Leki w NZK i drogi

podawania

zasady rozcieńczania

Rodzaje kaniul dożylnych

• kaniula naciągana na igłę
•   sama igła np. typu "motylek"
•   kaniula stosowana w metodzie

Seldingera, dostęp centralny

Wskazania do kaniulacji żył

obwodowych

• przetaczanie płynów
• podawanie leków
• pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych

Naczynia obwodowe

• Naczynia obwodowe ( tzw.

dojścia długie ):

• żyła szyjna zewnętrzna,
• żyła ramienna,
• żyła odłokciowa,
• żyła odpromieniowa

Powikłania kaniulacji

naczyń obwodowych

• Nieinfekcyjne:
• Krwiak
• Uraz tętnicy
• Uraz nerwu
• Infekcyjne:
• Miejscowe
• Uogólnione

Zakładając wkłucie do żyły

obwodowej

• wybieraj żyły:

- dobrze widoczne

- dobrze wyczuwalne

- duże

- proste

• unikaj zastawek żylnych

• w pierwszej kolejności wybieraj żyły położone

dystalnie (grzbiet ręki i przedramienia)

• unikaj wkłucia w zgięciu łokciowym

• uwzględnij prawo i leworęczność chorego

(wykorzystuj jak najdłużej dostępy do żył).

• unikaj nakłuwania żyły w obrębie stawu, aby nie

ograniczać jego ruchomości

• unikaj nakłuwania żyły stopy – zakrzepica

• unikaj żył znajdujących się blisko tętnic

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Przed założeniem kaniuli do żyły należy

przeprowadzić odkażanie skóry przy

użyciu odpowiedniego preparatu

antyseptycznego. Choć preparaty do

odkażania skóry zawierające w swoim

składzie 2% chlorheksydynę są

preferowane: można stosować jodynę,

jodofory, lub 70% alkohol.

• Nie zaleca się stosowania

chlorheksydyny <2 msc. życia

(kwestia sporna)

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Należy pozwolić na wyschnięcie środka

antyseptycznego na powierzchni skóry w

miejscu wkłucia.

• Należy pozwolić aby jodek powidonu

pozostał na skórze co najmniej 2 min, lub

dłużej jeżeli skóra nie wyschła przed

założeniem wkłucia.

• Nie należy stosować organicznych

rozpuszczalników (aceton, eter) na skórę

przed założeniem cewnika do żyły lub

zmianą opatrunku.

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Podczas zakładania cewnika do żyły obwodowej u

dziecka lub osoby pobudzonej wskazana jest

obecność drugiej osoby,

• Podczas nakłuwania żyły należy wprowadzić cewnik

pod kątem 10-45% (mniejszy lub większy kąt

nachylenia w stosunku do nakłuwanej żyły może

spowodować kontaminację cewnika lub przekłucie

żyły)

• Przy ponownej próbie cewnikowania żyły należy

zastosować nowy cewnik

• Wszelkie zabrudzenia krwią okolicy wkłucia należy

przemyć za pomocą jałowego gazika i roztworu

alkoholowego, pozwolić na naturalne wyschnięcie

skóry i umocować cewnik .

• Do zabezpieczenia miejsca wkłucia należy używać

sterylnych opatrunków przeźroczystych,

półprzeźroczystych lub sterylnych gazików.

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Jeśli pacjent bardzo się poci, w miejscu wkłucia

przesącza się wydzielina lub krew preferuje się

stosowanie opatrunków z gazy.

• należy unikać aplikacji nie sterylnych pasków plastra w

okolicy miejsca punkcji

• Opatrunek należy zmienić gdy jest wilgotny,

obluzowany lub poplamiony

• Opatrunki z gazy należy wymieniać co 24 godz.,

opatrunki poliuretanowe – raz na tydzień

• Należy unikać dotykania sprzętu w okolicy wkłucia ,

aby zapobiec skażeniu podczas wymiany opatrunku.

• Nie należy używać kremów i maści z antybiotykiem w

miejscu wkłucia (z wyjątkiem cewników do dializy) z

powodu potencjalnego ryzyka rozwinięcia się

zakażenia grzybiczego i powstania oporności szczepów

bakteryjnych na stosowany antybiotyk.

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Cewnik naczyniowy należy chronić przed

zamoczeniem w wodzie. Można pozwolić pacjentowi

na kąpiel pod natryskiem, tylko w sytuacji, gdy

cewnik oraz dodatkowy osprzęt jest dobrze

zabezpieczony przed zamoczeniem.

• Dobierz cewnik naczyniowy,

• wybierz techniki wkłucia,

• miejsce wkłucia z najmniejszym ryzykiem powikłań

infekcyjnych (łatwo ulega skażeniu/nie ulega

skażeniu )

• dla przewidywanego rodzaju, czasu terapii dożylnej,

• stanu układu żylnego,

• dostępności miejsca wkłucia,

• stanu pacjenta,

• wieku.

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• Cewnik naczyniowy należy

natychmiast usunąć po zakończeniu

terapii dożylnej. Nie jest wskazana

rutynowa wymiana cewników

centralnych

• Osobom dorosłym należy zmieniać

cewniki obwodowe co 72-96 godz. w

celu zapobiegania zapaleniom żył.

