Uporczywa terapia
Problem uporczywej terapii jest złożony, ze względu na ścisłe zależności pomiędzy
pojęciami: życia, śmierci i eutanazji oraz na trudności w wyznaczeniu granicy między tymi
pojęciami.
Brak jednolitej definicji wyżej wymienionych pojęć oraz ich wyraz
nego rozgraniczenia
powoduje także trudność w odróżnieniu terapii leczniczej od terapii uporczywej, a także
utrudnia ocenę, czy zaprzestanie terapii będzie eutanazją (zabójstwem), czy nie.
Pojęcie uporczywej terapii jest definiowane przez doktrynę chrześcijańską jako
dokonywanie określonych zabiegów medycznych niewspółmiernych do rezultatów,
potencjalnych oczekiwań lub zbyt uciążliwych dla chorego i jego rodziny1.
Jerzy Umiastowski uważa, że terapia lecznicza staje się terapią uporczywą w momencie,
gdy straciła swą skuteczność i stała się nie tylko uciążliwa, ale wręcz szkodliwa i powodująca
zwiększenie cierpienia pacjenta. Twierdzi on także, że zaprzestanie uporczywej terapii
zapewnia godną śmierć człowieka jest okazaniem szacunku dla śmierci naturalnej2.
Według J. Umiastowskiego terapiami uporczywymi mogą być:
·ð chemioterapia,
·ð zbyt ryzykowne zabiegi operacyjne, endoskopowe lub naczyniowe,
·ð dializoterapia,
·ð reanimacja,
·ð stosowanie urzÄ…dzeÅ„ sztucznie podtrzymujÄ…cych procesy życiowe.
Według niego zabiegi te uzyskują miano terapii uporczywej, po spełnieniu łącznie
następujących przesłanek3:
·ð stwierdzenie u pacjenta stanu Å›mierci klinicznej;
·ð jego organizm jest kraÅ„cowo wyniszczony;
·ð brak dobrych rokowaÅ„ co do przebiegu jego choroby;
·ð istnieje pewność, że podjÄ™te dziaÅ‚ania medyczne nie sÄ… w stanie mu pomóc.
Wskazuje on także, że od terapii uporczywej należy odróżnić działania lecznicze, które
mają na celu złagodzenie przebiegu choroby i pozwolić na godne umieranie danej osoby. Do
tej kategorii zabiegów zalicza między innymi: podawanie środków przeciwbólowych,
antydepresyjnych i uspokajających, stosowanie leków przeciwwirusowych i
1
Jan Paweł II, Encyklika Evangelium Vitae, Rozdział III Nie zabijaj święte prawo Boże, podrozdział: Ja zabijam
i ja sam ożywiam (Pwt 32, 39): dramat eutanazji,
http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/encykliki/evangelium_3.html#m28.
2
J. Umiastowski, Uporczywa terapia [w:] red,. A. Muszala, Encyklopedia bioetyki: personalizm chrześcijański,
głos Kościoła, Radom, 2005, s. 492,494.
3
Tamże, s. 492-493.
2
przeciwbakteryjnych w przypadku infekcji, leczenie odleżyn, leczenie niewydolności układu
krążenia i układu oddechowego4.
Według prof. Dr hab. Tadeusza Brzezińskiego uporczywa terapia, to (cytat):
[& ]nieuzasadnione medycznie kontynuowanie leczenia nie mogącego dać pozytywnego
rezultatu, a przedłużające cierpienie chorego5.
Loretta M. Kopelman uważa z kolei, że do stwierdzenia daremności danej terapii
konieczne jest spełnienie następujących warunków6:
·ð posiadania naukowego uzasadnienia;
·ð osÄ…dzenia użytecznoÅ›ci stosowanych Å›rodków w stosunku do pożądanego celu;
·ð dotyczÄ…cych Å›rodków nieużytecznych lub o niskiej (progowej) użytecznoÅ›ci;
·ð dotyczÄ…cych Å›rodków obciążajÄ…cych fizycznie, psychologicznie lub finansowo.
Wprowadza ona także następujący podział terapii po uwzględnieniu powyższych
aspektów7:
Terapia:
idealna
standardowa
nowatorska
eksperymentalna
niezweryfikowana
kwestionowana jako daremna
całkowicie daremna
Piotr Sobański twierdzi, że uporczywa terapia ma miejsce wtedy, gdy środki używane
do leczenia nie dają szansy na osiągnięcie pożądanego celu (wyzdrowienia pacjenta, istotnej
poprawy stanu jego zdrowia lub jego stabilizacji), albo gdy cel leczÄ…cych jest sprzeczny ze
świadomym celem chorego8.
