Leki stosowane w nagłym zatrzymaniu krążenia

W przypadku NZK zabiegi (BLS) i wczesna defibrylacja stanowią priorytet wobec farmakoterapii, która ogranicza się do kilku leków.

TLEN

Jest obowiązkowym elementem w resuscytacji. Stosowany w wysokich stężeniach u wszystkich pacjentów z NZK oraz po powrocie samoistnego krążenia a, także w trakcie leczenia zagrażających życiu zaburzeń rytmu.

ADRENALINA

Wskazania:

• NZK bez względu na jego sercowy mechanizm,

• odczyny anafilaktyczne,

• jako drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym.

Dawkowanie:

Standardowo podaje się 1mg dożylnie co 3-5 minut.

Adrenalina stosowana jest w dużych dawkach, nie odpowiadających dawkom standardowym nie poprawia odsetka przeżyć chorych. Dawki jednorazowe 5mg iv mogą przyczyniać się do wzrostu późnych powikłań po NZK i nie są aktualnie zalecane. Do spornych należy wielkość dawki optymalnej i dlatego spotyka się różne zalecenia. Nie określono najwyższej dopuszczalnej dawki adrenaliny w NZK, tzn. że należy ją podawać w powtarzających się dawkach 1mg aż do powrotu spontaniczego krążenia lub przerwania zabiegów resuscytacyjnych.

Działanie:

• adrenalina działa na receptory adrenergiczne α i β,

• pobudzenie receptorów α-adrenergicznych - powoduje skurcz naczyń obwodowych, wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie, co wpływa na poprawę perfuzji mózgowej i naczyń wieńcowych,

• pobudzenie receptorów β₁ - powoduje przyśpieszenie czynności serca i poprawę kurczliwości mięśnia sercowego, ale zwiększa to zapotrzebowanie na tlen i nasila niedokrwienie mięśnia sercowego,

• wpływ adrenaliny na β-receptory, niezależnie od działania α-receptorów poprawia krążenie mózgowe,

• ma działanie arytmogenne poprzez nasilenie pobudliwości, zwłaszcza niedotlenionego i niedokrwionego mięśnia sercowego.

UWAGA: W przypadku NZK w wyniku przedawkowania kokainy lub innych środków sympatykomimetycznych należy zachować szczególną ostrożność w stosowaniu adrenaliny!

ATROPINA

Wskazania:

• asystolia,

• aktywność elektryczna bez tętna - PEA (Pulsless Electrikal Aktivity),

• bradykardia zatokowa, przedsionkowa, węzłowa z zaburzoną czynnością chemodynamiczną.

Dawkowanie:

• asystolia - 3mg dożylnie w dawce jednorazowej (bolus), 6mg dotchawiczno,

• PEA - z częstością zespołów QRS < 60/min - 3mg dozylnie w bolusie,

• Bradykardia z upośledzoną perfucją i niskim ciśnieniem krwi - 0,5mg iv powtarzane do dawki ogólnej 3mg.

Działanie:

• antagonista receptorów muskarynowych układu przywspółczulnego, pobudzających przez acetylocholinę,

• przyśpiesza zatokowy lub przedsionkowy ośrodek bodźcotwórczy serca,

• przyśpiesza przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

Nie ma ostatecznych dowodów, że atropina jest skuteczna w asystolii sreca, ale rokowania w tej formie zatrzymania krążenia jest w ogóle złe, dlatego jest małopodobne, by jej podanie było szkodliwe.

TEOFILINA (AMINOFILINA)

Dzięki swoim chemicznym właściwością wpływa na wzrost uwalniania adrenaliny z rdzenia nadnerczy. Ma działanie ino- i chronotropowe dodatnie.

Wskazania:

• asystolia,

• bradykardia oporna na leczenie atropiną.

Dawkowanie:

250-500mg (5mg/kg m.c.) dożylnie w wolnym wstrzyknięciu. Szybkie wstrzyknięcie może wywołać zaburzenia rytmu serca lub nawet drgawki. Mawąski zakres terapeutyczny. Optymalne stęzenie terapeutyczne wynosi 10-20mg/l (55-110 mmol/l). Nadal jest zbyt mało badań klinicznych co do jej efektywności stosowania w NZK (w mechanizmie bradysystolii), a przeprowadzone nie potwierdzaja jednoznacznie wzrostu liczby ROSC.

