Dopiero po tym etapie usta-

lany jest ostateczny plan postę-
powania, koordynowany przez

cały czas przez lekarza protety-

ka pod kątem estetyki, funkcjo-

nalności i trwałości ostatecznej

odbudowy. Stosując ten schemat

postępowania, unikamy często

niekomfortowych sytuacji, kie-

dy to ostateczny efekt odbudowy

protetycznej musi być kompromi-

sowy ze względu na przeprowa-

dzone bez wcześniejszej konsul-
tacji leczenie ortodontyczne lub
implantologiczne.

Wywiad

i badanie zewnątrzustne

Brak dolegliwości bólowych

mięśniowych i w okolicy stawów

skroniowo-żuchwowych,

brak

objawów słuchowych w stawach

V

OL.

2, N

R

3

CAD/CAM T

RI

BUNE

The World’s Dental CAD/CAM Newspaper · Po lish Edi tion

Kompleksowa rehabilitacja zwarcia 

z wykorzystaniem skanera wewnątrzustnego

Magdalena Jaszczak-Małkowska i Robert Michalik

Skaner  wewnątrzustny  jest 

doskonałym  narzędziem  dia-

gnostycznym 

pozwalającym 

użytkownikowi  na  analizę 

przypadku w obrazie 3D. Pre-

zentowany  przypadek  pokazał 

zastosowanie  skanera  począw-

szy  od  uzupełnień  tymczaso-

wych  przez  korony,  licówki, 

onlaye, korony na indywidual-

nych łącznikach. Sukces pracy 

ostatecznej  gwarantuje  dosko-

nała  i  powtarzalna  precyzja, 

która  niestety,  w  przypadku 

techniki  wyciskowej  nie  jest 

osiągalna.

Wstęp

Skaner wewnątrzustny i kom-

patybilne z nim systemy

CAD/CAM stanowią obecnie nie-

zwykle użyteczne narzędzie w pra-

cy lekarza protetyka. Ośmielę się

nawet stwierdzić, że skanowanie

wewnątrzustne pola protetycznego

będzie w niedalekiej przyszłości

metodą z wyboru w standardo-

wym postępowaniu protetycznym.

Dotyczyć to będzie również innych
dziedzin stomatologii, jak implan-
tologia czy ortodoncja.

Oprócz niepodważalnej do-

kładności, sam proces skanowania

daje pacjentowi wysoki komfort
obrazowania pola protetycznego,

eliminuje odruchy wymiotne i na-

pięcie mięśniowe.

Opis przypadku

Pacjent, lat 42, zgłosił się do

mojej kliniki już po wstępnym
leczeniu ortodontycznym prze-
prowadzonym w innym gabinecie
stomatologicznym. (Ryc. 1a-d).

Moja wieloletnia prakty-

ka nauczyła mnie, że pacjenci

z rozpoczętym planem leczenia

w innej placówce medycznej nie

zawsze są dobrym „materiałem”
do kontynuowania pracy. Moja

ilozoia opiera się bowiem na

założeniu, że lekarzem pierw-

szego kontaktu i jednocześnie

lekarzem prowadzącym pacjenta

jest lekarz protetyk. To właśnie

on przeprowadza wstępną ana-

lizę sytuacji i stanu pacjenta,

wykonuje wstępny plan leczenia

i zgodnie z jego założeniami,
kieruje pacjenta na konsultacje

do innych specjalistów.

Ryc. 1a-d: Sytuacja przed rozpoczęciem leczenia protetycznego, widoczne masywne starcia zębów: brzegów siecznych i powierzchni żujących.
Ryc. 2: Skany górnego i dolnego łuku w zwarciu konstrukcyjnym.
Ryc. 3: Komputerowy projekt uzupełnień tymczasowych.
Ryc. 4: Wyfrezowane gotowe uzupełnienia tymczasowe.
Ryc. 5a-c: Kontrola kliniczna uzupełnień tymczasowych.
Ryc. 6: Opracowane pod korony ilary zębów przednich górnych.

