Ostatnie godziny życia
chorych w okresie
terminalnym

dr n.med. Marcin Janecki
Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Ostatnie godziny życia



Każdy z nas umrze

– <10% nagle
– >90% po chorobie przewlekłej



Ostatnia szansa na zakończenie
wszystkich ważnych spraw



Niewielkie doświadczenia ze
śmiercią i umieraniem

– przesadzone wyobrażenia o śmierci

Przygotowując się na
ostatnie chwile życia...



Nieprzewidywalny czas trwania



Każde miejsce, które zapewnia
prywatność i intymność



Przewidywanie potrzeb- leki,
opatrunki, sprzęt medyczny



Regularna ocena planu opieki

...Przygotowując się na
ostatnie chwile życia



Opiekunowie

– świadomość potrzeb i wyborów

pacjenta

– dobrze przeszkoleni, świadomi
– szybka reakcja na zmienną sytuację



Prawdopodobne objawy i
symptomy zbliżającej się śmierci

Oznaki zbliżającej się
śmierci



Nasilające się osłabienie,
zmęczenie



Utrata apetytu i pragnienia



Zmniejszona perfuzja krwi



Zaburzenia neurologiczne



Ból



Utrata zdolności zamykania oczu

Osłabienie / zmęczenie



Ograniczenie możliwości
poruszania się



Ograniczenie ruchomości stawów



Zwiększone zagrożenie odleżynami



Zwiększona potrzeba opieki

– aktywności codziennego życia
– obracanie, ruch, masaż

Utrata apetytu i
pragnienia



Obawy: „poddanie się”, zagłodzenie



Należy pamiętać, że

– pokarm może powodować nudności
– anoreksja ma działanie protekcyjne
– ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg

oddechowych

– zaciśnięte zęby wyrażają uczucia, kontrolę



Należy pomóc rodzinie znaleźć inne
możliwości realizowania opieki

Spadek ilości
przyjmowanych płynów...



Nawadnianie doustne



Obawy: odwodnienie, pragnienie



Należy uświadomić rodzinie i innym
członkom zespołu, że

– odwodnienie nie powoduje

dolegliwości

– odwodnienie może mieć działanie

protekcyjne

...Spadek ilości
przyjmowanych płynów



Płyny podawane pozajelitowo
mogą być niebezpieczne

– przeciążenie układu krążenia,

duszności, kaszel, nadmierna ilość
wydzieliny



Higiena śluzówki jamy ustnej

Zmniejszona perfuzja krwi



Tachykardia, hypotonia



Ochłodzenie i zasinienie obwodowych
części ciała



Poletkowana skóra (siność
siatkowata)



Spadek ilości wydalanego moczu



Podawanie kroplówek nie zmieni
sytuacji

Zaburzenia neurologiczne



Stopniowa utrata świadomości



Komunikacja z nieprzytomnym
pacjentem



Delirium końcowe



Zmiany w układzie oddechowym



Utrata możliwości połykania,
kontroli zwieraczy

Dwie drogi do śmierci...



„Najczęstsza droga”

– podsypianie
– letarg
– półśpiączka
– śpiączka
– śmierć

...Dwie drogi do śmierci



„Trudna droga”

– niepokój, zmącenie
– drżenia
– halucynacje
– delirium
– skurcze mięśniowe, padaczka
– półśpiączka
– śpiączka
– śmierć

Stopniowa utrata
świadomości



„Najczęstsza droga do śmierci”



Postęp choroby



Odruch rzęskowy

Komunikacja z
nieprzytomnym
pacjentem...



Bardzo stresujące dla rodziny



Świadomość > zdolność do reakcji



Należy założyć, że pacjent
wszystko słyszy

...Komunikacja z
nieprzytomnym pacjentem



Zadbaj o jak najbardziej domowe
otoczenie



Włączaj chorego do konwersacji

– zapewniaj o obecności,

bezpieczeństwie



Pozwól umrzeć



Dotykaj

Delirium końcowe



„Trudna droga do śmierci”



Leczenie

– benzodiazepiny

•

lorazepam, midazolam

– neuroleptyki

•

haloperidol, chlorpromazyna



Napady padaczkowe



Konieczne wsparcie i edukacja dla
rodziny

Zmiany w układzie
oddechowym...



Zmiana sposobu oddychania

– spadek objętości wdychanego

powietrza

– bezdechy
– oddech Cheyne-Stokesa
– zaangażowanie dodatkowych mięśni

oddechowych

– ostatni oddech

...Zmiany w układzie
oddechowym



Obawy

– uduszenie



Leczenie

– wsparcie rodziny
– tlen może przedłużyć agonię
– duszności

Utrata zdolności do
połykania



Utrata odruchu zamykania jamy
ustnej



Odkładanie się śliny i innych
wydzielin

– skopolamina ogranicza wydzielanie
– drenaż położeniowy
– ułożenie
– odsysanie (nie zalecane)

Utrata kontroli zwieraczy



Nietrzymanie moczu i stolca



Konieczne wsparcie i edukacja dla
rodziny



Pielęgnacja skóry



Cewniki moczowe



Pieluchomajtki, adsorbenty

Ból...



Obawa przed narastaniem bólu



Ocena bólu u nieprzytomnego
pacjenta

– przetrwałe i krótkie wyrazy twarzy
– grymas bólu czy objaw fizjologiczny
– ból incydentalny i spoczynkowy
– różnicowanie z końcowym delirium

...Ból



Leczenie przy całkowitym
zatrzymaniu moczu

– zakończyć podstawowe dawkowanie

morfiny lub ograniczyć jej dawkę

– podawać lek na żądanie w razie bólu

przebijającego

– stosować w miarę możliwości

najmniej inwazyjną drogę podania

Utrata zdolności do
zamykania oczu



Zanik tkanki tłuszczowej w
oczodole



Niewystarczająca długość powiek



Nadmierna ekspozycja spojówki

– ryzyko wysuszenia, ból
– należy stosować nawilżanie

Leki



Ograniczenie zastosowania do
najważniejszych leków



Zastosowanie najmniej inwazyjnej
drogi podania

– najpierw doustna i przezśluzówkowa,

potem rektalna

– podskórna i dożylna rzadziej
– domięśniowa prawie nigdy

Objawy zgonu



Brak reakcji na bodźce



Brak reakcji źrenic



Brak oddechu



Brak tętna



Oddanie moczu i stolca

DZIĘKUJĘ