Koszyk świadczeń

Koszyk świadczeń

gwarantowanych

gwarantowanych

w

w

kontekście

kontekście

ubezpieczeń

ubezpieczeń

dodatkowych

dodatkowych

Adam Kozierkiewicz

Adam Kozierkiewicz

Instytut Zdrowia Publicznego,

Instytut Zdrowia Publicznego,

Collegium Medi

Collegium Medi

c

c

um

um

Uniwersytetu

Uniwersytetu

Jagiellońskiego

Jagiellońskiego

Cele tworzenia „koszyka”

Cele tworzenia „koszyka”



Określenie uprawnień ubezpieczonych

Określenie uprawnień ubezpieczonych



Ograniczenie wydatków firm

Ograniczenie wydatków firm

ubezpieczeniowych

ubezpieczeniowych

vel

vel

uprawnienie

uprawnienie

większej liczby osób do świadczeń w

większej liczby osób do świadczeń w

ramach tych samych nakładów

ramach tych samych nakładów



Eliminowanie technologii o

Eliminowanie technologii o

niekorzystnych lub wątpliwych

niekorzystnych lub wątpliwych

wynikach

wynikach

Ewolucja koncepcji w Polsce

Ewolucja koncepcji w Polsce



1993 – ustawa

1993 – ustawa

o zakresie świadczeń

o zakresie świadczeń

gwarantowanych ze środków

gwarantowanych ze środków

publicznych

publicznych



1997 – zapisy w

1997 – zapisy w

ustawie o

ustawie o

powszechnym ubezpieczeniu

powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym

zdrowotnym



1999 – określanie

1999 – określanie

standardów

standardów

świadczenia usług zdrowotnych

świadczenia usług zdrowotnych



2000-2002

2000-2002

–

–

projekty Banku Światowego

projekty Banku Światowego

Prace projektowe w latach

Prace projektowe w latach

1999-2002

1999-2002



Standardy świadczenia usług

Standardy świadczenia usług

zdrowotnych

zdrowotnych

(MZ - KZKCh1999)

(MZ - KZKCh1999)



Ocena inwestycji wieloletnich w

Ocena inwestycji wieloletnich w

ochronie zdrowia

ochronie zdrowia

(CGEY1999)

(CGEY1999)



Narzędzia analizy i oceny priorytetów

Narzędzia analizy i oceny priorytetów

zdrowotnych

zdrowotnych

(HSPH-FZP 2000-2002)

(HSPH-FZP 2000-2002)



Standardy świadczeń zdrowotnych

Standardy świadczeń zdrowotnych

nabywanych w ramach systemu opieki

nabywanych w ramach systemu opieki

zdrowotnej w Polsce

zdrowotnej w Polsce

(TNO 2000-2002)

(TNO 2000-2002)

Standardy świadczenia

Standardy świadczenia

usług zdrowotnych

usług zdrowotnych



Grupa I

Grupa I

.

.

„

„

standard

standard

y

y

produktów

produktów

”

”

. Opisywane

. Opisywane

poprzez:

poprzez:



kwalifikacje personelu wykonującego określonego rodzaju

kwalifikacje personelu wykonującego określonego rodzaju

usługi

usługi



zakres jednostek chorobowych jakie mogą (muszą) być

zakres jednostek chorobowych jakie mogą (muszą) być

leczone w poradni czy oddziale danego typu, czy w ramach

leczone w poradni czy oddziale danego typu, czy w ramach

umowy na dany rodzaj działalności,

umowy na dany rodzaj działalności,



zakres procedur jakie muszą być w stanie wykonać

zakres procedur jakie muszą być w stanie wykonać

pracownicy danej poradni, oddziału lub nabyć je od innych

pracownicy danej poradni, oddziału lub nabyć je od innych

świadczeniodawców,

świadczeniodawców,



konieczny zakres wyposażenia w sprzęt medyczny służący

konieczny zakres wyposażenia w sprzęt medyczny służący

do wykonywania ww. procedur lub dostęp do takiego

do wykonywania ww. procedur lub dostęp do takiego

sprzętu,

sprzętu,



minimalne doświadczenie kliniczne w wykonywaniu

minimalne doświadczenie kliniczne w wykonywaniu

określonych procedur.

określonych procedur.

Standardy świadczenia

Standardy świadczenia

usług zdrowotnych

usług zdrowotnych



Grupa II.