U dzieci cewniki obwodowe można

pozostawić do czasu zakończenia

terapii dożylnej, jeżeli nie wystąpiły

komplikacje (np. zapalenie żył)

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

• W sytuacji kiedy nie można zapewnić technik

aseptycznych (np. cewnik naczyniowy jest zakładany

podczas akcji reanimacyjnej) należy go wymienić tak

szybko jak to możliwe, do 48 godz.

• Dokonaj klinicznej oceny miejsca wkłucia i stanu chorego,

żeby podjąć decyzję o wymianie cewnika naczyniowego,

który mógłby być źródłem zakażenia (np. nie zaleca się

rutynowej wymiany cewników naczyniowych u pacjentów,

u których jedynym sygnałem zakażenia jest gorączka).

Rutynowo nie wymienia się również cewników

naczyniowych u pacjentów z bakteriemią lub fungemią

(zakażenie krwi grzybami chorobotwórczymi), jeśli

źródłem zakażenia nie jest cewnik naczyniowy.

• Wymień cewnik obwodowy jeśli w miejscu wkłucia

wystąpią objawy wskazujące na rozwijające się zakażenie.

• Aparaty do przetaczania płynów infuzyjnych należy

wymieniać nie częściej niż co 24-48 godzin, jeżeli nie ma

podejrzenia lub udokumentowanego zakażenia

związanego ze stosowaniem cewników naczyniowych.

Pielęgnacja kaniuli

obwodowej

•

Jeżeli podawana jest krew, preparaty krwiopochodne ,

emulsje lipidowe lub mieszaniny żywieniowe to linia

powinna zostać wymieniona natychmiast po

zakończonej transfuzji nie rzadziej jednak niż co 24

godziny.

•

Przedłużacze, kraniki, łączniki powinny być

wymienione z taką samą częstotliwością jak aparaty do

przetaczania płynów infuzyjnych, tj. co 24- 48 godz.

•

Łączenie zestawów do przetoczeń z cewnikiem musi

być poprzedzone odkażeniem końcówek układu 70%

spirytusem

•

Wszystkie komponenty linii naczyniowych powinny być

dobrze dopasowane.

•

Minimalizować ryzyko kontaminacji poprzez

dezynfekowanie dojścia do portu preparatem

antyseptycznym i zabezpieczenie dojścia do portu

tylko jałowym sprzętem

Dostęp centralny

• Dostęp centralny oznacza umieszczenie

cewnika naczyniowego w żyle głównej
górnej, do której dostęp uzyskuje się
przez duże naczynia żylne lub naczynia
obwodowe

• Z dużych dostępów centralnych w

pierwszej kolejności wybiera się:

• żyłę szyjną wewnętrzną
• żyłę podobojczykową

• żyłę udową

Korzyści z założenia

wkłucia centralnego to

m.in.:

• komfort związany z większą

swobodą ruchów

• brak bólu związanego z częstą

wymianą wkłuć obwodowych

• najkorzystniejszy dostęp dożylny

w trakcie resuscytacji
krążeniowo-oddechowej

Wskazania do założenia

dostępu centralnego:

• brak możliwości założenia wkłucia do żyły

obwodowej

• podawanie amin katecholowych

• stosowanie leków o wysokiej osmolarności

• żywienie pozajelitowe

• konieczność pomiaru OCŻ

• konieczność założenia elektrody endokawitarnej

• konieczność wykonania zabiegów:

- hemodializy

- hemoperfuzji

- plazmaferezy

• potrzeba podawania dużej ilości płynów w

krótkim czasie

• konieczność długotrwałej terapii dożylnej

Przeciwwskazania do

kaniulacji żył centralnych

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• leczenie heparyną w czasie

cewnikowania

• zakrzepica żylna

• zakażenie w obrębie wkłucia

• brak dobrze uwidocznionych

orientacyjnych punktów anatomicznych

• złamanie kości w okolicy planowanego

miejsca wkłucia

• brak zgody chorego

• brak umiejętności operatora

Powikłania wkłucia

centralnego

• Wczesne

• Nakłucie tętnicy

• Uszkodzenie naczynia żylnego

• Krwiak w miejscu wkłucia

• Odma opłucnowa

• Krwiak opłucnej

• Zator powietrzny

• Zaburzenia rytmu serca

• Uszkodzenie przewodu piersiowego

(nakłucie żyły szyjnej wewnętrznej po

stronie lewej)

• Uszkodzenie splotu ramiennego

Powikłania wkłucia

centralnego

• Późne
• Zakrzepowe zapalenie żył
• Stan zapalny skóry w miejscu

wkłucia

• Krwiak, zakrzepica
• Uczulenie na materiał opatrunkowy
• Zakażenie miejscowe i uogólnione,

sepsa

Warunki wprowadzania

cewnika

• Cewnik do żyły centralnej wprowadza

się w warunkach jałowości chirurgicznej

– planowe zabiegi – sala operacyjna

• Dopuszcza się wykonywanie wkłuć

centralnych w odpowiednio czystej i

wyposażonej sali zabiegowej

• Wkłucie do żyły centralnej można

wykonać w łóżku pacjenta w stanie

zagrożenia życia lub jeśli transport do

sali operacyjnej stanowi zagrożenie dla

pacjenta

Warunki wprowadzania

cewnika

• Wkłucie tak pozyskane należy traktować jak

potencjalnie zakażone i w przypadku

wystąpienia objawów infekcji należy

natychmiast usunąć cewnik

• Dwukrotne odkażenie szerokiego pola

spirytusem, a następnie jodyną

• Staranne obłożenie pola co najmniej 3 jałowymi

serwetami

• Po wprowadzeniu cewnika, zmyciu ze skóry

resztek krwi i spirytusu środkiem odkażającym

nakłada się jałowy opatrunek na miejsce

wkłucia

• Udokumentowanie zabiegu ( imię i nazwisko

chorego, data i miejsce wykonania wkłucia,

okolica wkłucia, typ cewnika, rodzaj opatrunku,

rodzaj układu zewnętrznego, czas zabiegu)