2

Ryc. 1a

Ryc. 5a

Ryc. 5c

Ryc. 1c

Ryc. 2

Ryc. 1b

Ryc. 5b

Ryc. 6

Ryc. 1d

Ryc. 3

Ryc. 4

2

CAD/CAM T

ribune

Polish Edition

Praktyka

skroniowo-żuchwowych, skróco-
ny dolny odcinek twarzy.

Badanie wewnątrzustne

Uogólnione starcia zębów,

brak międzyzębowy w żuchwie

po stronie lewej, zaniżona wyso-

kość zwarcia.

Plan leczenia

• ustalenie zwarcia konstrukcyj-

nego w RC i zwiększonym wy-
miarze pionowym odbudowami
tymczasowymi,

• wymiana uzupełnień tymcza-

sowych na ostateczne – korony,

licówki, onlay’e,

• uzupełnienie braku międzyzę-

bowego koroną na implancie.

Etap I

Po przeprowadzonej depro-

gramacji, ustalono RC metodą
Dawsona i zarejestrowano przy

pomocy płytki z twardego wo-

sku. Następnie zeskanowano oba

łuki bez preparowania ilarów.

Relację obu łuków zarejestrowa-

no również skanerem w ustalonej

uprzednio RC i zwiększonym wy-
miarze pionowym (Ryc. 2).

Etap laboratoryjny

Odpowiednio przygotowane

pliki zostały automatycznie wy-

słane drogą mailową bezpośred-
nio do laboratorium i tam pod-

dane dalszej obróbce. Dzisiejsza

nowoczesna pracownia technicz-

na opiera się w dużym stopniu na

technikach digitalnych. Odebrane

skany poddawne są wstępnej ob-

róbce w programie Model Builder,

a następnie zostaje wytworzony

model – najpierw wirtualny, a na-

stępnie po przesłaniu do drukarki

3D – model rzeczywisty. Wszelkie
dane zapisane w skanerze w po-

czątkowej karcie pacjenta wędrują
razem z plikiem pola protetyczne-

go do odpowiednich kooperantów.

Współczesny model stomato-

logii cyfrowej to nie tylko kom-

fort skanowania czy uzyskanie
wysokiej precyzji. To przede
wszystkim przyspieszenie wy-

konywania prac protetycznych.

Jak wspomniałam, wytworzenie

modeli wirtualnych pozwala na

rozpoczęcie pracy niezależnie od

wydrukowanych modeli rzeczy-

wistych. Zestawione łuki zębowe
aplikujemy do wirtualnego arty-

kulatora, aby wykonać pracę pro-

tetyczną w artykulacji dynamicz-

nej. Jeżeli chcielibyśmy pracować

na ustawieniach indywidualnych
dla pacjenta, nieodzownym jest

przygotowanie wcześniej po-

miaru łukiem twarzowym, po-

branie kęsów czynnościowych,

a następnie po ustaleniu kątów,

1

Ryc. 7: Skan opracowanych ilarów.
Ryc. 8: Modele zestawione w wirtualnym
artykulatorze.
Ryc. 9: Wydrukowane modele analogowe.

Ryc. 10: Gotowe korony e.max licowane ceramiką.
Ryc. 11a, b: Zacementowane korony na ilarach od 13 do 23.
Ryc. 12: Filary zębów dolnych, widoczny duży ubytek tkanek.
Ryc. 13: Gotowe licówki na zęby dolne od 33 do 43.
Ryc. 14a, b: Zacementowane licówki.

wpisanie ich w program artykula-
tora wirtualnego.

Opisywany przypadek zakłada

wykonanie pracy w zwarciu kon-

strukcyjnym. Z racji przebudowy

wysokości zwarcia, pierwszym

założeniem było przygotowanie
pacjenta na podniesienie zwarcia

i znalezienie właściwych relacji

zębowych przy prawidłowym
zaguzkowaniu. Praca digitalna

bardzo ułatwia kontrolę kolejnych

etapów, a dodatkowo lekarz den-

tysta i technik dentystyczny nie

wykonują pracy na zasadzie prób

i błędów. Każdy etap może być

dowolnie modyikowany przed

końcowym wycięciem pracy
protetycznej.