Grupa II.

Standardy (wytyczne) postępowania

Standardy (wytyczne) postępowania

medycznego wobec pacjenta z danym

medycznego wobec pacjenta z danym

schorzeniem:

schorzeniem:



problem

problem

y

y

zdrowotn

zdrowotn

e

e

, które są szczególnie istotne dla

, które są szczególnie istotne dla

populacji polskiej, a więc przede wszystkim chor

populacji polskiej, a więc przede wszystkim chor

o

o

b

b

y

y

przewlekł

przewlekł

e

e

, często występując

, często występując

e

e

,

,



kierowane przede wszystkim do lekarzy pierwszego

kierowane przede wszystkim do lekarzy pierwszego

kontaktu i lekarzy rodzinnych, i regulować relacje między

kontaktu i lekarzy rodzinnych, i regulować relacje między

lekarzami pierwszego kontaktu i lekarzy specjalistów,

lekarzami pierwszego kontaktu i lekarzy specjalistów,



wspomagać decyzje lekarzy dotyczące diagnostyki i

wspomagać decyzje lekarzy dotyczące diagnostyki i

terapii określonych schorzeń, pozwolić na określenie

terapii określonych schorzeń, pozwolić na określenie

zasad „dobrej praktyki medycznej” i określania

zasad „dobrej praktyki medycznej” i określania

wskaźników jakości opieki zdrowotnej.

wskaźników jakości opieki zdrowotnej.

Skład osobowy zespołów

Skład osobowy zespołów

roboczych

roboczych



Przedstawiciele kas chorych i Związku Kas

Przedstawiciele kas chorych i Związku Kas



Towarzystwa medyczne i przedstawiciele

Towarzystwa medyczne i przedstawiciele

Specjalistów Krajowych

Specjalistów Krajowych



Menedżerowie opieki zdrowotnej

Menedżerowie opieki zdrowotnej



Środowiska zawodowe w opiece zdrowotnej

Środowiska zawodowe w opiece zdrowotnej



związki zawodowe

związki zawodowe



samorządy

samorządy



MZiOS

MZiOS

Przykład - porada

Przykład - porada

-

porada (w poradni określonej specjalności)

porada (w poradni określonej specjalności)

-

kwalifikacje personelu wykonującego określonego rodzaju

kwalifikacje personelu wykonującego określonego rodzaju

porady

porady

-

wymagania lokalowe pomieszczeń przeznaczonych na

wymagania lokalowe pomieszczeń przeznaczonych na

wykonywanie ww. usług (zgodne co najmniej z wymogami

wykonywanie ww. usług (zgodne co najmniej z wymogami

SanEpid)

SanEpid)

-

zakres jednostek chorobowych jakie mogą (muszą) być leczone

zakres jednostek chorobowych jakie mogą (muszą) być leczone

w ww. poradni,

w ww. poradni,

-

zakres procedur jakie muszą być w stanie wykonać pracownicy

zakres procedur jakie muszą być w stanie wykonać pracownicy

danej poradni (lub zapewnić poprzez wykup ich na zewnątrz),

danej poradni (lub zapewnić poprzez wykup ich na zewnątrz),

-

minimalny zakres wyposażenia w sprzęt medyczny służący do

minimalny zakres wyposażenia w sprzęt medyczny służący do

wykonywania ww. procedur

wykonywania ww. procedur



minimalne doświadczenie kliniczne w leczeniu ww schorzeń

minimalne doświadczenie kliniczne w leczeniu ww schorzeń

-

Zespół zaburzeń oddychania

-

Zespół aspiracji smółki

-

Noworodki pod wpływem leków podawanych matce (np. anestetyki)

-

Zapalenie płuc (wirusowe, bakteryjne, grzybicze)

-

Odma opłucnowa z nadciśnieniem

-

Odma osierdziowa

-

Odma otrzewnowa

-

Odma śródpiersiowa

-

Przetoka tchawiczo-przełykowa

-

Torbielowatość płuc

-

Przepuklina przeponowa

-

Zarośnięcie nozdrzy tylnych (jednostronne, obustronne, całkowite, częściowe,

błoniaste lub kostne)
-

Wady rozwojowe krtani (atrezja krtani, zwężenie podgłośniowe krtani)

-

Wady rozwojowe tchawicy (agenezja tchawicy, wrodzone zwężenie tchawicy,

pierścienie naczyniowe)