ZAPOBIEGANIE

POSOCZNICY

ODCEWNIKOWEJ

• mycie rąk

• postępowanie jałowe

• sprzęt jednorazowy (zmiana

rękawiczek do każdego pacjenta)

• NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

ZAKAŻEŃ ODCEWNIKOWYCH

• łączniki

• korki

• brudne ręce

Zmiana opatrunku

• Opatrunki włókninowe zmienia się co 24

godziny lub częściej ( w przypadku

zabrudzenia, poluzowania, odklejenia).

Opatrunki poliuretanowe można utrzymywać

przez 7 dni, pod warunkiem, że nie wystąpiły

cechy zakażenia, krwawienie lub nadmierne

zawilgocenie opatrunku

• Przy zmianie opatrunku powinny uczestniczyć 2

pielęgniarki

• Zabieg wykonuje się w warunkach pełnej

aseptyki

• Nie jest wskazane używanie barwiących

środków dezynfekcyjnych oraz nie należy

używać rozpuszczalników organicznych (eter,

aceton)

 

Zmiana opatrunku

• Po usunięciu opatrunku należy dokładnie

obejrzeć skórę w okolicy wkłucia, sprawdzić

bolesność uciskową

• Pod zewnętrzną część cewnika podłożyć jałowy

gazik

• Należy spryskać złącze cewnika centralnego z

układem zewnętrznym oraz kraniki preparatem

alkoholowym lub chlorheksydyną

• Odczekać do wyschnięcia środka

dezynfekcyjnego ( 1-2 min)

• Za pomocą jałowych gazików nasączonych

środkiem dezynfekcyjnym trzykrotnie przemyć

miejsce wkłucia

Zmiana opatrunku

• Odczekać do wyschnięcia środka

dezynfekcyjnego

• Każdy kanał przepłukać jałowym

0,9% NaCl

• Wymienić kraniki zewnętrznych

kanałów cewnika

• Zewnętrzne ujście cewnika

zabezpieczyć jałowym gazikiem

• Wolne kraniki zabezpieczyć

jałowymi gazikami

Pielęgnacja kanałów

cewnika w przypadku braku

wlewu substancji

• Kanał cewnika nieużywany do

przetoczeń powinien być zamknięty

heparyną – należy podać do kanału

cewnika objętość heparyny równą

objętości kanału

• Zabieg wykonuje się z zachowaniem

zasad aseptyki

• Przed wypełnieniem i po wypełnieniu

kanału roztworem heparyny należy

spryskać końcówkę cewnika środkiem

dezynfekcyjnym

Ogólne zalecenia

pielęgnacji cewnika

centralnego

• Przy prowadzeniu żywienia

pozajelitowego należy wymieniać linię

zestawu przetoczeń każdorazowo po

podaniu mieszaniny odżywczej

• Preparaty żywieniowe należy podawać

do oddzielnego kanału cewnika

• Kraniki nieużywane powinny być

zamknięte korkiem, a po każdym

odkręceniu korka nie wolno go użyć

ponownie

Podawanie leków w

resuscytacji krążeniowo-

oddechowej

• W czasie resuscytacji nie podaje się leków

doustnie, podskórnie, śródskórnie ani

domięśniowo

• Jedyną skuteczną drogą podawania leków jest

droga dożylna, alternatywą jest droga

doszpikowa

• Preferowane żyły obwodowe: żyła

odpromieniowa i odłokciowa, znajdujące się w

dole łokciowym, lub w przedramieniu.

• Łatwo dostępną jest również żyła szyjna

zewnętrzna, biegnąca od kąta żuchwy do

obojczyka, jednak pacjent powinien być już

zaintubowany.

• Wkłucie cewnikiem typu „wenflon” odbywa się w

stronę obojczyka.

Podawanie leków w RKO

• Nie zakłuwa się żył kończyn dolnych z uwagi

na niebezpieczeństwo zakrzepicy

• Nie zakłuwa się żył grzbietu dłoni – droga

dotarcia leku jest bardzo długa, podczas

RKO brak tętna na obwodzie

Dostęp dotchawiczy

• Jeżeli nie można uzyskać ani dostępu dożylnego, ani

doszpikowego, niektóre leki można podać drogą dotchawiczą.

Jednakże stężenie, które osiągnie w surowicy lek podany

dotchawiczo jest nieprzewidywalne, a optymalna dawka

dotchawicza większości leków nieznana.

