Ostre Zatrucie

Związkami Arsenu

Klinika Ostrych Zatruć I.M.P. w

Łodzi

Piotr Rusiński

Właściwości fizyko-chemiczne

arsenu

•Arsen jest srebrno - szarym, błyszczącym, kruchym,

krystalicznym, amorficznym metaloidem (-arszenik), który

ciemnieje w wilgotnym powietrzu do czarnego (β-arszenik)

trójtlenku arsenu (As

2

O

3

).

•Arsen występuje w dwóch głównych formach

chemicznych: jako pięciowartościowy lub trójwartościowy.
•Pięciowartościowy arsen jest przekształcany w komórkach

do trójwartościowego i ten dopiero staje się trucizną.
•Prawie wszystkie formy arszeniku są toksyczne przy czym

trójwartościowa forma jest znacznie bardziej trująca.
•Związki arsenu wchłaniają się z p pok. a także przez skórę

i płuca i działają drażniąco na skórę, oczy, bł. śluzowe

przewodu pokarmowego czy górnych dróg oddechowych.

 

Występowanie i zastosowanie

arsenu

•

Arszenik jest znany od czasów Chrystusa. Był

stosowany jako trucizna w Średniowieczu.

•

Arsen występuje w nieznacznej ilości w

metalach prawdziwych

•

Od połowy XVIII wieku był stosowany jako

składnik farb do malowania, znany jako

"Zieleń Paryska".

•

Szeroko stosowany do połowy lat

dwudziestych jako pestycyd, dobrze

rozpuszczalny w rozpuszczalnikach

•

Jest stosowany w przemyśle, w metalurgii w

hartowaniu miedzi, ołowiu i w stopach innych

metali, w produkcji szkła, w ceramice, w

produkcji pigmentu, w rolnictwie (w

insektycydach, fungicydach, rodentycydach),

Mechanizm działania

toksycznego

 

• POLEGA NA:

• Hamowaniu enzymów zawierających grupy

sulfhydrylowe takich jak dehydrogenaza
mleczanowa (LDH) w mięśniu sercowym, w
układzie pokarmowym oraz w OUN.

• Zastępowaniu jonów fosforowych w wysoce

energetycznych cząstkach (zjawisko to nazywane
jest arsenolizą). Blokowanie to dotyczy głównie
tkanek bogatych w procesy oksydacyjne (nerki,
wątroba, płuca, przewód pokarmowy i in.).

Toksyczność

•

Stopień toksyczności dla człowieka jest bardzo różny w
zależności od rodzaju zw.arsenu.

•

Nieorganiczne związki są bardziej toksyczne od
organicznych.

•

Najbardziej toksyczną formą arsenu jest gaz arsynowy
(AsH

3

).

•

Dawka toksyczna czystego arsenu zawiera się m/y 1-10
mg.

•

Trójtlenek arsenu w dawce 9-14 mg. wywołuje u dzieci
charakterystyczne objawy zatrucia..

•

Dawka śmiertelna trójtlenku arsenu dla dorosłego wynosi
>200mg..

•

Spożycie 1-4 mg/ kg.c.c. tlenku arsenu uważane jest za
śmiertelne dla człowieka.

•

Przyjęcie ponad 100 mg. nieorganicznego zw. arsenu
może wywołać typowe objawy zatrucia.

Symptomatologia

ostrego zatrucia

związkami arsenu

Wczesne objawy zatrucia

• Po spożyciu arszeniku objawy zatrucia występują po

ok. 30 min., ale mogą być przesunięte w czasie (kilka
godz.) w przypadku gdy w żołądku znajduje się treść
pokarmowa. Charakterystyczny jest zapach
czosnku z ust i kału.

• Podrażnienie śluzówek,, dysfagia, ból brzucha, silne

nudności, intensywne wymioty oraz „biegunka
ryżowa.”, odwodnienie, wzmożone pragnienie a także
zaburzenia wodno-elektrolitowe

• Skurcz tchawicy
• Obniżenie RR oraz tachykardia, gorączka, tachypnoe,
• Wczesnym efektem jest hipowolemia związana z

przesunięciem płynów do trzeciej przestrzeni.

Późne objawy zatrucia

Oczy

• Podrażnienie oczu, ostre zapalenie spojówek, fotofobia,

podwójne widzenie, wzmożone wydzielanie łez.

Układ sercowo - naczyniowy

• Zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy,

migotanie komór, torsades de pointes, całkowity blok AV,
bradykardia).

• Podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

wstrząs hipowolemiczny lub krwotoczny,

• Zmiany w zapisie EKG pod postacią: wydłużenie odcinka

QT, zmiany zał. T, zmiany morfologii zespołu QRS,

• Kardiomiopatia i zapalenie m. sercowego (odległe skutki).