-

Agenezja jednego płuca lub agenezja płatowa

-

Płyn w jamie opłucnowej (wysięk, krew)

-

Hipoplazja płuc

-

Guzy uniemożliwiające oddychanie samoistne

-

Mukowiscydoza

-

Dysplazja oskrzelowo-płucna

-

Zespół Wilson-Mikity

II. Niewydolność układu krążenia

-

Wrodzone wady serca

-

Zapalenie mięśnia sercowego

-

zaburzenia rytmu

-

Przetrwałe krążenie płodowe

-

Obrzęk uogólniony płodu

III. Stany po operacjach chirurgicznych

-

Ligacja przewodu tętniczego Botalla

-

Operacje kardiochirurgiczne

-

Resekcja martwiczo zmienionego odcinka jelita

-

Laparatomia zwiadowcza

-

Założenie zastawki w przypadku wodogłowia

-

Zamknięcie przepukliny mózgowej i/lub rdzeniowej

-

Operacja przepukliny przeponowej

-

Inne zabiegi operacyjne wymagające znieczulenia ogólnego

IV. Noworodki wymagające transfuzji wymiennej

-

Choroba hemolityczna w układzie grup głównych

-

Choroba hemolityczna w układzie Rh
-

Wstrząs septyczny

oddział

oddział

intensywne

intensywne

j terapii

j terapii

noworodka

noworodka

Poradnia laryngologiczna

Poradnia laryngologiczna

18.11 - wziernikowanie ucha

20.1 - usunięcie rurki tympanostomijnej

21.21 - wziernikowanie nosa

21.29 - zabiegi diagnostyczne nosa - inne

29.11 - wziernikowanie gardła

31.42 - wziernikowanie krtani /tchawicy - inne

31.63 - kontrola laryngostomii

31.74 - rewizja tracheostomii

89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

89.01 - porada lekarska, konsultacja w trakcie wizyty domowej

89.02 - profilaktyka i promocja zdrowia

89.12 - badanie funkcji nosa (rynomanometria)

89.39 - inne nieoperacyjne badania i pomiary (np. badanie
palpacyjne (węzłów chłonnych szyi).

95.42 - kliniczne badanie słuchu. Badanie słuchu z kamertonem.

Badanie słyszalności szeptu.

„

„

Standardy świadczeń

Standardy świadczeń

zdrowotnych nabywanych

zdrowotnych nabywanych

w ramach systemu opieki

w ramach systemu opieki

zdrowotnej w Polsce”

zdrowotnej w Polsce”



Raport 1: Zakres świadczeń nabywanych w Polsce w ramach

Raport 1: Zakres świadczeń nabywanych w Polsce w ramach

narodowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, dla osób

narodowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, dla osób

ubezpieczonych. 85 stron. Listopad 2001.

ubezpieczonych. 85 stron. Listopad 2001.



Raport 2: Przegląd metod oceny technologii medycznych w

Raport 2: Przegląd metod oceny technologii medycznych w

odniesieniu do środków farmaceutycznych. 37 stron. Styczeń 2002.

odniesieniu do środków farmaceutycznych. 37 stron. Styczeń 2002.



Raport 3: Metody HTA, finansowanie procedur

Raport 3: Metody HTA, finansowanie procedur

wysokospecjalistycznych i inne zagadnienia polityki zdrowotnej. 90

wysokospecjalistycznych i inne zagadnienia polityki zdrowotnej. 90

stron. Styczeń 2002.

stron. Styczeń 2002.



Raport 4: Standardy świadczeń zdrowotnych nabywanych w ramach

Raport 4: Standardy świadczeń zdrowotnych nabywanych w ramach

systemu opieki zdrowotnej w Polsce - HTA a zakres ubezpieczenia. 40

systemu opieki zdrowotnej w Polsce - HTA a zakres ubezpieczenia. 40

stron. Styczeń 2002.

stron. Styczeń 2002.



Raporty 2-4. Aneks Metodologiczny. 108 stron. Styczeń 2002.

Raporty 2-4. Aneks Metodologiczny. 108 stron. Styczeń 2002.



Raport 5: Opracowanie i wdrożenie systemu licencjonowania. 111

Raport 5: Opracowanie i wdrożenie systemu licencjonowania. 111

stron. Październik 2001.

stron. Październik 2001.