Pierwszy etap: korony, liców-

ki i onlay’e tymczasowe zostały

przygotowane w formie nakładek

bez konieczności preparacji tkanki

zęba (Ryc. 3 i 4). Taki tok postę-

powania daje bezpieczeństwo, że
planowanie pracy przebiega zgod-

nie z założeniami i nie zrodzi pro-

blemów w dalszym postępowaniu.

Drugi etap to wymiana uzupeł-

nień tymczasowych na ceramicz-

ne – w tym przypadku z ceramiki

e.max. Wymiana ta odbywa się

etapowo. Wcześniej przygotowa-

ne nakładki utrzymują zakładaną

wysokość i krok po kroku zostają

odcięte od pozostałej konstrukcji.

Takie postępowanie gwarantuje

bezpieczeństwo prac ostatecznych

oraz niezmienność ustalonego
zwarcia konstrukcyjnego.

Trzeci etap to przygotowa-

nie łączników indywidualnych.

Skaner pozwala użytkownikowi

wykonać perfekcyjne łączniki.

Oczywiście, wiele zyskujemy,

przenosząc pozycję implantu za

pomocą obrazu, a nie tradycyj-

nego transferu wyciskowego, ale

więcej osiągamy kreowaniem in-

dywidualnego proilu wyłaniania.

Ci lekarze, którzy poczuli smak

pracy łącznikami indywidualnym

zrozumieją, jak ważnym elemen-

tem jest przeniesienie wcześniej

wypracowanego proilu wyłania-

nia za pomocą zdjęcia, a nie masy

wyciskowej. Po odkręceniu śruby

gojącej dziąsło natychmiast się

deformuje. Oprócz procesu za-

padania się, dodatkowo technika

wyciskowa dociska je do transfe-
ra, tym samym przekazujemy do

pracowni fałszywy obraz ciężko

wypracowanego proilu wyła-
niania. Inaczej jest w przypadku
skanera. Czas reakcji skanera na

obszar dziąsła wokół implantu

wynosi 15-20 s. Przesłany obraz

otwiera przed technikiem wyko-
nanie abutmentu ze wszystkimi
walorami pracy indywidualnej.

Wiele czasu upłynęło za-

nim świat zrozumiał, że łączniki

wykonywane w całości z tlen-

ku cyrkonu są bardzo awaryjne.

Siły działające na śrubę i okolice

gniazda łącznika powodują pęka-
nie tej okolicy. Dlatego zbawien-

nym stała się technologia wyko-

nywania łączników hybrydowych,

stanowiących doskonale połącze-

nie wytrzymałej części tytanowej

z wysoce estetyczną naklejoną

częścią z tlenku cyrkonu. Połącze-

nie tytanowego wnętrza impalntu

z tytanową bazą łącznika gwaran-

tuje brak ścierania tytanu przez

tlenek cyrkonu i ułatwia lekarzo-

wi właściwe przykręcenie śruby
w zakresie gniazda metalowego.

Wykonana nadbudowa ceramicz-

na zapewnia wysokie efekty este-

tyczne. Tak przygotowane łączniki

mogą być zaprojektowane i wyko-

nane bez konieczności pobierania

wycisku. Skanowanie za pomocą

scanbody (odpowiednik transferu

wyciskowego) uruchamia proces

digitalnego wykonania łącznika.

Jeszcze przed drukowaniem

rzeczywistego modelu możliwe

jest przygotowanie części do połą-

czenia i końcowego opracowania

łączników.

Kontrola kliniczna

Po otrzymaniu uzupełnień z la-

boratorium dokonano przymiarki

w ustach pacjenta i po sprawdze-

niu poprawności relacji centralnej
i pionowego wymiaru zwarcia

z wcześniej ustalonym, zacemen-

towano uzupełnienia przy pomocy

kompozytu low (Ryc. 5a-c).