AMIODARON (CORDARONE)

Wskazania:

• odporne na defibrylację migotanie komór VF,

• częstoskurcz komorowy bez tętna VT,

• częstoskurcz komorowy VT hemodynamicznie stabilny,

• tachyarytmie odporne na leczenie.

Dawkowanie:

VF/VT bez tętna utrzymujące się po trzeciej defibrylacji - 300mg iv rozpuszczone w 20ml 5% glukozy. W przypadku konieczności można powtórzyć 150mg iv.

Jako zabezpieczenie przed nawrotem migotania - wlew dożylny (najkorzystniej do żyły centralnej) 900mg przez 24 godziny. Maksymalna rekomendowana przez producenta dawka - 2g na dobę. W stabilnych tachyarytmiach podajemy dawkę 150mg w 20ml 5% glukozy w ciągu 10 minut. Następnie można podać kolejne 150mg amiodaronu.

UWAGA Amiodaronu nie podaje się dotchawiczno!

Działanie:

• przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego w mięśniu komór i przedsionka serca,

• wydłuża odstęp Q - T,

• w przypadkach stosowania z innymi lekami wydłużającymi odstęp Q - T może wystąpić „paradoksalne” działanie arytmogenne amiodaronu,

• zdarzają się niekiedy objawy uboczne w postaci spadku ciśnienia i zwolnienia pracy serca, co leczy się podażą płynów, leków inotropowych i regulacją szybkości wlewu amiodaronu.

LIDOKAINA (CHLOROWODOREK LIDOKAINY)

Wskazania:

• VF/VT jako alternatywa amiodaronu, jeśli ten nie jest dostępny,

• czętoskurcz komorowy stabilny hemodynamicznie jako alternatywa amiodaronu,

• brak dostępu dożylnego lub doszpikowego, a poszkodowany jest zaintubowany.

Dawkowanie:

Wstępna dawka 100mg (1-1,5 mg/kg m.c.) lidokainy iv można powtórzyć w bolusie 50mg. Całkowita dawka nie powinna przekroczyć 3mg/kg m.c. w pierwszej godzinie.

W częstoskurczu stabilnym hemodynamicznie wstępna dożylna dawka lidokainy wynosi 50mg. Dawkę tą można powtarzać co 5min do ogólnej dawki 200-300mg. W NZK okres półtrwania lidokainy wydłuża się.

Działanie:

• wpływa hamująco na komorową aktywność ektopowa,

• podnosi próg migotania komór,

• dział depresyjnie na funkcję mięśnia sercowego,

• przy podaży bardzo dużych dawek w zaburzeniach układu przewodzącego ma niekorzystny wpływ na przewodzenie na węźle AV (przedsionkowo-komorowym),

• lidokaina jest mało skuteczna w hipokalemii i hipomagnezemii,

• nie można jej podawać, jeśli wcześniej stosowano amiodaron.

MAGNEZ

Wskazania:

• migotanie komór odporne na defibrylację z podejrzeniem niskiego poziomu magnezu we krwi,

• tachyarytmie komorowe z podejrzeniem hypomagnezemii,

• torsades de pointes,

• zatrucie digoksyną.

Dawkowanie:

1-2g dożylnie, dawkę można powtórzyć po 10-15 minutach.

W Polsce stosowane są roztwory siarczanu magnezu 20% w ampulkach 10ml i 25% w ampułkach 20ml. 20% roztwór podaje się w ilości 5-10ml, a 25% roztwór siarczanu magnezu podaje się w ilości 4-8ml.

Działanie:

• jest ważnym składnikiem wielu układów enzymatycznych mających wpływ na wytwarzanie energii w mięśniach,

• jest niezbędny w procesie przenoszenia neurochemicznego, gdyż osłabia uwalnianie acetylocholiny, zmniejszając w ten sposób wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej.

WODOROWĘGLAN SODU

Według aktualnych standardów stosuje się go rzadziej, później i mniej.