Raport 6: Opracowanie propozycji listy świadczeń gwarantowanych z

Raport 6: Opracowanie propozycji listy świadczeń gwarantowanych z

określeniem grup świadczeń o najlepszych i najgorszych parametrach

określeniem grup świadczeń o najlepszych i najgorszych parametrach

efektywności 150 stron, z dokumentacją. Luty 2002.

efektywności 150 stron, z dokumentacją. Luty 2002.

Koszyk usług a sposoby

Koszyk usług a sposoby

nabywania świadczeń

nabywania świadczeń



płatności za wykonane wyspecyfikowane

płatności za wykonane wyspecyfikowane

jednostkowe świadczenie,

jednostkowe świadczenie,



Fee-for-service

Fee-for-service



Fee-per-case

Fee-per-case



płatności za potencjał oraz wykonywanie

płatności za potencjał oraz wykonywanie

świadczeń z danego zakresu

świadczeń z danego zakresu



Kapitacja

Kapitacja



Kontrakty blokowe

Kontrakty blokowe

10%

10%

dodatek

dodatek

do

do

teren

teren

ó

ó

w

w

wiejkich

wiejkich

Brak

Brak

Krajowa

Krajowa

granica

granica

=

=

medianie

medianie

obserwowany

obserwowany

ch

ch

koszt

koszt

ó

ó

w

w

Brak

Brak

Promowane

Promowane

nowe

nowe

technologie

technologie

,

,

kwoty

kwoty

na

na

transport

transport

pacjent

pacjent

ó

ó

w

w

10%

10%

dodatki

dodatki

w

w

rejonach

rejonach

z

z

deficytem

deficytem

lekarzy

lekarzy

Organiczniki

Organiczniki

krajowe

krajowe

stawek

stawek

na

na

ł

ł

o

o

ż

ż

one

one

na

na

lokalne

lokalne

mechanizmy

mechanizmy

Wy

Wy

ż

ż

sze

sze

stawki

stawki

dla

dla

region

region

ó

ó

w

w

zurbanizowanych

zurbanizowanych

,

,

specjalne

specjalne

stawki

stawki

dla

dla

region

region

ó

ó

w

w

wiejskich

wiejskich

Inne

Inne

mechanizm

mechanizm

y

y

r

r

ó

ó

ż

ż

nicuj

nicuj

ą

ą

ce

ce

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Odr

Odr

ę

ę

bne

bne

transfery

transfery

Oddzielnie

Oddzielnie

naliczane

naliczane

prospektywne

prospektywne

stawki

stawki

Wydatki

Wydatki

kapita

kapita

ł

ł

owe

owe

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

opieki

opieki

domowej

domowej

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

SNF

SNF

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

CPI

CPI

-

-

U

U

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

CPI

CPI

-

-

U

U

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

szpitalnictwa

szpitalnictwa

Wz

Wz

ó

ó

r

r

SGR

SGR

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

we

we

wska

wska

ź

ź

niku

niku

TEFRA

TEFRA

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

szpitalnictwa

szpitalnictwa

Metody

Metody

weryfikacji

weryfikacji

stawek

stawek

w

w

czasie

czasie

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Zredukowane

Zredukowane

stawki

stawki

dla

dla

wykonawc

wykonawc

ó

ó

w

w

nie

nie

b

b

ę

ę

d

d

ą

ą

cych

cych

lekarzami

lekarzami

Brak

Brak

DSH

DSH

–

–

wska

wska

ź

ź

niki

niki

pacjent

pacjent

ó

ó

w

w

z

z

grup

grup

ubogich

ubogich

,

,

programy

programy

GME

GME

Inne

Inne

mechanizm

mechanizm

y

y

r

r

ó

ó

ż

ż

nicowan

nicowan

ia

ia

stawek

stawek

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Brak

Brak

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Odr

Odr

ę

ę

bnie

bnie

GPCI,

GPCI,

koszty

koszty

pracownik

pracownik

ó

ó

w

w

praktyk

praktyk

lekarskich

lekarskich

, PLI

, PLI

Brak

Brak

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Wage

Hospital

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Regionalne

Regionalne

r

r

ó

ó

ż

ż

nicowan

nicowan

ie

ie

stawek

stawek

Wydatki

Wydatki

na

na

ten

ten

sektor

sektor

Planowane

Planowane

agregaty

agregaty

wydatk

wydatk

ó

ó

w

w

Corocznie

Corocznie

weryfikowane

weryfikowane

stawki

stawki

laboratoryjne

laboratoryjne

z

z

roku

roku

1983,

1983,

Badanie

Badanie

ankietowe

ankietowe

koszt

koszt

ó

ó

w

w

ambulatoryj

ambulatoryj

nej

nej

chirurgii

chirurgii

(1986)

