Koszyk świadczeń
gwarantowanych

Piotr Ruciński -

koordynator

ds. koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej

Józef Stępień –

Przewodniczący Zespołu Ekspertów ds.

metodologii tworzenia CBSOZ

Plan prezentacji



Cel Koszyka Świadczeń Gwarantowanych



Definicja koszyka świadczeń



Organizacja projektu



Etapy tworzenia koszyka świadczeń

gwarantowanych w Polsce



Kryteria włączania do „koszyka”



Konstrukcja „koszyka”



Wdrożenie

Cel
Koszyka Świadczeń Gwarantowanych



Realizacja zapisów Konstytucji RP



Umożliwienie właściwie ukierunkowanego i

kontrolowanego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia



Stworzenie podłoża do funkcjonowania systemu

ubezpieczeń zdrowotnych

(suplementarnych, komplementarnych, alternatywnych)



Uporządkowanie systemu podejmowania decyzji o

finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej



Określenie rzeczywistego kosztu opieki zdrowotnej



wycena świadczeń



wycena i wynagradzanie pracy personelu medycznego

Cel
Koszyka Świadczeń Gwarantowanych



Zwiększenie dostępności świadczeń opieki
zdrowotnej dla obywateli



Przejrzystość systemu



Poprawa efektywności i jakości usług zdrowotnych



Zapewnienie stabilności finansowej i rozwoju
sektora usług zdrowotnych

Koszyk Świadczeń Gwarantowanych



Katalog Gwarantowanych Świadczeń Opieki

Zdrowotnej



Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych



System podejmowania decyzji o finansowaniu

świadczeń ze środków publicznych w oparciu o dowody

naukowe



System wyceny świadczeń opieki zdrowotnej



KŚG to system dający podwaliny funkcjonowania ubezpieczeń

zdrowotnych

Koszyk Świadczeń Gwarantowanych



to system, który umożliwia poprawę
znacznej części nieprawidłowo
funkcjonujących elementów systemu
ochrony zdrowia



to zbiór decyzji i procedur prowadzących do
finansowania świadczeń opieki zdrowotnej
ze środków publicznych

System podejmowania decyzji
o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej

a)

zasady i tryb podejmowania decyzji dotyczących
finansowania świadczeń ze środków publicznych

b)

transparentność

c)

kryteria kwalifikowania świadczeń jako
gwarantowanych ze środków publicznych,
biorące pod uwagę:

•

istotność dla zdrowia społeczeństwa

•

istotność następstw choroby

•

efektywność kliniczną i bezpieczeństwo,

•

opłacalność technologii,

•

wpływ na skutki finansowe dla podmiotu zobowiązanego
do finansowania świadczeń ze środków publicznych.

Schemat procesu decyzyjnego
o finansowaniu świadczeń
ze środków publicznych

Dowody naukowe

Evidence

Ocena

analityczna

Assessment

Raporty HTA

z wnioskami

Interpretacja

wartościująca

Appraisal

Rekomendacja

Decyzja

Autorzy raportów HTA

Agencja Oceny

Technologii Medycznych

Rada Konsultacyjna

Dyrektor AOTM

Minister Zdrowia

Organizacja projektu



AOTM



rola organizacyjna



koordynacyjna



nadzór



Zespół Ekspertów ds. metodologii tworzenia CBŚOZ*



Zespół Ekspertów ds. metodologii wyceny świadczeń

wchodzących w skład CBŚOZ*



Zespoły Eksperckie w zakresie poszczególnych

dziedzin medycyny (69)*

*

powołane Zarządzeniem MZ

Definicja



Koszyk świadczeń gwarantowanych– zbiór świadczeń
zdrowotnych realizowanych z określonych
wskazaniach medycznych, które mogą być
finansowane ze środków publicznych.



Świadczenie zdrowotne = procedura + wskazanie

Katalog procedur

Koszyk świadczeń

Katalog/produkt kontraktowy

Katalog procedur, koszyk świadczeń,
produkt kontraktowy

Produkt

kontraktow

y

DRG, HRG,

DBC

Katalogi/klasyfikacje procedur

CPT-P, ICD-9 CM, ICD-10 CM

Klasyfikacje

chorób

ICD-10

Koszyk

świadczeń

in

n

e

r

e

g

u

la

cj

e

p

ra

w

n

e

Katalog procedur, koszyk świadczeń,
produkt kontraktowy

procedura 1
+wskazanie 1

procedura 1
+wskazanie 2

procedura 2
+wskazanie 1

procedura 2
+wskazanie 2

procedura 3

procedura 4

…

Katalog

świadczeń

CBŚOZ

Koszyk

świadczeń

KŚG

procedura 1
+wskazanie 1

procedura 1
+wskazanie 2

procedura 3

procedura 4

…

fee for service

procedura 1
+wskazanie 1

procedura 1
+wskazanie 2

…

DRG, HRG

wskazanie 2
+procedura 1
+procedura 4

…

Produkt

kontraktow

y

?

