Jerzy E. Kiwerski

Ocena stanu funkcjonalnego i jego
dokumentacja.

Miarą skuteczności leczenia
usprawniającego jest stopień
poprawy stanu funkcjonalnego.
Dlatego też istotne jest określenie
stanu funkcjonalnego, istniejących
zaburzeń funkcji przed
rozpoczęciem postępowania
fizjoterapeutycznego, a także – po
jego zakończeniu.

W funkcjonalnej ocenie narządu
ruchu istotne znaczenie mają:

-

możliwość przyjmowania i

utrzymania poprawnej pozycji
stojącej,

-

możliwość przemieszczania się,

lokomocji,

-

sprawność funkcjonalna

kończyny górnej: sięgania,
chwytania przedmiotów,
manipulowania nimi.

Pracownie badań czynnościowych:
postawy (posturometria), analizy
chodu, możliwości funkcjonalnych
ręki – pozwalają na rejestrację
uzyskanych wyników
przeprowadzonych badań,
stwarzają możliwość
obiektywnego porównania
zapisów badań przeprowadzonych
na różnych etapach rehabilitacji.

Mianem postawy prawidłowej
określa się harmonijne ułożenie
poszczególnych odcinków ciała
względem siebie oraz w
odniesieniu do głównej osi ciała,
przy minimalnym napięciu układu
mięśniowego. Narząd ruchu
stanowi nierozerwalną całość
anatomiczną i czynnościową,
traktowany jest jako jeden łańcuch
kinematyczny – z
biomechanicznego punktu
widzenia.



W ocenie postawy ciała

uwzględnia się



Dane osobnicze: wiek, płeć, typ

budowy ciała, ciężar, wysokość;



Dane dotyczące ruchomości,

sprężystości, krzywizn

fizjologicznych;



Dane dotyczące miednicy i

ruchomości stawów biodrowych;



Dane antropometryczne

określające wymiary i proporcje

między odcinkami ciała: głową,

tułowiem, kończynami;



Dane dotyczące elastyczności, siły

mięśni, czasu reakcji na bodźce;



Dane charakteryzujące ruchomość

klatki piersiowej, pojemność

oddechową, wentylacyjną.

Wadą postawy nazywamy zmiany
w wyprostnej pozycji ciała,
różniące się zdecydowanie od
typowych fizjologicznych
ukształtowań ciała w określonej
populacji. Wady postawy są
wynikiem zmian patologicznych,
mogących dotyczyć wszystkich
trzech płaszczyzn ciała: czołowej,
strzałkowej, horyzontalnej.

Postawa może być wadliwa
nawykowo, w następstwie
nieprawidłowej pozycji ciała
przyjmowanej np. w czasie pracy,
nauki, asymetrycznych obciążeń.
Nie ma wówczas strukturalnej
przyczyny takiego zaburzenia, a
nieprawidłowości postawy mogą
być czynnie skorygowane.
Rzeczywiste wady postawy są
następstwem zaburzeń w obrębie
układu kostnego, mięśniowego,
lub nerwowego i nie mogą być
czynnie skorygowane.

Długo trwające, zwłaszcza
znacznego stopnia wady postawy
mogą być przyczyną zaburzeń
czynnościowych nie tylko układu
ruchu, ale również –
oddechowego, krążenia, czego
następstwem może być
pogorszenie sprawności i
wydolności fizycznej organizmu.

Chód człowieka jest czynnością
automatyczną, podlegającą
kontroli wyższych ośrodków
nerwowych rdzenia, mózgu, a
zwłaszcza neuronów nadrzędnych
w polu ruchowym kory mózgowej i
– podrzędnych w jądrach
ruchowych mostu, rdzenia
przedłużonego i rdzenia
kręgowego.

Chód jest naturalną formą ruchu,
wykonywaną ekonomicznie, z
niskim wydatkiem energetycznym.
Koszt energetyczny chodu z
szybkością 5,5 km/godz. wynosi
średnio 5,5 – 7,5 Kcal/min w
zależności od rodzaju podłoża. Jest
to wysiłek, który tylko dwukrotnie
przekracza spoczynkową
przemianę materii.