(1986)

Dane

z

Dane

z

cennika

cennika

przychodni

przychodni

przyszpitalny

przyszpitalny

ch

ch

z

z

roku

roku

1996,

1996,

zweryfikowa

zweryfikowa

ne

ne

ich

ich

kosztami

kosztami

dzia

dzia

ł

ł

alno

alno

ś

ś

ci

ci

Przewidywane

Przewidywane

wydatki

wydatki

na

na

poszczeg

poszczeg

ó

ó

lne

lne

kategorie

kategorie

Roczne

Roczne

raporty

raporty

finansowe

finansowe

jednostek

jednostek

Koszty

Koszty

ś

ś

wiadczeniodawc

wiadczeniodawc

ó

ó

w

w

w

w

roku

roku

1983,

1983,

corocznie

corocznie

weryfikowane

weryfikowane

Pierwotne

Pierwotne

ź

ź

r

r

ó

ó

d

d

ł

ł

o

o

stawek

stawek

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Koszty

Koszty

us

us

ł

ł

ug

ug

,

,

opieki

opieki

piel

piel

ę

ę

gnacyjn

gnacyjn

ej

ej

,

,

Koszty

Koszty

no

no

ś

ś

nika

nika

koszt

koszt

ó

ó

w

w

,

z

,

z

limitem

limitem

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Pojedynczy

Pojedynczy

wska

wska

ź

ź

nik

nik

przeliczeniowy

przeliczeniowy

dla

dla

ka

ka

ż

ż

dego

dego

z

z

element

element

ó

ó

w

w

wyceny

wyceny

Bie

Bie

żą

żą

ce

ce

koszty

koszty

dzia

dzia

ł

ł

alno

alno

ś

ś

ci

ci

ka

ka

ż

ż

dej

dej

z

z

jednostek

jednostek

Koszty

Koszty

pracy

pracy

i

i

pozaosobowe

pozaosobowe

,

,

koszty

koszty

kapita

kapita

ł

ł

u

u

Sk

Sk

ł

ł

adowe

adowe

pierwotnyc

pierwotnyc

h

h

stawek

stawek

Szacowana

Szacowana

ś

ś

rednia

rednia

koszt

koszt

ó

ó

w

w

HHRG

HHRG

Ocena

Ocena

czasu

czasu

pracy

pracy

personelu

personelu

Brak

Brak

Mediana

Mediana

szacowanyc

szacowanyc

h

h

koszt

koszt

ó

ó

w

w

us

us

ł

ł

ug

ug

Mediana

Mediana

szacowanyc

szacowanyc

h

h

koszt

koszt

ó

ó

w

w

us

us

ł

ł

ug

ug

Ocena

Ocena

ekspercka

ekspercka

,

,

ankieta

ankieta

dotycz

dotycz

ą

ą

ca

ca

koszt

koszt

ó

ó

w

w

praktyki

praktyki

oraz

oraz

wielko

wielko

ś

ś

ci

ci

sk

sk

ł

ł

adek

adek

ubezpieczeniowy

ubezpieczeniowy

cyh

cyh

Brak

Brak

Rachunki

Rachunki

ze

ze

szpitali

szpitali

Ź

Ź

r

r

ó

ó

d

d

ł

ł

o

o

informacji

informacji

do

do

weryfikacji

weryfikacji

wag

wag

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

HHRG

HHRG

Us

Us

ł

ł

ugi

ugi

oraz

oraz

opieka

opieka

piel

piel

ę

ę

gnacyjn

gnacyjn

a

a

Zwi

Zwi

ą

ą

zane

zane

z

z

kwotami

kwotami

podstawowy

podstawowy

mi

mi

J ednakowa

J ednakowa

kwota

kwota

dla

dla

ka

ka

ż

ż

dej

dej

z

z

grup

grup

procedur

procedur

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

APC

APC

Praca