• Podczas resuscytacji dawka adrenaliny podana dotchawiczo

jest 3 do 10 razy wyższa niż dawka dożylna. Niektóre badania

na zwierzętach sugerują, że niższy poziom adrenaliny

osiągany wtedy, gdy lek jest podawany dotchawiczo może

wywoływać przejściowy efekt b-adrenergiczny, który

spowoduje spadek ciśnienia i obniżenie ciśnienia perfuzji

wieńcowej. Dawka adrenaliny podawanej dotchawiczo wynosi

3 mg, rozcieńczone w minimum 10 ml wody do iniekcji.

• Rozcieńczenie wodą zamiast solą fizjologiczną może

spowodować lepszą absorpcję leku. Roztwory z

ampułkostrzykawek nadają się do tych celów.

Płynoterapia

• Ułatwia penetrację leków do tkanek i

przyspiesza ich dotarcie do serca

• Pozwala na utrzymanie drożnego dostępu do

żyły,

• W miarę trwania czynności resuscytacyjnych,

podawanie płynów zapewnia wypełnienie

łożyska naczyniowego, 2 etap resuscytacji

• Najczęściej używane krystaloidy:

• NaCl 0,9%,roztwór Ringera, PWE (płyn

wieloelektrolitowy)

• Dawka: 20ml/kg m.c.u dorosłych i dzieci

• Dawka: 5ml/kg – 10ml/kg u noworodków

Krystaloidy

• 0,9% NaCl ; PWE ; Pł.żołądkowy; Pł.Ringera

• podstawowe płyny w wyrównywaniu hipowolemii

• osmolarność 270 - 300 mOsm/l,skład zbliżony do

płynu śródmiąższowego

• są płynami z wyboru w początkowej fazie

wyrównywania niedoborów lub przy utracie krwi

nie przekraczającej 20%

• należy przetoczyć objętość równą 4 x utrata krwi

• Wady: Nie przenoszą tlenu

• mogą spowodować obrzęki (nie wiążą wody, a

rozcieńczają białka)

• utrzymują się krótko w krążeniu(do 4 godzin)

Hipertoniczny roztwór

NaCl(7,5%)

• Podanie niewielkiej objętości w krótkim czasie

- szybki przyrost objętości śródnaczyniowej,

kosztem płynu pozanaczyniowego

• dawka - 4ml/kg w ciągu 5 min., co powoduje

przyrost objętości 8 - 12 ml/kg

• początek działania 2 min, czas działania 1-2h

•

Wady:

• Powoduje hipernatremię

• Może nasilać krwawienie

Leczenie hipowolemii

• Objętość krwi krążącej u dorosłego

wynosi 7 % m.c.(5 l/ 70 kg m.c.)

• Utrata do 25% objętości może być

kompensowana za pomocą płynów

elektrolitowych i koloidowych

• Przy większej utracie krwi (1,5 – 2 l)

niezbędne jest przetoczenie KKCz i

osocza świeżo mrożonego

• Przy dużej utracie krwi wskazane jest

łączenie preparatów krwiopochodnych oraz

płynów elektrolitowych i koloidowych

dostęp dożylny i leki

• Zapewnij dostęp do żyły jeśli dotychczas nie został

wykonany. Pomimo że szczytowe stężenie leków jest

wyższe, a czas dotarcia do krążenia centralnego

krótszy gdy leki wstrzykuje się do cewnika

umieszczonego w żyle centralnej w porównaniu z żyłą

obwodową , założenie centralnego dostępu dożylnego

wymaga przerwania zabiegów resuscytacyjnych i jest

obarczone ryzykiem powikłań.

• Kaniulacja żyły obwodowej jest szybsza, prostsza do

wykonania i bezpieczniejsza.

• W ślad za lekiem podanym obwodowo należy

wstrzyknąć co najmniej 20 ml płynu i unieść´ kończynę

na 10–20 sekund aby ułatwić przedostanie się leku do

krążenia centralnego.

Sposoby podawania leków

• W jednej strzykawce lek, np. Adrenalina
• W drugiej bolus - NaCl 0,9% 10 - 20 ml
• Lub lek rozcieńczony w jednej

strzykawce w NaCl 0,9% lub Glukozie -
podawany w bolusie

• Podniesiona ręka do góry
• W drugim etapie resuscytacji, podłączyć

wlew kroplowy, żeby przyspieszyć
dotarcie leku

Obliczanie miligramów leku z jego

procentowości

• 20% MgSO4 – 20% x 10= 200mg/ml

• 10ml ampułka-

200mgx10ml=2000mg=2g

• 2% Xylokaina – 2% x 10 = 20mg/ml

• Bolus z Xylokainy=100mg = 5ml

• 4% Dopamina – 4% x 10 = 40mg/ml

• 5ml ampułka - 4% x 5ml=

200mg/ml

• Zasada % x 10 = ile mg/ml

Dawki na kg masy ciała

• 1 mg w 1 ml, np. Adrenalina
• 1 mg nabrać do strzykawki 10 ml i

rozcieńczyć do 10ml w NaCl 0,9%

• W 10 ml znajduje się 1 mg
• W 1 ml znajduje się 0,1mg
• W 0,1 ml znajduje się 0,01mg/kg

m.c.- 10ug u dzieci

• Jest to rozcieńczenie 1:10 000

Leki w NZK

• Adrenalina - w VF/VT, PEA i asystolii
• 1mg/1ml i.v. co 3-5 min (co II-gi cykl)

bez rozcieńczenia (w VF/VT – I-sza
dawka – po III-ej defibrylacji)