Wskazania:

• cieżka kwasica metaboliczna,

• hiperkalemia,

• zatrucie trójpierścieniowymi lekami antydepresyjnymi.

Dawkowanie:

W NZK spowodowanym:

• kwasicą metaboliczną (udokumentowane PH krwi tętniczej < 7.1; BE < -10)

• hyperkalemią,

• przedawkowanie trójcyklicznych antydepresantów.

Wstępna dawka to : 50mmol = 50ml 8,4% NaHCO₃, następne ewentualne dawki po badaniu gazometrii.

W innych przypadkach NZK, jeśli nie ma możliwości wykonania wstępnej gazometrii, podanie wodorowęglanów należy rozważyć po 20-25min prowadzenia RKO, w dawce jak wyżej.

Nie należy podawać wodorowęglanu łącznie z katecholaminami, gdyż następuje ich inaktywacja.

UWAGA nie podaje się dotchawicznie!

Działanie:

Podczas NZK dochodzi do powstania kwasicy oddechowej oraz metabolicznej.

Kwasica metaboliczna związana jest z przejściem metabolizmu komórek na tor metabolizmu beztlenowego. Kwasica oddechowa powstaje w skutek ustania wymiany gazowej w płucach i dlatego jedynie skuteczna sztuczna wentylacja i pośredni masaż serca są w stanie jej zapobiegać.

Nadmierna podaż wodorowęglanów prowadzi do:

• hipernatremii (1mmol NaHCO₃ = 1mmol sodu),

• hiperosomii (8,4% NaHCO₃ = 2000mOsm/l),

• paradoksalnej kwasicy wewnątrzkomórkowej i płynu mózgowo-rdzeniowego,

• przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo i osłabienia dostarczania tlenu do tkanek,

• gwałtownego przemieszczania się potasu do komórek z obniżeniem jego stężenia w osoczu,

• spadku poziomu stężenia zjonizowanego wapnia w osoczu.

WAZOPRESYNA

Jest naturalnym hormonem o działaniu antyarytmicznym. W dużych dawkach działa jak nieadrenatgiczny, obwodowy wazokonstriktor poprzez receptory V₁ i V₂ w mięśniach gładkich naczyń(skóry, mięsni szkieletowych). Nie ma wpływu na receptory β-adrenergiczne i dlatego nie zwieksz zapotrzebowania na tlen mięśnia sercowego. Wazopresyna rozszerza naczynia mózgowe i poprawia dostawę tlenu do mózgu. Okres półtrwania wzopresyny w trakcie resuscytacji wynosi 10-20min. W krótkotrwałym migotaniu komór zwiększa ciśnienie przepływu wieńcowego i przez ważne życiowo narządy. Badania kliniczne przeprowadzone w ostatnim okresie potwierdzają skuteczność wazopresyny w postępowaniu resuscytacyjnym w migotaniu komór.

Według wytycznych ERC 2005 wazopresyna może być stosowana u dorosłych zamiast adrenaliny w migotaniu komór opornym na defibrylację.

W asystoli i PEA - aktywność elektryczna bez tętna - aktualnie brak danych potwierdzających skuteczność wazopresyny.

Dawkowanie:

VT częstoskurcz komorowy bez tetna i VF migotanie komór:

40 j.m. wazopresyny iv.

WAPŃ

Wskazania:

PEA - aktywność elektryczna bez tętna spowodowana:

• hiperkalemią,

• hiperkalcemią,

• przedawkowanie blokerów kanałów wapniowych.

Dawkowanie:

1g (10ml 10% chlorku wapnia), tj. 6,8mmol Ca+, dawkę można powtórzyć.

W resuscytacji powinien być stosowany jedynie chlorek wapnia, dostarcza on bezpośrednio wapń zjonizowany, natomiast, natomiast sole glukonowe wapnia muszą być wcześniej zmetabolizowane w wątrobie, by uwolnić zjonizowany wapn.

UWAGA podawać powoli, nie łączyć z wodorowęglanami, ostrożnie stosować u pacjentów naparstnicowanych. Nie podaje się dotchawicznie.

---