Praca

lekarza

lekarza

,

,

koszty

koszty

praktyki

praktyki

,

,

koszty

koszty

ubezpieczenia

ubezpieczenia

Brak

Brak

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

DRG

DRG

Sk

Sk

ł

ł

adowe

adowe

wag

wag

kosztowyc

kosztowyc

h

h

88

88

grup

grup

HHRG

HHRG

44

44

grupy

grupy

RUGIII

RUGIII

Ponad

Ponad

1100

1100

kod

kod

ó

ó

w

w

z

z

zakresu

zakresu

HCPCS

HCPCS

Kategorie

Kategorie

HCPCS w 8

HCPCS w 8

grupach

grupach

procedur

procedur

Kategorie

Kategorie

HCPCS

HCPCS

pogrupowan

pogrupowan

e

e

w 750 APC

w 750 APC

Ponad

Ponad

7000

7000

pozycji

pozycji

HCPCS

HCPCS

Brak

Brak

506 DRG

506 DRG

System

System

klasyfikacy

klasyfikacy

jny

jny

produkt

produkt

ó

ó

w

w

Prospektyw

Prospektyw

na

na

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektyw

Prospektyw

na

na

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektywna

Prospektywna

Pokrycie

Pokrycie

koszt

koszt

ó

ó

w

w

z

z

limitem

limitem

Prospektywna

Prospektywna

Regu

Regu

ł

ł

a

a

p

p

ł

ł

atno

atno

ś

ś

ci

ci

2001

2001

1998

1998

1984

1984

1982

1982

2000

2000

1992

1992

1983

1983

1984

1984

Rozpocz

Rozpocz

ę

ę

ci

ci

e

e

p

p

ł

ł

atno

atno

ś

ś

ci

ci

t

t

ą

ą

metod

metod

ą

ą

Opieka

Opieka

piel

piel

ę

ę

gnacy

gnacy

jna

jna

domowa

domowa

Zak

Zak

ł

ł

ady

ady

opieku

opieku

ń

ń

czo

czo

-

-

lecznicze

lecznicze

Laboratoria

Laboratoria

pozaszpitaln

pozaszpitaln

e

e

Ambulatory

Ambulatory

jna

jna

chirurgia

chirurgia

Ambulatoria

Ambulatoria

przyszpitaln

przyszpitaln

e

e

Gabinety

Gabinety

Lekarskie

Lekarskie

J ednostki

J ednostki

psychiatryc

psychiatryc

zne

zne

Szpitale

Szpitale

Spos

Spos

ó

ó

b

b

p

p

ł

ł

acenia

acenia

Opieka

Opieka

piel

piel

ę

ę

gnacyjna

gnacyjna

Opieka

Opieka

ambulatoryjna

ambulatoryjna

Opieka

Opieka

stacjonarna

stacjonarna

ostra

ostra

10%

10%

dodatek

dodatek

do

do

teren

teren

ó

ó

w

w

wiejkich

wiejkich

Brak

Brak

Krajowa

Krajowa

granica

granica

=

=

medianie

medianie

obserwowany

obserwowany

ch

ch

koszt

koszt

ó

ó

w

w

Brak

Brak

Promowane

Promowane

nowe

nowe

technologie

technologie

,

,

kwoty

kwoty

na

na

transport

transport

pacjent

pacjent

ó

ó

w

w

10%

10%

dodatki

dodatki

w

w

rejonach

rejonach

z

z

deficytem

deficytem

lekarzy

lekarzy

Organiczniki

Organiczniki

krajowe

krajowe

stawek

stawek

na

na

ł

ł

o

o

ż

ż

one

one

na

na

lokalne

lokalne

mechanizmy

mechanizmy

Wy

Wy

ż

ż

sze

sze

stawki

stawki

dla

dla

region