Układ oddechowy

• podrażnienie dróg oddechowych
• zaburzenia oddychania do bezdechu włącznie
• kardiogenny i niekardiogenny obrzęk płuc

( uszkodzenie mikrokrążenia)

• wysięk w j. opłucnowej
• zapalenie oskrzelików 

Układ nerwowy

• zaburzenia świadomości,
• majaczenie,
• parestezje, drgawki,
• encefalopatia, polineuropatie, z.Guillain-Barre,

demielinizacja w ośrodkowym i obwodowym

układzie nerwowym, (odległe skutki)

Układ pokarmowy

• Dolegliwości dyspeptyczne,
• uszkodzenie wątroby o różnym nasileniu

Układ moczowy

• hematuria, proteinuria, anuria,
• rabdomioliza
• ONN:

– nerkowa (ostra martwica kanalików nerkowych)
– przednerkowa (hipowolemia)

Układ krwionośny

• ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa, anemia
• leukocytopenia, pancytopenia

Skóra

• podrażnienie, contact dermatitis, alopecia,

zespół Stevensa-Johnsona

• dermatitis exfoliativa

Ciąża

• arszenik przechodzi przez łożysko i może

spowodować śmierć płodu

Diagnostyka laboratoryjna

• jonogram, bad. ogólne moczu, parametry

biochemiczne oceniające funkcje wątroby, nerek,

• obecność arsenu w moczu, poziom arsenu we krwi

i w dobowej zbiórce moczu,

• poziom arsenu powyżej 100 mcg w dobowej

zbiórce moczu u pacjentów leczonych chelatorami
jak i bez zastosowania chelatorów jest
nieprawidłowy

• monitorowanie stężenia arsenu
• zdj. przeglądowe jamy brzusznej ( zw. arsenu są

cieniodajne)

• zdj.rtg kl.p. P.-A
• ekg

• Fizjologiczny poziom arsenu we krwi u osób nie

eksponowanych wynosi poniżej 7mcg/100ml.

• Bardziej użytecznym w diagnostyce ostrego

zatrucia arszenikiem jest stężenie wydalanego
z moczem arszeniku w jednostce czasu. O
zatruciu świadczy stężenie powyżej 100mcg/l w
dobowej zbiórce moczu.

Leczenie

• Prowokowanie

wymiotów

(decyzja

jest

podejmowana indywidualnie w zależności od

stanu klinicznego pacjenta).

• Płukanie żołądka a nawet płukanie jelit, gdy

w badaniu rtg j. brzusznej stwierdza się

obecność zw. arsenu w dolnym odcinku p.

pokarmowego. Płukanie jelit wykonujemy

stosując roztwór glikolu polietylenowego w

dawkach 20-30 ml/kg.c.c./godz. do momentu

uzyskania czystej treści z rectum i braku cieni w

zdj. rtg j. brzusznej.

• Węgiel aktywowany stosujemy w ciągu

pierwszej godziny w typowej dawce.

Dekontaminacja

Dalsze postępowanie

należy prowadzić

według zasad

intensywnej terapii

zachowawczej

• monitorowanie podstawowych funkcji

życiowych chorego

• dożylna podaż płynów (pod kontrolą

diurezy - bilansu płynów)

• leczenie hipotonii, zaburzeń rytmu

serca według ogólnie przyjętych zasad.
(aminy katecholowe, koloidy,
krystaloidy, preparaty krwiopochodne,
leki antyarytmiczne

Zastosowanie

odtrutek - swoiste

działanie chelatujące

Leczenie

chelatujace

należy

wdrożyć u pacjentów z objawami zatrucia
oraz

u

pacjentów

bez

objawów

klinicznych, u których stężenie arsenu w
moczu przekracza 200mcg/l.

Ponowne

leczenie

chelatujące

stosujemy u pacjentów ciężko zatrutych u
których w dobowej zbiórce moczu
stężenie arsenu przekracza 50mcg/l.

• Dimercaprol (BAL) – stosuje się 3-5

mg/kg c.c. i.m. co 4-12 godz. do czasu
ustąpienia objawów. Łączna dawka jest
zależna od ciężkości zatrucia i od poziomu
arsenu w moczu.

• Objawami ubocznymi stosowania BAL-u są:

wzrost RR, tachykardia, anorexia, wymioty,
ból, wzmożone wydzielanie śliny, gorączka,
drgawki, efekt leukotoksyczny (leukopenia).

Chelatory:

• kwas dimerkaptobursztynowy – 2,3-

diemercaptosuccinic acid (DMSA).

• początkowo stosuje się 10 mg/kg.c.c. lub

350mg/m2 co 8 godz.i.v. przez 5 dni,
następnie podaje się 10mg/kg.c.c. co 12
godz. przez 14 dni. Wysoki wskaźnik
bezpieczeństwa preparatu umożliwia długie
stosowanie nawet wtedy gdy nie można
dłużej

stosować

BAL

(jest

znacznie

bezpieczniejszy od BAL-u).

N-acetylocysteina oraz Sulfo-adenozyl-S-

metionina mogą być stosowane jako skuteczne

zw. chelatujące w leczeniu zatrucia niektórymi

metalami ciężkimi, w tym arsenu (ostatnie

doniesienia w piśmiennictwie).

Metody eliminacji

pozaustrojowej

• w literaturze fachowej spotyka się

sprzeczne opinie na temat zastosowania
zabiegu hemodializy w leczeniu ostrego
zatrucia związkami arsenu.

• uważa się, że w przypadku współistnienia

ONN zabieg ten wraz z zastosowaniem
BAL-u jest metodą z wyboru.

• kontrowersyjna

jest

skuteczność

jednoczesnego zastosowania HD oraz
DMPS-u.