Leki stosowane we wstrząsie
Wstrząs , czyli ostra niewydolność krążenia obwodowego jest złożonym zaburzeniem hemodynamicznym, którego wiodącym objawem jest postępujący spadek krwi. prowadzi to do niedostatecznego ukrwienia narządów, zmniejszonego dowozu tlenu, przewagi metabolizmu beztlenowego beztlenowego do kwasicy. Następstwem tych zmian jest upośledzenie przemian komórkowych ustroju. bezpośrednimi przyczynami wstrząsu mogą być :
- zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego
- zmniejszenie objętości krwi krążącej
- niedostateczna siła tłocząca serca
W zależności od patomechanizmu , który dominuje , wyróżnia się następujące postacie wstrząsu:
a. wstrząs kardiogenny - zasadniczym mechanizmem patofizjologicznym jest zmniejszenie obj. wyrzutowej serca. może powstać na skutek np. zawału serca , zaburzenia rytmu serca . zatoru płucnego.
b. wstrząs pokrwotoczny - występuje tu przede wszystkim spadek obj. płynów krążących ( utrata pełnej krwi jak przy krwotokach , lub osocza przy oparzeniach ), co prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego. We wstrząsie anafil. , septycznym i neurogennym dominuje niewydolność naczyniowa, która prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego.
c. wstrząs anafilaktyczny - najcięższa postac reakcji uczuleniowej. dochodzi tu do uwolnienia dużej ilości histaminy oraz innych mediatorów odczynu alergicznego.
d. wstrząs septyczny - spowodowany zakażeniami najczęściej bakterie G-
e. wstrząs neurogenny - najczęstszą przyczyną jest uraz rdzenia kręgowego.
Często więcej niż jeden z mechanizmów patofiz. jest zaangażowany w danej postaci wstrząsu np. utrzymujący się wstrząs pokrwotoczny może spowodować niewydolność serca .
Ogólnie postępowanie medyczne we wstrząsie tworzy pewien schemat , nazywany ABC reanimacji , który może być zastosowany w sposób uniwersalny, niezależnie od rodzaju wstrząsu :
A ( airways ) - udrożnienie i utrzymanie drożności dr. oddech
B ( brething ) - oddech zastępczy
C ( circulation ) - krążenie - masaż serca
Leczenie farmakologiczne we wstrząsie dotyczy głównie ostatniego punktui , czyli zaburzeń krążenia i sprowadza się do stosowania środków które poprawiaja warunki hemodynamiczne a co za tym idzie perfuzje tkankową . Można to osiągnąć poprzez :
uzupełnienie ilości płynów krążących
poprawę czynności serca
zabezpieczenie właściwej diurezy - np. Manitol nie Furosemid !!!!
Aby wyżej wymienione postępowania były skuteczne należy jak najszybciej wyrównać kwasicę metaboliczną.
Ad. a. uzupełnienie ilości płynów krążących
- krew i środki krwio-pochodne.
Najlepszym środkiem uzupełniającym utrate krwi jest sama krew, która powinna być stosowana jeżeli utrata jej wynosi 20%. Preparaty to : osocze, masa erytrocytarna, roztwór albumin.
- środki krwio - zastępcze
Zwiększają obj. krwi krążącej , natomiast nie maja zdolności przenoszenia tlenu do tkanek. Środki te można podzielić na krystaloidy i koloidy.
