

o

Niniejszy przewo´z podlega postanowieniom konwencji o umowie mie˛dzynarodowej przewozu
drogowego towaro´w (CMR) bez wzgle˛du na jaka˛kolwiek przeciwna˛ klauzule˛.

Diese Beförderung unterliegt trotz einer gegen-
teiligen Abmachung den Bestimmungen des
Übereinkommens über den Beförderungsvertrag
im internationalen Strassengüterverkehr (CMR)

This carriage is subject notwithstanding any
clause to the contrary, to the Convention on
the Contract for the international Carriage of
goods by road (CMR)

2

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, address, country)

16

Przewoz´nik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (Name, address, country)

NR REJ :

/

3

Miejsce przeznaczenia (miejscowos´c´, kraj)
Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land)
Place of delivery of the goods (place, country)

17

Kolejni przewoz´nicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Successive carriers (name, address, country)

4

Miejsce i data załadowania (miejscowos´c´, kraj, data)
Ort und Tag der Übernahme das Gutes (Ort, Land, Datum)
Place and date taking over the goods (place, country, data)

18

Zastrzez˙enia i uwagi przewoz´nika
Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Carrier’s reservations and observations

5

Zała˛czone dokumenty
Beigefügte Dokumente
Documents attached

6

Cechy i numery
Kennzeichen und Nammern
Marks and Nos

7

Ilos´c´ sztuk
Anzahl der Packstücke
Number of packages

8

Sposo´b opakowania
Art der Verpackung
Method of packing

9

Rodzaj towaru
Bezeichnung des Gutes
Nature of the goods

10

Numer statystyczny
Statistiknummer
Statistical number

11

Waga brutto w kg
Bruttogewicht in kg
Groos weight in kg

12

Obje˛tos´c´ w m3
Umfang m3
Volume in m3

Numur UN
Nummer UN
Number UN

Patrz punkt 9
Bez.s.Nr.9
Look point 9

Klasa
Klasse
Class

Grupa pakowania
Verpackung gruppe
The packing group

(ADR*)

13

Instrukcje nadawcy
Anweisungen des Absenders
Sender’s instructions

19

Postanowienia specjalne
Besondere Vereinbarungen
Special agreements

20

Do zapłacenia
Zu zahlen vom:
To be paid by

Nadawca
Absender
Sender

Waluta / Währung

/ Currency

Odbiorca
Empfänger
Consignee

Przewoz´ne / Fracht
/ Carriage charges

Bonifikaty / Ermässigungen
Deductions

Saldo / Zuschläge /
Balance
Dopłaty / Nebengebühren
/ Supplem. charges
Koszty dodatkowe
/ Sonstiges / Miscellaneous

Ubezpieczenie

Razem / Gesamtsumme
/ Total to be paid

14

Postanowienia odnos´nie przewoz´nego
Frechtzahlungsanweisungen
Instruction as to payement for carriage

Przewoz´ne zapłacone / frei / Carriage paid
Przewoz´ne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward

21

Wystawiono w

dnia

Ausgefertigt in

am

Established in

on

15

Zapłata / Rückerstattuung / Cash on deliver

22

23

24

Przesyłke˛ otrzymano / Gut empfangen
/ Goods recived

Miejscowos´c´

dnia

Ort

am

Place

on

Podpis i stempel nadawcy
Unterschrift und Stempel des Absenders
Signature and stamp of the sender

Podpis i stempel przewoz´nika
Unterschrift und Stempel des Frachtführers
Signature and stamp of the carrier

Podpis i stempel odbiorcy
Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the consignee

Wzo´r CMR / IRU / Polska z 1976 dla mie˛dzynarodowych przewozo´w drogowych odpowiada ustaleniom, kto´re zostały dokonane przez Mie˛dzynarodowa˛ Unie˛ Transportu Drogowego / IRU /.

D

o

w

y

p

e

łn

ie

n

ia

p

o

d

o

d

p

o

w

ie

d

z

ia

ln

o

s´

c

ia

˛

n

a

d

a

w

c

y

A

u

s

z

u

fü

lle

n

u

n

te

r

d

e

r

V

e

ra

n

tw

o

rt

u

n

g

d

e

s

A

b

s

e

n

d

e

rs

T

o

b

e

c

o

m

p

le

te

d

o

n

th

e

s

e

n

d

e

r’

s

re

s

p

o

n

s

ib

ili

ty

1

–

1

5

w

ła

˛c

z

n

ie

o

ra

z

e

in

s

c

h

lie

s

s

lic

h

in

c

lud

ing

and

1

9

+

2

0

+

2

2

R

u

b

ry

k

i

o

b

w

ie

d

z

io

n

e

tł

u

s

ty

m

i

lin

ia

m

i

w

y

p

e

łn

ia

p

rz

e

w

o

z´

n

ik

D

ie

m

it

fe

tt

g

e

d

ru

c

k

te

n

L

in

ie

n

e

in

g

e

ra

h

m

te

n

R

u

b

ri

k

e

n

m

ü

s

s

e

n

v

o

m

F

ra

c

h

tf

ü

h

re

r

a

u

s

g

e

fü

llt

w

e

rd

e

n

.

T

h

e

s

p

a

c

e

s

fr

a

m

e

d

w

it

h

h

e

a

v

y

lin

e

s

m

u

s

t

fi

lle

d

in

b

y

th

e

c

a

rr

ie

r.

*

W
p

rz

y

p

a

d

k

u

p

rz

e

w

o

z

u

to

w

a

ro´

w
n

ie

b

e

z

p

ie

c

z

n

y

c

h

,

o

p

ro´

c

z

e

w

e

n

tu

a

ln

e

g

o

p

o

s

ia

d

a

n

ia

z

a

s´w

ia

d

c

z

e

n

ia

,

n

a

le

z˙y

p

o

d

a

c´

w
o

s

ta

tn

im
w

ie

rs

z

u

:

k

la

s

e˛,

lic

z

b

e˛

o

ra

z

w
d

a

n

y

m
p

rz

y

p

a

d

k

u

lit

e

re˛

.

*

B

e

i

g

e

fä

h

rli

c

h

e

n

G

ü

tr

n

is

t,

a

u

s

s

e

r

d

e

r

e

v

e

n

tu

e

lle

n

B

e

s

c

h

e

in

ig

u

n

g

,

a

u

f

d

e

r

le

tz

te

n

L

in

ie

d

e

r

R

u

b

rik

a

n

z

u

g

e

b

e

n

:

d

ie

K

la

s

s

e

,

d

ie

Z

iff

e

r,

s

o

w

ie

g

e

g

e

b

e

n

e

n

fa

lls

d

e

r

B

u

c

h

s

ta

b

e

.

*

In

c

a

s

e

o

f

d

a

n

g

e

ro

u

s

g

o

o

d

s

m

e

n

tio

n

,

b

e

s

id

e

s

th

e

p

o

s

s

ib

le

c

e

rt

ifi

c

a

tio

n

,o

n

th

e

la

s

t

lin

e

o

f

th

e

c

o

lu

m

n

th

e

p

a

rti

c

u

la

rs

o

f

th

e

c

la

s

s

,

th

e

n

u

m

b

e

r

a

n

d

th

e

le

tte

r

,

if

a

n

y

.