region

ó

ó

w

w

zurbanizowanych

zurbanizowanych

,

,

specjalne

specjalne

stawki

stawki

dla

dla

region

region

ó

ó

w

w

wiejskich

wiejskich

Inne

Inne

mechanizm

mechanizm

y

y

r

r

ó

ó

ż

ż

nicuj

nicuj

ą

ą

ce

ce

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Wliczone

Wliczone

w

w

ceny

ceny

us

us

ł

ł

ug

ug

Odr

Odr

ę

ę

bne

bne

transfery

transfery

Oddzielnie

Oddzielnie

naliczane

naliczane

prospektywne

prospektywne

stawki

stawki

Wydatki

Wydatki

kapita

kapita

ł

ł

owe

owe

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

opieki

opieki

domowej

domowej

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

SNF

SNF

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

CPI

CPI

-

-

U

U

Wzrost

Wzrost

wska

wska

ź

ź

nika

nika

CPI

CPI

-

-

U

U

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

szpitalnictwa

szpitalnictwa

Wz

Wz

ó

ó

r

r

SGR

SGR

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

we

we

wska

wska

ź

ź

niku

niku

TEFRA

TEFRA

Wzrost

Wzrost

koszt

koszt

ó

ó

w

w

w

w

sektorze

sektorze

szpitalnictwa

szpitalnictwa

Metody

Metody

weryfikacji

weryfikacji

stawek

stawek

w

w

czasie

czasie

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Brak

Zredukowane

Zredukowane

stawki

stawki

dla

dla

wykonawc

wykonawc

ó

ó

w

w

nie

nie

b

b

ę

ę

d

d

ą

ą

cych

cych

lekarzami

lekarzami

Brak

Brak

DSH

DSH

–

–

wska

wska

ź

ź

niki

niki

pacjent

pacjent

ó

ó

w

w

z

z

grup

grup

ubogich

ubogich

,

,

programy

programy

GME

GME

Inne

Inne

mechanizm

mechanizm

y

y

r

r

ó

ó

ż

ż

nicowan

nicowan

ia

ia

stawek

stawek

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Brak

Brak

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Hospital

Wage

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Odr

Odr

ę

ę

bnie

bnie

GPCI,

GPCI,

koszty

koszty

pracownik

pracownik

ó

ó

w

w

praktyk

praktyk

lekarskich

lekarskich

, PLI

, PLI

Brak

Brak

W

W

oparciu

oparciu

o

o

wska

wska

ź

ź

niki

niki

Hospital

Wage

Hospital

Wage

Indem

Indem

(HWI)

(HWI)

Regionalne

Regionalne

r

r

ó

ó

ż

ż

nicowan

nicowan

ie

ie

stawek

stawek

Wydatki

Wydatki

na

na

ten

ten

sektor

sektor

Planowane

Planowane

agregaty

agregaty

wydatk

wydatk

ó

ó

w

w

Corocznie

Corocznie

weryfikowane

weryfikowane

stawki

stawki

laboratoryjne

laboratoryjne

z

z

roku

roku

1983,

1983,

Badanie

Badanie

ankietowe

ankietowe

koszt

koszt

ó

ó

w

w

ambulatoryj

ambulatoryj

nej

nej

chirurgii

chirurgii

(1986)

(1986)