Krystaloidy
Do środków tych należą : 0,9% Na Cl,5% glukoza, płyn Ringera ( oraz jego modyfikacje np. PWE ). Płyn Ringera to roztwór chlorku potasu i wapnia w ilościach odpowiadających w przybliżeniu składowi elektrolitowemu osocza. Zalety płynu to:
- szybka poprawa warunków hemodynamicznych, rozcieńczenie krwi co ułatwia przepływ krwi przez drobne naczynia krwionośne( wzrasta ciśnienie, poprawia się ukrwienie tkanek)
- nie wywołuje zaburzen elektrolitowych elektrolitowych uczuleń
- łatwo dostępny i nie drogi
Wady:
- szybko opuszcza łożysko naczyniowe, działanie utrzymuje się krótko
- istnieje konieczność podawania dużych objętości , ryzyko przeciążenia ustroju płynami
Koloidy
Roztwory koloidowe otrzymuje się przez rozpuszczenie subst. wielkocząsteczkowych w wodzie np. dekstrany, HES. Koloidy w odróżnieniu od krystaloidddów znacznie dłużej przebywają w łożysku naczyniowym dlatego podaje się je w mniejszych objętościach.
Dekstrany
Ułatwiaja przepływ krwi przez naczynia szczególnie przez drobne co zwieksza dowóz tlenu i metabolizm tkankowy. Mają właściwości zakrzep. Przed podaniem dekstranu należy pobrac krew na oznaczenie i badania bo dekstrany fałszują ich wyniki. W terapi znajdują zastosowanie dekstrany 40,70,110 ( dekstran 40 oznacza dekstran o masie cząsteczek 40 000).
Dekstrany rozpuszcza się w roztworze krystaloidów ( chlorku sodowym )i stosuje w stężeniu
np. Dekstran 40 - 6 i 10 % pozostałe w 6% i podaje się je w ilościach nie przekraczających
20 ml/kg/24 h
HES
Jest to związek wielkocząsteczkowy o masie 450 000. Stosowany w roztworze soli fizjol. w stężeniu 6%. Czas pobytu w łożysku naczyniowym jak Dekstrany. Zmniejsza krzepliwość krwi, nie przeszkadza w badaniach. Rzadko wywołuje reakcje alergiczne. Stosuję się w ilościach nie przekraczających 20 ml/kg/24h
Ad. b. leki poprawiające czynność serca
Leki o działaniu inotropowo +
Spośród tych leków duże znaczenie w leczeniu wstrząsu mają aminy katecholowe. We wstrząsie przebiegającym ..... ..... hipowolemię ,leki podaje się po uzupełnieniu łożyska naczyniowego. Poprawiają one kurczliwość serca i rzut serca. Ponadto wpływają na mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych. Efekt ten może być różny w zależności od rodzaju aminy. Najsilniej obkurczająco na naczynia działa NA. Silny skurcz naczyń może doprowadzić do odruchowego zwolnienia akcji serca ( efekt chronotropowy - ). Adrenalina oprócz działania kurczącego na naczynia krwionośne skóry , błon śluzowych, trzewi rozkurcza naczynia krwionośne mięśni szkieletowych. Z kolei wpływ DA jest uzależniony od tempa infuzji. I tak przy tempie 2 - 5 mikrog/kg/min lek ten rozkurcza naczynia wieńcowe, mózgowe natomiast przy wyższych działa silnie obkurczająco na naczynia krwionośne. Po DA wzrasta RR. Należy podkreślić, że aminy katecholowe wykorzystuje się we wstrząsie z uwagi na ich działanie inotropowo + . Z kolei różnice w działaniu na naczynia krwionośne lub inne narządy rzutuje na ich zastosowanie w określonej postaci wstrząsu np.:
wstrząs anafilektyczny: adrenalina . Amina ta dodatkowo rozszerza oskrzela oraz hamuje uwalnianie H. Stosuje się ją sc, im, lub iv 0,5-1,0mg
wstrząs neurogenny: noradrenalina. W tej postaci wstrząsu opór obwodowy jest zawsze niski ( silnie rozkurczone naczynia) a NA silnie obkurcza naczynia krwionośne. Stosowana we wlewie kroplowym od 2-12mikrogram/min.
wstrząs kardiogenny: DA i/lub dobutamina . Dodatkowe korzystne działanie DA to rozkurcz naczyń nerkowych, wieńcowych co zwiększa przepływ przez te narządy. Stosowana w infuzji ciągłej 2-5 mikrog/kg/min. Dobutamina 2-15 mikrog/kg/min. Wykazuje najsłabsze działanie naczyniowe i spośród amin katecholowych w najmniejszym stopniu zwiększa zapotrzebowanie m. sercowego na tlen.