Przed przystąpieniem do realizacji
zadania przywrócenia
prawidłowego wzorca lokomocji
należy:
-określić rodzaj zaburzeń
ruchowych czynności
lokomocyjnych,

-

ustalić z jakiego powodu

powstały,

-

zbadać stan funkcjonalny

aparatu ruchu odpowiedzialnego
za lokomocję,

-

opracować zestaw ćwiczeń dla

poprawy lokomocji, stosowny do
możliwości funkcjonalnych
pacjenta.

Prawidłowa koordynacja nerwowo-
mięśniowa uwarunkowana jest:

-

zaangażowaniem odpowiedniej

liczby jednostek motorycznych do
skurczu mięśnia,

-

właściwą szybkością i

częstotliwością aktywacji komórek
nerwowych,

-

odpowiednią synchronizacją

przekazu impulsów elektrycznych i
chemicznych z nerwu na mięsień.

Możliwości funkcjonalne kończyny
górnej dotyczą sięgania,
chwytania przedmiotów i
manipulowania nimi. Ograniczone
możliwości w tym zakresie rzutują
na zaburzenie podstawowych
czynności samoobsługowych oraz
możliwość podjęcia, czy
kontynuowania pracy zawodowej.

Jakość chwytu, oznaczającą
zdolność dostosowania się ręki do
kształtu i wielkości chwytanego
przedmiotu ocenia się
czynnościowo, polecając
badanemu chwytanie
przedmiotów o zróżnicowanym
kształcie i wielkości, przeważnie –
przedmiotów użytku codziennego.

Wartość chwytu oznacza zdolność
ręki do przenoszenia obciążeń i
ocenia się ją zwykle badaniami
dynamometrycznymi, porównując
siłę obu rąk, bądź zmianę
parametrów w czasie, np. w
kolejnych tygodniach
usprawniania.

Zakres stosowanej rehabilitacji i
możliwości funkcjonalne osoby
niepełnosprawnej zależą od
wydolności układu krążenia.
Wskaźniki funkcji krążeniowych
informują o zaangażowaniu
mięśnia sercowego w
zaspokojenie potrzeb
metabolicznych wysiłku
związanego z ćwiczeniami,
sygnalizują nieprawidłowości w
reakcjach krążeniowych
zagrażających zdrowiu, a niekiedy
nawet życiu pacjenta.

Podstawowe wskaźniki funkcji
serca w diagnostyce wysiłkowej:

-

częstość skurczów serca (HR),

-

ciśnienie tętnicze krwi (BP),

-

pojemność wyrzutowa serca

(SV),

-

pojemność minutowa serca (Q).

Wzrost częstości skurczów serca
(tachykardia) jest związany ze
zwiększoną aktywnością fizyczną,
a zakres tego wzrostu koreluje z
wielkością obciążenia
wysiłkowego. Maksymalna
częstość skurczów serca u osoby
zdrowej nie powinna przekraczać
granicy 200 – wiek.

Ciśnienie skurczowe, zależne od
objętości wyrzutowej serca,
szybkości przepływu krwi oraz
sprężystości naczyń krwionośnych
rośnie podczas wysiłku i może
osiągnąć wartość ponad 200mm
Hg.
Ciśnienie rozkurczowe zmienia się
w niewielkim zakresie podczas
wysiłku.

Pojemność wyrzutowa serca
zależna jest od:

-

powrotu krwi do serca;

-

kurczliwości mięśnia sercowego;

-

możliwości powiększenia się jam

serca;

-

ciśnienia w głównych tętnicach.

Fizjologicznym wykładnikiem
sprawności serca jest jego
objętość minutowa. Podczas
wysiłku fizycznego wzrasta
proporcjonalnie do wzrostu
intensywności wysiłku. U osób
zdrowych wzrost objętości
minutowej decyduje o pokryciu
zapotrzebowania organizmu na
tlen.

I stopień
6,5 MET,. 4-6

cal/min

Bez ograniczeń

ruchowych,

objawów duszności,

bólów dławicowych

Klasa A
Bez ograniczeń

II stopień
4,5 MET, 3-4 cal/min

Ograniczone

możliwości

ruchowe, bez

dolegliwości w

spoczynku,

możliwość nasilenia

przy usprawnianiu

Klasa B
Możliwość

rehabilitacji o

ograniczonej

intensywności

III stopień
3 MET, 2-3 cal/min

Znaczne

ograniczenie

możliwości

ruchowych, średnie

obciążenie wywołuje

zaburzenia krążenia

Klasa C
Mała możliwość

obciążeń fizycznych.