• Atropina 3mg i.v jednorazowo w

asystolii/PEA

• Nie wolno podać mniej niż 0,5 mg

Atropiny, ponieważ powoduje
paradoksalną bradykardię

Leki w NZK

• Amiodaron –lek antyarytmiczny, w VF/VT
• 300 mg w 20ml 5% glukozy i.v. po III-ej

defibrylacji (zaraz po adrenalinie)

• można powtórzyć 150mg w 20ml 5%

glukozy i.v. po IV-tej defibrylacji

• potem wlew ciągły – jeszcze 900mg/24godz

w 5% glukozie (albo w pompie infuzyjnej
albo np. 3x300mg w 250ml 5% glukozy
(max. dawka dobowa amiodaronu –
1200mg)

Leki w NZK

• LIDOKAINA: farmakologiczny defibrylator, lek

antyarytmiczny, stosowany w zaburzeniach rytmu
komorowego, tachykardii komorowej, migotaniu komór i
profilaktyce; dawka:

– początkowo w bolusie 1-1,5 mg/kg masy ciała a potem

0,5-3 mg/ kg masy ciała w kroplówce

– dalsze dawki: po powrocie krążenia spontanicznego

podajemy we wlewie kroplowym 2-4 mg/kg masy ciała 

• – lek miejscowo znieczulający; również skuteczny lek

przeciwarytmiczny stosowany w niemiarowościach
komorowych serca o różnej etiologii oraz niemiarowościach
występujących na skutek zatrucia glikozydami nasercowymi;

• Po Lidokainie można podać Amiodaron,
• Po Amiodaronie nie można podać Lidokainy  

Leki w NZK

• Magnez (Magnesium sulfuricum) 2g czyli 1

amp. (10ml 20% Magnesium) do min. 20 ml
0,9% NaCl i.v. w VF/VT (nie w NZK zwykle
rozcieńcza się do 100 – 500ml 0,9% NaCl)

•

8,4% Natrium bicarbonicum (wodorowęglan sodu) 50
mEq (=50 ml) lub 1 mEq (=1ml)/kg m.c. - i.v. (ampułki
są po 20 ml, więc ok. 3 amp.) - każdym mechanizmie
NZK (VF/VT, PEA i asysto lii) przy przedłużającym się
RKO czyli w ok. 15-20 minucie resuscytacji

•

Dzieciom rozcieńczamy do 4,2% Natrium
bicarbonicum (wodorowęglan sodu)

•

0,5-1 mEq (=0,5-1ml)/kg

NaHCO3

• Przed podaniem i po podaniu

NaHCO3, należy przepłukać żyłę NaCL
0,9%, co najmniej 10 ml, ponieważ lek
ten wykazuje działanie drażniące na
ściany naczyń krwionośnych,
powodując ich obkurczanie oraz
powoduje inaktywację innych leków,

• wynaczyniony powoduje oparzenia

tkanek

Leki w NZK

• CHLOREK WAPNIA: powinien być ograniczony do

szczególnych przypadków resuscytacji:

•  

• hipokalcemii
• hiperkaliemii;
• zatrucia brokerami kanału wapniowego;
• ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów

wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą,
szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem;

•

dawka:

•  

– 0,1 ml / kg masy ciała w bolusie i.v.

OZW/zawał mięśnia

sercowego

• Morfina
• Oxygen
• Nitrogliceryna
• Aspiryna

OZW/zawał mięśnia

sercowego

• Nitrogliceryna 0,5 mg s.l. (pod język – albo 1 tabl. a

0,5mg albo 1 aplikacja aerozolu) dawkę można
powtórzyć po kilku minutach, potem można wlew
ciągły nitrogliceryny i.v. w pompie infuzyjnej – jeśli RR
wysokie i ból za mostkiem się utrzymuje

• Podana pod język działa po 2-3 min., po połknięciu nie

działa, ponieważ rozkładana jest przez sok żołądkowy

• Podana w aerozolu działa po 1 min., działa około 2

godziny

• Nie podawać przy:
• - RR<100/70
• - zawale ściany dolnej (i prawej komory)

OZW/zawał mięśnia

sercowego

• Morfina
• 5-10 mg i.v
• Najlepiej rozcieńczyć w 10ml 0,9% NaCl i

podawać dawki frakcjonowane po 2-3mg (2-3
ml rozcieńczonego roztworu), jeśli brak efektu
powtarzać do max. dawki 10 mg lub więcej

• Ostrożnie:
• - przy niskim RR
• - może zahamować ośrodek oddechowy

OZW/zawał mięśnia

sercowego

• ASA (kwas acetylosalicylowy) –

Polopiryna, Aspiryna

• 300mg p.o. najlepiej w postaci

rozpuszczonej, pogryźć i popić dużą ilością
wody

• Tlen
• Zaleca się również (zwłaszcza jeśli pacjent

ma zawał z uniesieniem odcinka ST i ma
trafić do leczenia inwazyjnego –
koronarografia, plastyka wieńcowa):

OZW/zawał mięśnia

sercowego

• Klopidogrel (Plavix)
• 300- 600mg p.o. – 4-8 tabl. (a 75mg)
• Heparyna – 5 tys. j. i.v.