Leki rozkurczające naczynia krwionośne.
Do tej grupy należą: nitrogliceryna i nitroprusydek sodu. Stosowane są we wstrząsie kardiogennym, w tej postaci wstrząsu dochodzi do silnego pobudzenia układu współczulnego skurczu naczyń krwionośnych. Stąd rozszerzenie naczyń tętniczych poprawia pracę serca co zapewnia lepszą perfuzję tkankową. Natomiast rozszerzenie naczyń żylnych zmniejsza powrót żylny, co poprawia bilans tlenowy serca. Leki te stosowane są w niskich dawkach nie obniżających jeszcze ciśnienia krwi. Oba leki podawane są we wlewie ciągłym i tak: nitroprusydek sodu 0,15mikrogr./kg/min. Natomiast nitrogliceryna 5-300 mikrogr./min. Inne leki stosowane we wstrząsie:
glikokortykosteroidy ( hydrokortyzon 100,200-1500mg)
leki p.bólowe ( opioidy)
leki uspakajające i p.lękowe (bdz)
moczopędne ( pętlowe )
Wstrząs pooparzeniowy.
Zagrożenie wstrząsem jest wtedy gdy u osoby dorosłej dochodzi do uszkodzenia ok. 15% ciała a u dzieci 8%.Czynnikiem jest mediator np. histamina, która jest wtedy uwalniana , pojawiają się ubytki metabolitów oraz spadek RR.
Postępowanie:
walka ze wstrząsem
opatrunki jałowe
płyny - ilość płynów ile trzeba podać : obraz oparzenia x masa ciała = ilość płynów do podania oparzonemu np. 10% oparzenia ciałax70 kg = 0,7 l płynów
i podajemy 1 l / 1 h (1 ml = 20 kropli)
U dzieci należy podać płyn Ringera + 20-30 ml mleczanów ( bo często jest obrzęk
płuc przy oparzeniach u dzieci)
leki pbólowe ( opioidy ) - morfina - iv jednorazowa max. Dawka to 30 mg i lub tramal 50 - 100 mg
leki uspakajające ( BDZ) - diazepan iv 5 - 10 mg dla dzieci doodbytniczo we wlewie ( odtrutką jest Flumazenil {Anexate})
Przełom nadciśnieniowy - jest to nagły wzrost RR.
Trzeba go szybko obniżyć. U osób starszych należy obniżyć przełom stopniowo...
Może doprowadzić do tętniaka, zawału serca lub udaru...
LEKI: NITROPRUSYDEK SODU, DIAZOXYD, NITROGLICERYNA.
Nitroprusydek sodu rozszeża tętnice i żyły ale nie zmniejsza ASM...
Nie należy przekraczać 3mikrogramów / kg / min infuzji...
RR spada w ciągu kilku sekund, najczęściej po 1 - do 2 minut... Potem się utrzymuje na stałym poziomie...
Diazoxyd - podajemy dożylnie dawka 30 - 100 mg. Powtarzamy co 10 minut...
Maxymalna dawka 600 mg. Możne być też we wlewie... w dawce 15 - 30 mg/minutę i podajemy 15 - 30 minut. Pojawia się szybko poprawa i utrzymuje się od czasu zakończenia infuzji przez kilkanaście godzin... Włączyć należy furosemid bo jest zatrzymywany sód.
Nie wolno podawać w tętniaku rozwarstwiającym aorty, i ostrożnie przy chorobie wieńcowej...
Długie stosowanie może spowodować podniesienie się glukozy... Nitrogliceryna we wlewie szybko powoduje spadek RR ale po zakończeniu podawania RR rośnie...