Ćwiczenia

indywidualne,

krótkotrwałe

IV stopień
1,5 MET, 1-2

cal/min.

Objawy

niewydolności

nawet w spoczynku

Klasa D – znaczne

ograniczenie

aktywności.
Klasa E – zakaz

ćwiczeń

Podstawowym badaniem obrazującym
funkcję mięśnia sercowego jest Ekg,
pozwalające ocenić rytm wiodący,
zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz
skutki niedokrwienia mięśnia
sercowego. Echokardiografia umożliwia
ocenę wielkości i funkcji jam serca i jego
zastawek. Wykrywa przyczyny
niewydolności serca takie jak: wady
wrodzone i nabyte, choroby mięśnia
sercowego, osierdzia, zmiany zapalne w
sercu.

Próby wysiłkowe pozwalają na wczesne
wykrycie uszkodzenia serca, ocenę
tolerancji wysiłku. Dokonuje się je
zwykle na bieżni lub z pomocą
cykloergometru. W trakcie badania
monitoruje się podstawowe parametry
życiowe: częstość skurczów serca, jego
czynność bioelektryczną, ciśnienie
tętnicze w trakcie dozowanego
wysiłku.Parametry mierzone są
aparaturą przewodową lub
telemetrycznie, zwykle sprzężoną z
komputerem opracowującym
analizowane dane.

Testy wysiłkowe pozwalają ocenić

zdolność pacjenta do tolerancji

wzrastającego wysiłku, wykryć

niedokrwienie mięśnia sercowego,

zaburzenia czynności

bioelektrycznej serca i inne

zaburzenia występujące w czasie

wysiłku.

Parametry oceniane w diagnostyce

układu oddechowego:

-

objętość oddechowa (Tv)- około 500

ml.,

-

pojemność wdechowa (IC), 3500-4000

ml.

-

pojemność życiowa płuc (VC), 4000-

5000 ml.

-

wentylacja minutowa płuc (MV), w

spoczynku około 8 l./min, przy

znacznym wysiłku do 120 l/min.,

-

maksymalna wentylacja dowolna

(MVV)- największa ilość powietrza

przepływającego przez płuca w

jednostce czasu;

-

natężona pojemność życiowa płuc

(FVC) – maksymalna ilość powietrza

wydychanego po maksymalnym

wdechu.

W rehabilitacji osób
niepełnosprawnych występuje
niekiedy zjawisko duszności
wysiłkowej. Miarą takiej reakcji
jest wskaźnik duszności,
stanowiący stosunek wentylacji
minutowej do maksymalnej
wentylacji dowolnej. Duszność
wysiłkowa może sygnalizować
zaburzenia czynności układu
oddechowego, ale może też być
objawem niewydolności krążenia.

Badania diagnostyczne do oceny
stanu funkcjonalnego układu
oddechowego:

-

spirometria z próbą rozkurczową,

-

objętości i pojemności płuc,

-

gazometria krwi tętniczej i

żylnej;

-

Badanie pulsoksymetrem

wysycenia krwi tętniczej i żylnej;

-

zdjęcie rtg klatki piersiowej;

-

Ekg spoczynkowe,

-

Próba wysiłkowa z gazometrią;

-

morfologia krwi obwodowej.

Ocena neuropsychologiczna uwzględnia:

-

stan funkcji intelektualnych: procesów

myślenia, wnioskowania, podejmowania decyzji;

-

funkcjonowanie percepcji : wzrokowej,

słuchowej, dotykowej, orientacji w przestrzeni;

-

stan motoryki z oceną płynności i tempa

ruchów dowolnych, niekontrolowanych
nawyków;

-

procesy pamięci operacyjnej i długotrwałej

wzrokowej i słuchowej;

-

różne aspekty uwagi: koncentrację, zakres,

pojemność;

-

charakterystyczne zmiany procesów

emocjonalnych;

-

poziom uświadomienia przez pacjenta

własnych ograniczeń i deficytów, własnych
kompetencji i umiejętności radzenia sobie z
codziennymi trudnościami.