Obrzęk płuc

• Jeśli RR normalne lub wysokie:

• Furosemid
• 1-2 amp. (20-40mg) ewentualnie powtórzyć

(początek działania moczopędnego po 20 min.)

• Morfina
• 5-10 mg i.v. (najlepiej dawki frakcjonowane po 2-

3mg, powtarzać w razie potrzeby)

• Nitrogliceryna
• 0,5 mg (1 tabl.) s.l., powtórzyć po kilku minutach,

potem wlew w pompie infuzyjnej i.v.

Obrzęk płuc

• Dopamina może być Adrenalina (ratownik) we wlewie w

pompie infuzyjnej najczęściej 5-15µg/kg m.c./min

• czyli – do pompy infuzyjnej:
• Dopamina 200mg (1 amp) w 50ml 0,9% NaCl przepływ 5-

15 ml/godz (zależy od m.c. pacjenta i dawki jaką chcemy
podać

)

• Adrenalina zwykle 4 lub 8mg (4 lub 8 amp.) w 50 ml 0,9% NaCl

przepływ 2-10 ml/godz. a nawet więcej kontrolując HR, RR…

• Jeśli RR niskie:
• Dopamina może być Adrenalina (ratownik) we wlewie w pompie
• Dopiero jak się uzyska RR> 100/70 ostrożnie podawać leki jak w

obrzęku płuc z wysokim lub prawidłowym ciśnieniem – Furosemid,
Nitrogliceryna Morfina, (dawki j.w. ale ostrożnie bo wszystkie one

obniżają

RR)

Wstrząs anafilaktyczny

• Adrenalina
• 0,5 mg i.m. (domięśniowo), możliwość powtórzenia dawki co 5-

10 minut

• dzieci 0,01mg/kg i.m. (maks. 0,3-0,5 mg j.w.)
• w razie utrzymującej się głębokiej hipotensji pomimo

postępowania j.w. rozważyć podanie

• adrenaliny i.v. (bezwzględna konieczność monitorowania)
• w bolusie 1: 10 000 (1 mg adrenaliny+ 9ml 0,9% NaCl) w dawce

0,01 ml roztworu/kg (10µg/kg m.c), max 0,3-0,5mg/dawkę

• 1ml roztworu=0,1mg=100µg
• Bezpieczniejsze jest rozcieńczenie 1:100000 i podanie

w ciągłym wlewie i.v. z szybkością 1-10 µg/min.

• (1 ml w rozcieńczeniu 1:100 000=0,01mg=10µg)
• W ciągłym wlewie dożylnym przez pompę infuzyjną roztwór

1:100 000 (1 mg adrenaliny + 99 ml 0,9% NaCl) w dawce 0,1
µg/kg/min= 0,6 ml/kg/godz

Wstrząs anafilaktyczny

• Resuscytacja płynowa (krystaloidy i

koloidy) bolus płynów – 20ml/kg m.c. i.v. w
ciągu 10-20 min.

• Steroidy iv:
• Hydrocortison (Corhydron) 5 -10

mg/kg/dawkę (200 – 500mg, w razie
potrzeby dawki powtarzać), lub
Metylprednisolon (Solu-Medrol) 1-
2mg/kg/dawkę (100-200mg) lub inny steroid
(Prednizon, Fenicort) w równoważnej dawce

Wstrząs anafilaktyczny

• Leki przeciwhistaminowe
• Bloker H

1

- Phenazolina (1amp a 2ml=100mg) lub

Clemastin (1amp a 2ml = 2mg) i.m. lub we wstrząsie i.v.
(w 10-20ml 0,9% NaCl)

• Bloker H

2

– Ranitydyna lub Cymetydyna i.v.

(1mg/kg/dawkę) czyli 1-2 ampułki po 50mg w 10-20 ml
0,9% NaCl lub do kroplówki

• Leki rozszerzające oskrzela – jeśli jest skurcz oskrzeli

(np. Salbutamol, Berotec – wziewnie lub i.v.)

• nebulizacja salbutamolu w dawce 2,5-5mg (roztwór

2,5mg/2,5ml, 5mg/2,5 ml) na tlenie o przepływie 8-10 l/min

• i.v. Salbutamol 0,5mg/ml (1 amp.) w 10-20ml 0,9% NaCl
• Tlenoterapia (8-10l/min) lub wentylacja

Wstrząs anafilaktyczny

•

Przerwać ekspozycję na alergen

•

Ewentualnie jeśli objawy wstrząsu się utrzymują
a adrenalina i.v. i płyny nie wystarczają
rozważyć wlew innych amin katecholowych i
glukagonu:

•

Dopamina w infuzji 5-10ug/kg/min lub

•

Noradrenalina w infuzji 2-10 ug/min lub

•

Glucagon i.v.