Zwykle uzupełnienia tymcza-

sowe pacjent użytkuje 3-4 tygo-

dnie w celu adaptacji układu mię-

śniowo-stawowego. W tym czasie
wykonujemy ewentualne korekty

zwarcia i ruchów bocznych. Po

okresie adaptacyjnym uzupełnie-

nia wymieniane są sekwencyjnie,

aby nie zaburzyć prawidłowych

relacji zwarciowych.

Ryc. 7

Ryc. 11b

Ryc. 8

Ryc. 12

Ryc. 9

Ryc. 13

Ryc. 10

Ryc. 14a

Ryc. 11a

Ryc. 14b

3

CAD/CAM T

ribune

Polish Edition

Praktyka

w celu wydrukowania modeli

(Ryc. 8). W przypadku wykony-

wania prac, w których planowane

jest napalanie ceramiki na wyfre-

zowane wcześniej konstrukcje,

konieczne są modele rzeczywiste
(Ryc. 9).

Po otrzymaniu koron z labora-

torium i wstępnych oględzinach,

zacementowano je adhezyjnie na
kompozytowy cement Variolink

Veneere (Ryc. 10 i 11a, b). Należy

pamiętać, że w przypadku uzu-

pełnień z ceramiki prasowanej

oraz leucytowej, pełna kontrola

zwarcia i ruchów bocznych może

być wykonana dopiero po ich
zacementowaniu.

Etap III

Po zacementowaniu koron

przystąpiono do odbudowy od-

cinka przedniego żuchwy przy

pomocy licówek z ceramiki ska-
leniowej. Preparacje ograniczo-

no do minimum ze względu na

już istniejące duże ubytki tkanek

twardych zębów, w tym również

szkliwa, którego zachowanie jest
kluczowym elementem przy pla-

nowaniu licówek (Ryc. 12). Li-

cówki również zacementowano na
Variolink Veneere (Ryc. 13 i 14).

Etap IV

Po ustabilizowaniu zwarcia

w odcinku przednim rozpoczęto

wymianę uzupełnień w odcin-

kach bocznych. W pierwszej ko-

lejności zapewniono obecność

stref podparcia w co najmniej 3

punktach. W opisywanym przy-
padku na koronie 26, 36 oraz

kompozytowych

odbudowach

bezpośrednich na zębach 34, 35,

44, 45 i przeciwstawnych zębach

górnych.

Następnie opracowano ilary

do onlay’ów pośrednich na 46 i 47.

Skany wykonywano jed-

nocześnie do onlay’ów oraz

łącznika i korony na implancie

w projekcji zęba 37 (Ryc. 15-

17). W tym przypadku także
drukowano modele rzeczywiste

(Ryc. 18). Jest to istotne również

w celu kontroli dokładności wy-

konanych uzupełnień. Dużym
udogodnieniem skanowania jest
precyzyjna rejestracja zwarcia,

nawet przy niewielu strefach
podparcia, co gwarantuje jego
idealne odtworzenie.

Po otrzymaniu gotowych uzu-

pełnień, dokonano ich przymiar-
ki w jamie ustnej (Ryc. 19-21).

Onlay’e zacementowano na du-
alny cement Multilink i doko-

nano kontroli zwarcia. Łącznik

przykręcono przy pomocy klucza

dynamometrycznego, zabezpie-

czono otwór wprowadzający na

śrubę, a następnie zacementowa-

no koronę.

Podsumowanie

Dzięki precyzji i kompatybilno-

ści  systemów  skanowania  i  wy-

konywania uzupełnień, możliwa 

była kompleksowa rehabilitacja 

trudnego  klinicznie  przypad-

ku  w  sposób  gwarantujący  za-

równo  idealny  efekt  estetyczny, 

jak  i  długotrwałe  funkcjono-

wanie  odbudowy  ostatecznej 

(Ryc. 22a-c).  

CCT

Autorzy

Lek. stom. Magdalena 

Jaszczak-Małkowska 

– specjalista protetyk. Ukoń-

czyła Warszawski Uniwer-
sytet Medyczny w 1996 r.