Na gruncie prawa międzynarodowego brak jest legalnej definicji życia i śmierci oraz
brak jest jednolitych wyznaczników odróżniających te pojęcia.
Uregulowano natomiast pojęcie uporczywej terapii między innymi w:
4
Tamże, s. 493.
5
T. Brzeziński, Etyka lekarska, Warszawa, 2002, s. 207.
6
L. M. Kopelman, Pojęciowe i moralne problemy terapii daremnej i użytecznej, [w:] red. A. Alichniewicz i A.
Szczęsna, dylematy bioetyki, A
ódz
, 2001, s. 118.
7
Tamże, s. 119.
8
P. Sobański, Debata: czym jest uporczywa terapia? [w:]
www.ptb.org.pl/pdf/Sobanski_uporczywa_terapia_1.pdf
3
·ð Rekomendacji Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy nr 779 z 1976r. w
sprawie praw osób chorych i umierających., która zakłada ryzyko bezosobowego
traktowania pacjentów (dla których obrona przynależnych im praw jest coraz
większym wyzwaniem) spowodowane rozwojem nowoczesnych metod
diagnostycznych oraz leczniczych. W tym akcie wyrażono opinię, że
przedłużenie życia ludzkiego i minimalizowanie bólu odczuwanego przez osobę
umierającą są tak samo istotne. Rekomendacja ta zawiera także zakaz eutanazji.
·ð Rekomendacji Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy nr 1418 z 1999r. w
sprawie ochrony praw człowieka i godności osób śmiertelnie chorych i
umierających zakładającej, że prawu do godnej śmierci zagrażają między innymi
sztuczne wydłużanie procesu umierania przez stosowanie nieproporcjonalnych
środków lub prowadzenie dalszej terapii bez zgody pacjenta.
·ð Art. 3 Deklaracji weneckiej z 1983r. o stanach terminalnych, który nakÅ‚ada na
lekarza obowiÄ…zek zaniechania uporczywej terapii.
W prawie polskim także nie ma legalnej definicji powyższych pojęć, ale wprowadzono
rozwiązania ustawowe dotyczące przesłanek uznania danej osoby za zmarłą.
Prawo do życia jest gwarantowane w art. 38. Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z
1997r. ( Dz. U. 1997, nr 78 poz. 483, ze zmianami), który brzmi:
Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia.
Trybunał Konstytucyjny stoi na stanowisku, że życie zaczyna się z chwilą poczęcia i od
tej chwili podlega ochronie prawnej9.
Kwestię śmierci w prawie polskim reguluje natomiast art. 9 ust. 1 ustawy z dnia
1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów
(Dz. U. 2005, nr 169 poz. 1411 ze zmianami), w brzmieniu:
Pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po
stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu).
Tryb stwierdzenia śmierci mózgowej art. 9 ust. 2-6 ustawy z dnia
1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów
(Dz. U. 2005, nr 169 poz. 1411 ze zmianami) w brzmieniu:
2. Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu
ustalają powołani przez ministra właściwego do spraw zdrowia specjaliści odpowiednich
dziedzin medycyny przy uwzględnieniu aktualnej wiedzy medycznej. 3. Minister właściwy do
9
Orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r. K. 26/96
http://www.trybunal.gov.pl/OTK/doc/doc.htm
4
spraw zdrowia ogłasza, w drodze obwieszczenia, w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej
Polskiej "Monitor Polski", kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania
czynności mózgu. 4. Trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu stwierdza jednomyślnie,
na podstawie kryteriów, o których mowa w ust. 3, komisja złożona z trzech lekarzy,
posiadajÄ…cych specjalizacjÄ™, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub
neurochirurgii. 5. Komisję, o której mowa w ust. 4, powołuje i wyznacza jej
przewodniczącego kierownik zakładu opieki zdrowotnej lub osoba przez niego upoważniona.
6. Lekarze wchodzący w skład komisji, o której mowa w ust. 4, nie mogą brać udziału w
postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od
osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności
mózgu.