(HRG)

procedura 1

procedura 2

procedura 3

procedura 4

…

Katalog

procedur

CPT-P, ICD-9 CM

ubezpieczenia

dodatkowe

koszyk

gwarantowanych

świadczeń opieki

zdrowotnej

finansowanych w całości

ze środków publicznych

Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej

inne formy

finansowania

Etapy tworzenia koszyka świadczeń
gwarantowanych

CBŚOZ

KGŚOZ

Centralna Baza Świadczeń Opieki
Zdrowotnej

Katalog Gwarantowanych

Świadczeń Opieki

Zdrowotnej

Kryteria włączania
świadczeń do CBŚOZ

•

akceptowalny poziom
bezpieczeństwa

•

uznany poziom efektywności



w CBŚOZ są tylko świadczenia
pozytywnie zweryfikowane przez
ekspertów

CBŚOZ

KGŚOZ

Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej



nazwa świadczenia (zalecane korzystanie z

dostępnych katalogów: CPT-PL, ICD-9, innych)



katalogowanie (obszary tematyczne)



tworzenie przyporządkowań do istniejących klasyfikacji

(CPT-PL, ICD-9)



opis świadczenia



środki farmaceutyczne,



wyroby medyczne



wskazania



standard wykonywania



kto jest uprawniony do realizacji świadczenia



określenie warunków wykonywania świadczenia



kwalifikacja istotności medycznej i istotność dla zdrowia

społeczeństwa

Kryteria włączania do koszyka świadczeń
gwarantowanych

•

Istotność dla zdrowia
społeczeństwa

•

Istotność medyczna

•

Efektywność kliniczna

•

Efektywność kosztowa

•

Wpływ na budżet

CBŚOZ

KGŚOZ

2

3a

3b

1. Tworzenie CBŚOZ

2. Proces włączania świadczeń do

pierwszego koszyka

1a. Aktualizacja CBŚOZ (proces

ciągły)

3a. Weryfikacja koszyka (proces

ciągły)

3b. Włączanie/wyłączanie świadczeń

do/z koszyka (proces ciągły)

CBŚOZ

KGŚOZ

1

2

3a

3b

1a

K

o

sz

y

k

G

w

a

ra

n

to

w

a

n

y

ch

Ś

w

ia

d

cz

e

ń

O

p

ie

k

i

Z

d

ro

w

o

tn

e

j

Włączanie i wykluczanie świadczeń do KŚG

- proces HTA (Health Technology Assessment)

Analiza HTA

- analiza efektywności klinicznej i bezpieczeństwa
- analiza kosztów efektywności / kosztów
użyteczności

- analiza wpływu na budżet

Konsultacje eksperckie

Ocena istotności dla zdrowia społeczeństwa

Ocena istotności medycznej (następstw choroby)

Proces interpretacji wartościującej

Proces przygotowania rekomendacji

Decyzja o włączeniu/wyłączeniu do/z koszyka
gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej

o

k.

1

2

m

ie

się

cy

Proces włączania świadczeń do
pierwszego koszyka

•

Istotność dla zdrowia
społeczeństwa

•

Istotność medyczna

•

Efektywność kliniczna

•

Opłacalność/Efektywność
kosztowa

•

Wpływ na budżet

Zgodna opinia ekspertów

(wystarczy w większości

przypadków,

część świadczeń

zostanie poddana

dodatkowej ocenie)

AOTM / NFZ

Koszyk gwarantowanych świadczeń
opieki zdrowotnej w Polsce

Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w

Polsce jest:

• zdefiniowany (określone świadczenia)
• pozytywny (świadczenia możliwe do realizacji)
• gwarantowany do finansowania ze środków publicznych w

całości

• obejmujący świadczenia

• nielekowe lecznictwa otwartego
• nielekowe lecznictwa zamkniętego
• lekowe dla lecznictwa zamkniętego

• programy lekowe (dzisiaj oddzielnie kontraktowane

przez NFZ)
• receptariusz szpitalny (?)

• programy profilaktyczne

Koszyk gwarantowanych świadczeń
opieki zdrowotnej w Polsce

• KGŚOZ to lista świadczeń obejmująca:

•

nazwę

nazwę świadczenia

• określenie dodatkowych elementów identyfikujących

świadczenie

– o ile jest to istotne z punktu widzenia identyfikacji lub

efektywności świadczenia

• określenie sytuacji klinicznych, w których świadczenie

będzie finansowane ze środków publicznych:

•

wskazań

wskazań, jeżeli powinny być ograniczone

• w sposób „pozytywny”,
• w sposób „negatywny”,

• docelowej populacji (np. dzieci, kobiety w ciąży)
• ew. określenie innych warunków ograniczających

finansowanie

(np. częstość wykonywania – w przypadku badań

profilaktycznych)

Leczymy wszystkich pacjentów,
i wszystkie choroby,
ale nie zawsze wszystkimi
metodami.

KŚG - przykłady



3.161400.98 Gwarantowane
Usunięcie układu stymulującego/kardiowertera

defibrylatora z powodu infekcji lub nadmiaru elektrod

metodą mechaniczną



3.161400.110 Gwarantowane
Usunięcie układu stymulującego/kardiowertera

defibrylatora z powodu infekcji lub nadmiaru elektrod

metodą elektrokoagulacji



3.161400.111

Niegwarantowane

Usunięcie układu stymulującego/kardiowertera

defibrylatora z powodu infekcji lub nadmiaru elektrod

metodą laserową

„Leczymy wszystkich pacjentów, wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami.”

KŚG - przykłady



3.161400.32 Gwarantowane
Implantacja kardiowertera-defibrylatora z funkcją

stymulacji resynchronizującej

Wskazania: Przewlekła niewydolność krążenia z frakcją

wyrzucania <35% i cechami asynchronii skurczu

komór oraz zagrożenie nagłym zgonem sercowym.

„Leczymy wszystkich pacjentów, wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami.”

priorytety

koszyk

negatywny

współpłacenie

ubezpieczenia

dodatkowe

KŚG

finansowanych
w całości ze
środków
publicznych

ubezpieczenia

dodatkowe

Dziękuję za

uwagę!

www.aotm.gov.pl

[e-mail]

[e-mail]