•

w bolusie u dorosłych ok. 5 mg

•

ew. wlew i.v. 5-15mg godz zależnie od reakcji
klinicznej

Wstrząs kardiogenny

• Płyny i.v. ostrożnie ok. 500ml, żeby nie

spowodować obrzęku płuc

• Wlew amin katecholowych (Dopamina,

Dobutamina, Adrenalina, Noradrenalina)
– wlew w pompie infuzyjnej średnio 2(5)-
15µg/kg m.c/min

• Leczenie przyczyny wstrząsu (zawał,

zaburzenia rytmu serca itp.) często będzie
to leczenie inwazyjne zabieg
kardiochirurgiczny, koronarografia i
plastyka wieńcowa (PTCI)

Wstrząs hipowolemiczny (np.

krwotoczny)

• Przerwanie źródła krwawienia
• Bolus płynów czyli:
• 2 duże dostępy i.v.
• Krystaloidy 20 ml/kg m.c. ( średnio ok. 1,5 litra)

szybko i.v. (0,9% NaCl, PWE, płyn Ringera)

• Ponowna ocena - powtórne podanie bolusu płynu,

gdy potrzeba

• Dokładne monitorowanie - RR, monitor, Sa0

2

• Tlen
• Leki p/bólowe (morfina)

Oparzenia

• 2 duże wkłucia i.v.:
• Płyny i.v. wg Formuły Parklanda:
• W pierwszej dobie krystaloidy – 0,9% NaCl, PWE

(płyn wieloelektrolitowy), płyn Ringera:

• krystaloidy (ml) = 4 x % powierzchni

oparzenia(II I III°

x kg m.c.

• 1/2 obliczonej objętości w ciągu pierwszych 8

godzin od urazu (nie od przyjęcia do szpitala)

• 1/4 obliczonej objętości w ciągu następnych 8

godzin

• 1/4 obliczonej objętości w ciągu ostatnich 8

godzin

Reguła Parklanda:

• Reguła Parklanda:
• dodatkowe zapotrzebowanie na płyny =
• 4 ml x % oparzonej powierzchni ciała x masa ciała (w kg)
•  ½ wyliczonej ilości podajemy w ciągu pierwszych 8 godzin od

wypadku

• pozostałą ilość w ciągu kolejnych 16 godzin
• Oprócz tego podaje się płyny zgodnie z wyliczonym

zapotrzebowaniem dobowym

• Płyny bezelektrolitowe:
•

5% glukoza – 278 mOsmol/l

•

10% glukoza

•

20% glukoza

• Służy do uzupełniania niedoboru wody
• Element uzupełniania zapotrzebowania kalorycznego
• 100 ml 5% glukozy = 20 kcal

Oparzenia

• W drugiej dobie połowa wyliczonej

objętości.

• Przykład: pacjent o masie 80 kg z

oparzeniem II

0

i III

0

50% powierzchni

ciała:

•

4 x 50 (%) x 80 (kg) = 16 000 ml =

16 litrów !!!

• Leki p/bólowe narkotyczne
• Morfina 5-10 mg (0,1mg kg m.c.) i.v.

Oparzenia

• lekarz - Dolantyna 1-1,5mg/kg m.c.
• jeśli niewielkie oparzenie mogą

wystarczyć słabsze p/bólowe –
Ketonal, Pyralgina, Paracetamol

• Kontrola ciśnienia i tętna
• Kontrola diurezy (min. 1 ml/kg/godz)
• Kontrola OCŻ
• Oznaczanie hematokrytu

Leki podawane dotchawiczo u dzieci

nie zalecana droga podawania leków

wg wytycznych

ERC

2010

W

przypadku

braku

dostępu

naczyniowego:

                  Adrenalina - 100mcg/kg
                  Atropina - 30mcg/kg
                   Lidokaina - 2-3mg/kg
Należy rozcieńczyć wyżej wymienione

leki w soli fizjologicznej, w ilości 1-5 ml,
podać do rurki intubacyjnej i wykonać
rozprężenie płuc.

Leki w resuscytacji dzieci

Leki podawane dożylnie

• Adrenalina

10 mcg/kg

• Atropina

10 mcg/kg

• Amiodaron

5 mg/kg

• Lidokaina

1 mg/kg

Leki podawane dożylnie u

dzieci

• Adrenalina

10 mcg/kg

• Atropina 10 mcg/kg
• Amiodaron

5 mg/kg

• Lidokaina1 mg/kg
• W przypadku braku dostępu naczyniowego:
• -                   Adrenalina - 100mcg/kg
• -                   Atropina - 30mcg/kg
• -                   Lidokaina - 2-3mg/kg
• Należy rozcieńczyć wyżej wymienione leki w soli

fizjologicznej lub wodzie destylowanej, w ilości 1-5

ml, podać do rurki intubacyjnej i wykonać

rozprężenie płuc.

ADRENALINA DAWKOWANIE WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY-DZIECI

• Roztwór 1: 10 000
• Droga podania iv lub io 0,1 ml/kg
• Droga podania et 0,2-0,3ml/kg
• po ustabilizowaniu krążenia
• Roztwór 1: 1000
• Droga podania sc 0,01 ml/kg
• Dawka powtarzalna co 10-20 min.