Do 1998 r. współpracowała

z Polską Akademią Nauk/
Instytut Genetyki i Hodowli.

W 2008 r. uzyskała tytuł spe-
cjalisty protetyka. Od 2000 r.

prowadzi prywatną praktykę

w Warszawie ukierunkowaną
na kompleksowe leczenie
estetyczne.

Kontakt:
Estedentica

ul. Dobra 27, lok. A,

00-344 Warszawa
e-mail:
[e-mail]

Tech. dent. 

Robert Michalik 

– w 1987 r. ukończył

Wydział Techniki Denty-

stycznej. Po 2 latach pracy
w pracowni Akademii

Medycznej w Warszawie

otworzył swoje laboratorium

Inter-Dent w Warszawie,

którym kieruje do obec-

nej chwili. W 2003 r. jako

pierwszy w Polsce rozpoczął

pracę systemami CAD/CAM.

Kontakt:
INTERDENT

ul. Pustułeczki 23,

02-811 Warszawa
Tel.: [phone]
www.inter-dent.pl

Etap II

W pierwszej kolejności przy-

gotowano do wymiany ilary od

13 do 23. Zaplanowano wykona-
nie koron z ceramiki e.max pokry-

wanej ceramiką leucytową w celu

uzyskania lepszego efektu kosme-

tycznego. Preferowane uzupełnie-

nia w odcinku przednim to liców-

ki, jednak w tym przypadku ich

zastosowanie nie było możliwe ze

względu na duże abrazyjne ubytki

tkanek zębów na powierzchniach

podniebiennych, które również

wymagały uzupełnienia (Ryc. 6).

Po przygotowaniu ilarów

wykonano skany preparacji, łuku

przeciwstawnego i zwarcia już

w nowych warunkach (Ryc. 7).

Skany przesłano do laboratorium,

skąd po wstępnej obróbce i zesta-
wieniu w wirtualnym artykulato-

rze zostały przesłane do drukarki

Ryc. 15: Skan preparacji do onlay’ów 46,
47 i proil wyłaniania implantu 37.
Ryc. 16: Modele zestawione w wirtual-
nym artykulatorze.
Ryc. 17: Wirtualny projekt łącznika
implantu.
Ryc. 18: Onlay’e i analog implantu na
drukowanym modelu analogowym.
Ryc. 19: Gotowy łącznik z tlenku cyrkonu
na tytanowej bazie.
Ryc. 20: Gotowe onlay’e e.max.

Ryc. 21: Filary do onlay'ów i przykręcony łącznik.
Ryc. 22a-c: Efekt końcowy rehabilitacji: zwarcie i powierzchnie żujące.

Ryc. 15

Ryc. 18

Ryc. 16

Ryc. 19

Ryc. 17

Ryc. 20

Ryc. 21

Ryc. 22b

Ryc. 22a

Ryc. 22c

4

News

CAD/CAM T

ribune

Polish Edition

z cyfrowym wyciskiem. Eli-

minuje to dodatkową czynność

związaną z doborem koloru,

bazując na kolornikach i dopa-
sowaniu wzrokowym. Automa-
tyczna rejestracja zgryzu eli-

minuje dodatkowo ręczny etap

wyrównywania kęska zgryzowe-
go podczas skanowania.

Zintegrowana kamera 

i wewnątrzustne zdjęcia HD

Zdjęcia HD umożliwiają den-

tystom dostrzeżenie istotnych

szczegółów oraz prawidłowe

określenie linii brzeżnej. Dzięki

zapisowi video „na żywo” oraz

zdjęciom wysokiej jakości, ko-
munikacja z pacjentem nigdy nie

miała takiego wsparcia wizualne-

go. Opcja kamery wewnątrzustnej

będzie dostępna po najbliższej
aktualizacji oprogramowania
TRIOS

®

.

Najszerszy zakres 

wskazań stomatologicznych

TRIOS

®

3 obsługuje najszer-

szy zakres wskazań: od mostów na

implantach do protez ruchomych,

dając pacjentom więcej możliwo-

ści leczenia, a lekarzom szybszy
zwrot inwestycji. Procedury prze-

pływu pracy podczas skanowania

dla określonych wskazań terapeu-

tycznych zapewniają optymalną

dokładność, łatwość obsługi i do-

skonałe rezultaty kliniczne.