Kryteria będące przesłankami do stwierdzenia śmierci mózgowej reguluje Obwieszczenie
Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r. W Sprawie Kryteriów I Sposobu Stwierdzenia
Nieodwracalnego Zatrzymania Krążenia (M.P. Z Dnia 20 Sierpnia 2010 R.), które wymienia
następujące przesłanki:
1) w czasie reanimacji, zaobserwowano asystoliÄ™ lub rozkojarzenie elektromechaniczne
przez okres co najmniej 20 ostatnich minut, a w przypadku dzieci do lat dwóch przez okres co
najmniej 45 ostatnich minut; ponadto w tym okresie nie stwierdzono palpacyjnie
spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych;
2) asystolia lub rozkojarzenie elektromechaniczne oraz brak spontanicznej fali tętna na
tętnicach szyjnych lub udowych utrzymywały się nieprzerwanie przez okres obserwacji
trwającej co najmniej 5 minut po zakończeniu nieskutecznej resuscytacji krążeniowo-
oddechowej
3) zatrzymanie krążenia nastąpiło w sytuacji, w której lekarz leczący stwierdził, że zgodnie z
aktualną wiedzą medyczną reanimacja nie zakończy się przeżyciem,
4) w razie wystąpienia migotania komór lub powrótu potwierdzonej palpacyjnie
spontanicznej fali tętna na tętnicach szyjnych lub udowych, okres resuscytacji krążeniowo-
oddechowej i następującej po nim obserwacji liczony jest ponownie od początku;
5) w okresie, o którym mowa w pkt 2, stwierdza się nieobecność odruchów pniowych w
postaci braku:
a) reakcji z
renic na światło,
b) odruchu rogówkowego,
c) odruchu oczno-głowowego,
5
d) jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie
unerwienia nerwów czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie
twarzy w odpowiedzi na bodz
ce bólowe zastosowane w obszarze unerwienia
rdzeniowego,
e) czynności oddechowej;
6) w przypadku braku możliwości stwierdzenia nieobecności odruchów pniowych
nieodwracalne zatrzymanie krążenia ustala się w oparciu o warunki,
o których mowa w pkt 1 i 2.
Art. 9 ust. 1 oraz art. 32 ust.1 Kodeksu Etyki Lekarskiej z1991r.10 w brzmieniu:
w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiÄ…zku podejmowania i prowadzenia reanimacji
lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych,
w zwiÄ…zku z art. 9 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i
przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. 2005, nr 169 poz. 1411 ze zmianami)
wskazuje, że w chwili stwierdzenia śmierci mózgowej można uznać daną osobę za zmarłą
oraz rozwiązuje problem uporczywej terapii na terenie Polski11. Jednakże art. 34 Kodeksu
Etyki Lekarskiej w brzmieniu:
lekarz, po stwierdzeniu śmierci mózgowej winien podtrzymywać funkcjonowanie komórek,
tkanek i narządów, jeżeli mają one zostać przeszczepione.
nakłada w tym przypadku obowiązek prowadzenia uporczywej terapii tylko w przypadku
wymienionym w powyższym artykule.
Za tego typu rozwiązaniem przemawiają przede wszystkim względy ekonomiczne i
moralne (w ujęciu religii chrześcijańskiej), natomiast nie satysfakcjonujące osób o
odmiennym stanowisku w tej sprawie.
10
http://www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_zl/zjazd7/kel
11
D. Karkowska Prawa pacjenta. Warszawa: Oficyna a Wolters Kluwer business, 2009 s 490-491.
6
Bibliografia:
1. Jan Paweł II, Encyklika Evangelium Vitae, ze strony internetowej aktualnej na dzień
6 XI 2010r. http://www.opoka.org.pl/biblioteka/W/WP/jan_pawel_ii/
2. Red. A. Muszala, Encyklopedia bioetyki: personalizm chrześcijański, głos Kościoła, wyd.
POLWEN, Radom, 2005.
3. T. Brzeziński, Etyka lekarska, wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.
4. Red. A. Alichniewicz i A. Szczęsna, dylematy bioetyki, wyd. Zakład Etyki i Filozofii
Medycyny Akademii Medycznej w A
odzi, A
ódz
, 2001.
5. D. Karkowska Prawa pacjenta, wyd. Oficyna a Wolters Kluwer business,
Warszawa, 2009.
6. P. Sobański, Debata: czym jest uporczywa terapia? Zamieszczona na stronie internetowej
aktualnej na dzień 6 XI 2010r: www.ptb.org.pl/ pdf/Sobanski_uporczywa_terapia_1.pdf
7