POSTĘPOWANIE
UZUPEŁNIAJĄCE

• Skurcz oskrzeli: beta-mimetyk wziewny,

aminophyllina iv

• Stridor: inhalacje z adrenaliny
• Spadek BP: krystaloidy 20 ml/kg, wlew

ciągły adrenaliny od dawki 0,1mikro/kg/min

• INNE LEKI
• Fenazolina im, po 1-2 mg/kg/dawkę
• Hydrocortison iv 5-7 mg/kg/dawkę
• Calcium Polfa 10% iv 3 ml/kg/dawkę

OPANOWANIE DRGAWEK

• Diazepam (relanium) 0,1–0,3 mg/kg iv,im,pr
• Midazolam (dormicum) 0,1-0,4 mg/kg iv,im
• Thiopental 3,0-5,0 mg/kg iv
• dawki powtarzane co 10 min.
• Opanowanie gorączki
• Paracetamol 10,0-15,0 mg/kg pr, po
• Pyralgin 10,0-20,0 mg/kg po
• 10,0 mg/kg pr
• 4,0 mg/kg iv

Zapewnienie dostępu

naczyniowego u dzieci

- doraźnie preferowane jest założenie

venflonu do naczynia obwodowego lub

wkłucie do jamy szpikowej specjalną igłą

przeznaczoną do wkłuć doszpikowych

- wlew kroplowy roztworów izotonicznych

(płyn wieloelektrolitowy, 0,9% NaCl), u

niemowląt i małych dzieci należy rozważyć

podanie roztworów zawierających glukozę

- po każdorazowym podaniu leku należy

podać bolus płynu obojętnego 

Obowiązujące przepisy

• leki przeznaczone do podawania w formie

injekcji należy podawać oddzielnie,
zarówno i.m. jak i.v.

• Zasady wykonywania injekcji nauczane na

studiach pielęgniarskich, ratowniczych,
lekarskich

• Skutków działania wielu leków, szczególnie

wtedy, gdy są one podawane jednocześnie,
nie można przewidzieć, znając jedynie
działanie każdego z nich z osobna.

Obowiązujące przepisy

• Między lekami może bowiem zachodzić

wiele różnych typów interakcji, a wynik
kliniczny wzajemnych oddziaływań
między lekami może być różny i polegać
np. na nasileniu działania jednego leku
przez drugi, pojawieniu się nowego
jakościowego działania, nieobecnego przy
stosowaniu każdego z leków osobno, czy
wreszcie hamowaniu działania jednego
leku przez drugi.

Obowiązujące przepisy

• Niezwykle ważny jest też fakt, że

wynikiem interakcji będącej skutkiem
niezgodności chemicznej i fizycznej leków
(np. podczas łączenia leków w injekcji)
nie musi być wytrącenie się widocznego
osadu lub zmiana barwy roztworu do
wstrzyknięć. Czasem bowiem chemiczne
lub fizyczne unieczynnienie leku zachodzi
bez istotnych zmian roztworu.

Obowiązujące przepisy

• Problemem jest także wzrastająca

lawinowo liczba nowych leków

pojawiających się na rynku

farmaceutycznym, co czyni

niemożliwym przewidzenie wszystkich

interakcji jakie mogą zachodzić

pomiędzy istniejącymi w terapii lekami.

• W tej sytuacji za najbezpieczniejszą

opcję uznaje się oddzielne

podawanie leków do wstrzykiwań.

Obowiązujące przepisy

• zalecania podawania kilku leków do

wstrzykiwań równocześnie, jest
praktyką niewłaściwą

• techniki wykonywania injekcji

domięśniowych tj. rozstrzygnięcia czy
dokonywać zmian kierunku igły w
celu podania kolejnego leku w innym
miejscu,

Obowiązujące przepisy

• czy dokonywać wkłuć odrębnych, co wiąże się z

kolei ze stresem i dodatkowym cierpieniem
chorych.

• z dwóch powodów, każdą injekcję domięśniową

należy podawać oddzielnie.

• Po pierwsze zmiana kierunku igły powoduje

zmianę kąta wkłucia, czyli łamie zasadę kąta
prostego,

• po drugie nie daje pewności, czy nie dokona się

bezpośredni kontakt („zmieszanie”) leków
podawanych w ten sposób

Obowiązujące przepisy

• Dla zminimalizowania cierpienia

wynikającego z dokonywania odrębnych
injekcji domięśniowych zaleca się ich
podawanie z zachowaniem odpowiednich
przedziałów czasowych (nie jednoczasowo),
co może stanowić pewną uciążliwość (przede
wszystkim dla pacjentów ambulatoryjnych).

• Konsultant Wojewódzki

s w Dziedzinie Farmakologii Klinicznej
Dr hab. med. mgr farm. Anna Jabłecka

Obowiązujące przepisy

•  Za zlecenie lekarskie (leki i drogę podawania) odpowiedzialność

ponosi lekarz (Art. 45 Ustawy o Zawodzie Lekarza).

• Pielęgniarka ponosi odpowiedzialność jedynie za prawidłowe

wykonanie zlecenia.

   Jednocześnie art. 22 p. 4 i 5 Ustawy o Zawodach Pielęgniarki i

Położnej daje pielęgniarce i położnej prawo odmowy wykonania

zlecenia lekarskiego.

   Kolejną regulacją prawną w zakresie podawania leków jest

Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia

2. 09. 1997 roku w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń

zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i

rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę

samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 116 z dn.

01.10.1997 r.), które mówi, że pielęgniarka jest uprawniona do

podawania leków oraz kroplowego przetaczania dożylnego

płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo -

oddechowej, wg wymaganych standardów postępowania w

stanach naglących, pod warunkiem odbycia kursu

specjalistycznego.