Wydajny skaner

i narzędzia walidacji

TRIOS

®

3 to inteligentne i ła-

twe w obsłudze narzędzia pro-

gramowe zapewniające najwyż-

szą jakość zarówno wycisku, jak
i przygotowania w czasie, gdy pa-

cjent pozostaje na fotelu.

Elastyczne opcje sprzętowe

TRIOS

®

3 jest dostępny także

jako model z samym uchwytem.

Inne modele zawierają TRIOS

®

Kolor – w tradycyjnym kształcie

z opcją skanowania w kolorze,

odcieniu i zdjęciami HD. TRIOS

®

Standard – w tradycyjnym kształcie

ze skanowaniem czarno-białym.

Informacje o TRIOS

®

3 i in-

nych rozwiązań 3Shape moż-

na znaleźć u lokalnych dystry-

butorów 3Shape i na stronie:

www.3shape.com.

CCT

*TRIOS

®

otrzymał nagrodę

„Best of Class” Nagrodę Instytutu
Technologii Pride w 2013 i 2014 r.

TRIOS

®

3 to nowa wersja

wielokrotnie nagradzanego cyfro-

wego skanera wewnątrzustnego,

urządzenia do pobierania cyfro-

wych wycisków. Trzecia generacja
kolorowego skanera TRIOS

®

3 do-

stępna jest w 2 wersjach: jako urzą-

dzenie przenośne i montowane na
unicie. Nowy TRIOS

®

3 posiada

również zintegrowany szybki ska-

ner kolorowy 3D oraz zaokrąglone

końcówki zwiększające komfort
pacjenta.

TRIOS

®

 3 – 3 w 1: 

• nowy uchwyt z możliwością

skanowania 3D,

• dodatkowa opcja kamery we-

wnątrzustnej – nie ma potrzeby
kupowania kamery osobno,

• automatyczny pomiar odcienia

zębów – dla adekwatnych i pre-

cyzyjnych prac.

Wielokrotnie nagradzana 

technologia RealColor

TM

TRIOS

®

otrzymał nagrodę techno-

logiczną „Best of Class” drugi rok

z rzędu w 2014 r. Dokładność i wy-

sokiej jakości skanowanie w peł-

MIEJSCE

: 3SHAPE Poland, Zapadła 8d, 70-033 Szczecin, Poland

DATA: 13 Czerwiec 2015
GODZINA: 9:30 - 22:00
CENA: 30 EURO

(Cena zawiera jedzenie i napoje, wykłady, wycie-

czkę statkiem po rzece wraz z kolacją, warsztaty typu hands-on)

ZAREJESTRUJ SIĘ NA: https://3shapeopenhouse.eventbrite.com

Lub użyj kodu QR

3 S H A P E I N N O W A C J E – D Z I E Ń OT W A R T Y

ZAPROSZENIE 13 CZERWIEC 2015

3Shape zaprasza CIEBIE na wykłady i warsztaty typu hands-on w naszej fabryce.
Przyjdź i przetestuj najnowsze produkty 3Shape. Posłuchaj wykładów doświad-
czonych praktyków i zdobądź punkty edukacyjne. Zobacz jak wygląda produkcja
skanerów. Na koniec dnia wszyscy uczestnicy wezmą udział w kolacji na statku.

Nie przegap tego dnia! Zarejestruj się teraz.

JESTEŚ ZAPROSZONY!

AD

Mniejszy, lżejszy i szybszy TRIOS

®

 3 

nym kolorze połączone z łatwością

obsługi zostało ponownie potwier-

dzone w tej prestiżowej nagrodzie.*

Pomiar i rejestracja zgryzu 

podczas skanowania

Podczas skanowania TRIOS

®

automatycznie dopasowuje róż-

ne odcienie zębów i przechowu-

je wszystkie te wartości wraz