Rapid Sequence Intubation(RSI) – metoda
szybkiej intubacji

RSI w medycynie ratunkowej

¾

Każdy pacjent w stanie nagłym – pacjent z pełnym

żołądkiem

¾

Konieczność udrożnienia dróg oddechowych szybko,

bezpiecznie i skutecznie

¾

RSI = nurkowanie z akwalungiem: „step by step”

RSI = etapy

¾

przygotowanie

¾

natlenianie

¾

premedykacja

¾

czas 0 – wprowadzenie farmakologiczne

¾

manewr Sellicka

¾

intubacja

RSI – przygotowanie 10 min - 0

¾

ocena pacjenta

9

ogólne wrażenie

9

skala Mallampati

9

ruchomość w stawach żuchwy

9

ruchomość szyi

9

uzębienie

9

ciało obce?

RSI – przygotowanie 10 min - 0

¾

przygotowanie sprzętu i leków

9

rurki intubacyjne

9

prowadnice

9

sprawny laryngoskop

9

różne łyżki

9

maska krtaniowa

9 zestaw do konikopunkcji, minitracheotiomii
9

środki:

8

anestetyczne dożylne,

8

atropina,

8

środki zwiotczające

Warunki stosowania środków
zwiotczających

¾

wykwalifikowany personel

¾

niezbędne instrumentarium do utrzymania drożności

dróg oddechowych

¾

sprzęt do prowadzenia wentylacji zastępczej

¾

monitorowanie – pulsoxymetr, kapnograf, NMT?

Środki zwiotczające

¾

Depolaryzujące – sukcynylocholina (SCH)

¾

Niedepolaryzujące

9

Aminosteroidy:

8

pankuronium,

8

pipekuronium,

8

wekuronium,

8

rokuronium,

8

rapakurunium

9

Benzolinochinolony:

8

atrakurium,

8

cisatrakurium,

8

miwakurium

RSI Sukcynylocholina – mity i fakty

¾

numer jeden w zwiotczeniu do intubacji

¾

najszybszy początek (30-60 sek.) i krótki czas (3-8 min)

działania

¾

dobre zwiotczenie aparatu głosowego

¾

w większości dobrze tolerowana

¾

wiotkie porażenie mięśni poprzedzone drżeniami

włókienkowymi

SCH – kilka istotnych (?) działań
ubocznych

¾

wzrost poziomu potasu i zmiany denerwacyjne

¾

zaburzenia rytmu serca (tachy/brady)

¾

krótkotrwały wzrost ICP, IOP, ciśnienia

śródżołądkowego

¾

niedobór pseudocholinesterazy

¾

choroby mięśni

¾

hypertermia złośliwa

SCH przeciwwskazania

¾

bezwzględne

9

miopatie

9

powyżej 3 dni od urazu denerwacyjnego

9

niedobór pseudocholinesterazy

9

wywiad w kierunku hypertermii

¾

względne – kontrowersje:

9

pacjenci z intensywnej terapii

9

przenikające obrażenia gałki ocznej, ostra jaskra

9

choroba Parkinsona

9

hiperkalemia (przewlekła niewydolność nerek)

RSI natlenianie 5min – 0

¾

100% tlen przez 5 minut

¾

8 oddechów o pojemności życiowej

¾

różnice w spadku saturacji hemoglobiny

9

norma – 8-10 minut

9

astma, rozedma – 6 minut

9

dzieci – 4 minuty

9

otyli - 2,5-3 minuty

9

konieczność natleniania 90% tlenem (choroby płuc, serca) – 6
minut

RSI premedykacja 3min – 0

¾

opioidy

¾

lidokaina

¾

atropina

¾

środek zwiotczający niedepolaryzujący ?

RSI a prekuraryzacja

¾

zdecydowanie nie w SOR

¾

zmniejsza drżenia pęczkowe, zapobiega wzrostowi

ciśnień ICP, IOP etc. ?

¾

10% dawki środka niedepolaryzacyjnego podane 5

minut przed SCH

¾

wydłuża początek działania SCH i zwiększa jej dawkę

¾

w warunkach nagłych opóźnia czas intubacji

Czas 0

¾

podanie anestetyku dożylnego (bolus)

¾

podanie sukcynylocholiny 1,5mg/kg

¾

po 30 sekundach – sen

Uwaga

Uwaga

–

–

strefa czerwona!

strefa czerwona!

RSI 0 + 30 sekund

¾

manewr Sellicka ( do czasu uszczelnienia rurki i

potwierdzenia prawidłowego jej założenia)

¾

ułożenie pacjenta

9

pozycja węsząca (Jackson I)

9

uniesienie głowy (Jackson II)

¾

nie wentyluj workiem do saturacji powyżej 90%

RSI intubacja 0 + 45 sekund

¾

założenie rurki intubacyjnej

¾

uszczelnienie

¾

umocowanie

¾

potwierdzenie prawidłowości – EtCO

2

¾

3 nieudane próby – zmiana człowieka

¾

rozważenie maski krtaniowej, combitube etc.

¾

działania ratunkowe – wentylacja workiem

Środki niedepolaryzujące w SOR

¾

wiotkie porażenie mięśni bez drżeń włókienkowych

¾

wolny początek działania 120-240 sek z wyjątkiem

rokuronium i rapakuronium (60-120 sek)

¾

długi czas działania 10-90 minut

¾

uwalnianie histaminy (izochinolony)

¾

działanie wagolityczne (aminosteroidy)

¾

wskazania do stosowania :

9

intubacja gdy nie można stosować SCH

9

unieruchomienie pacjenta (?)

Intubacja bez zwiotczenia?

¾

ślepa przez nos

¾

alfentanil + propofol

¾

drogi alternatywne – maska krtaniowa, combi-tube, ...

¾

crikotyreotomia

Zwiotczać czy nie zwiotczać?

¾

Lockey D, Davies G, Coats M.: Survival of trauma

patients who have prehospital tracheal intubation without

anesthesia or muscle relaxants: observational study.

BMJ 2001;323:141

¾

1480 pacjentów ratowanych przez zespoły pogotowia

lotniczego w latach1990-1996

¾

492 intubowanych bez leków (33%), 275 (55,8%)przez

lekarzy, 216 (43,9%) przez paramedyków

¾

TYLKO JEDEN PACJENT PRZEŻYŁ!

Podsumowanie

¾

środki zwiotczające to konieczność w medycynie

ratunkowej

¾

Sukcynylocholina – środek z wyboru do intubacji w

stanach nagłych, z rzadko występującymi

przeciwwskazaniami względnymi

¾

stosowanie środków zwiotczających wymaga wysokich

kwalifikacji i doświadczonego personelu oraz

niezbędnego wyposażenia