Dane

z

Dane

z

cennika

cennika

przychodni

przychodni

przyszpitalny

przyszpitalny

ch

ch

z

z

roku

roku

1996,

1996,

zweryfikowa

zweryfikowa

ne

ne

ich

ich

kosztami

kosztami

dzia

dzia

ł

ł

alno

alno

ś

ś

ci

ci

Przewidywane

Przewidywane

wydatki

wydatki

na

na

poszczeg

poszczeg

ó

ó

lne

lne

kategorie

kategorie

Roczne

Roczne

raporty

raporty

finansowe

finansowe

jednostek

jednostek

Koszty

Koszty

ś

ś

wiadczeniodawc

wiadczeniodawc

ó

ó

w

w

w

w

roku

roku

1983,

1983,

corocznie

corocznie

weryfikowane

weryfikowane

Pierwotne

Pierwotne

ź

ź

r

r

ó

ó

d

d

ł

ł

o

o

stawek

stawek

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Koszty

Koszty

us

us

ł

ł

ug

ug

,

,

opieki

opieki

piel

piel

ę

ę

gnacyjn

gnacyjn

ej

ej

,

,

Koszty

Koszty

no

no

ś

ś

nika

nika

koszt

koszt

ó

ó

w

w

,

z

,

z

limitem

limitem

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Dane

Dane

dotycz

dotycz

ą

ą

ce

ce

koszt

koszt

ó

ó

w

w

pracy

pracy

Pojedynczy

Pojedynczy

wska

wska

ź

ź

nik

nik

przeliczeniowy

przeliczeniowy

dla

dla

ka

ka

ż

ż

dego

dego

z

z

element

element

ó

ó

w

w

wyceny

wyceny

Bie

Bie

żą

żą

ce

ce

koszty

koszty

dzia

dzia

ł

ł

alno

alno

ś

ś

ci

ci

ka

ka

ż

ż

dej

dej

z

z

jednostek

jednostek

Koszty

Koszty

pracy

pracy

i

i

pozaosobowe

pozaosobowe

,

,

koszty

koszty

kapita

kapita

ł

ł

u

u

Sk

Sk

ł

ł

adowe

adowe

pierwotnyc

pierwotnyc

h

h

stawek

stawek

Szacowana

Szacowana

ś

ś

rednia

rednia

koszt

koszt

ó

ó

w

w

HHRG

HHRG

Ocena

Ocena

czasu

czasu

pracy

pracy

personelu

personelu

Brak

Brak

Mediana

Mediana

szacowanyc

szacowanyc

h

h

koszt

koszt

ó

ó

w

w

us

us

ł

ł

ug

ug

Mediana

Mediana

szacowanyc

szacowanyc

h

h

koszt

koszt

ó

ó

w

w

us

us

ł

ł

ug

ug

Ocena

Ocena

ekspercka

ekspercka

,

,

ankieta

ankieta

dotycz

dotycz

ą

ą

ca

ca

koszt

koszt

ó

ó

w

w

praktyki

praktyki

oraz

oraz

wielko

wielko

ś

ś

ci

ci

sk

sk

ł

ł

adek

adek

ubezpieczeniowy

ubezpieczeniowy

cyh

cyh

Brak

Brak

Rachunki

Rachunki

ze

ze

szpitali

szpitali

Ź

Ź

r

r

ó

ó

d

d

ł

ł

o

o

informacji

informacji

do

do

weryfikacji

weryfikacji

wag

wag

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

HHRG

HHRG

Us

Us

ł

ł

ugi

ugi

oraz

oraz

opieka

opieka

piel

piel

ę

ę

gnacyjn

gnacyjn

a

a

Zwi

Zwi

ą

ą

zane

zane

z

z

kwotami

kwotami

podstawowy

podstawowy

mi

mi

J ednakowa

J ednakowa

kwota

kwota

dla

dla

ka

ka

ż

ż

dej

dej

z

z

grup

grup

procedur

procedur

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

APC

APC

Praca

Praca

lekarza

lekarza

,

,

koszty

koszty

praktyki

praktyki

,

,

koszty

koszty

ubezpieczenia

ubezpieczenia

Brak

Brak

Pojedyncza

Pojedyncza

waga

waga

punktowa

punktowa

dla

dla

danego

danego

DRG

DRG

Sk

Sk

ł

ł

adowe

adowe

wag

wag

kosztowyc

kosztowyc

h

h

88

88

grup

grup

HHRG

HHRG

44

44

grupy

grupy

RUGIII

RUGIII

Ponad

Ponad

1100

1100

kod

kod

ó

ó

w

w

z

z

zakresu

zakresu

HCPCS

HCPCS

Kategorie

Kategorie

HCPCS w 8

HCPCS w 8

grupach

grupach

procedur

procedur

Kategorie

Kategorie

HCPCS

HCPCS

pogrupowan

pogrupowan

e

e

w 750 APC

w 750 APC

Ponad

Ponad

7000

7000

pozycji

pozycji

HCPCS

HCPCS

Brak

Brak

506 DRG

506 DRG

System

System

klasyfikacy

klasyfikacy

jny

jny

produkt

produkt

ó

ó

w

w

Prospektyw

Prospektyw

na

na

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektyw

Prospektyw

na

na

Prospektywn

Prospektywn

a

a

Prospektywna

Prospektywna

Pokrycie

Pokrycie

koszt

koszt

ó

ó

w

w

z

z

limitem

limitem

Prospektywna

Prospektywna

Regu

Regu

ł

ł

a

a

p

p

ł

ł

atno

atno

ś

ś

ci

ci

2001

2001

1998

1998

1984

1984

1982

1982

2000

2000

1992

1992

1983

1983

1984

1984

Rozpocz

Rozpocz

ę

ę

ci

ci

e

e

p

p

ł

ł

atno

atno

ś

ś

ci

ci

t

t

ą

ą

metod

metod

ą

ą

Opieka

Opieka

piel

piel

ę

ę

gnacy

gnacy

jna

jna

domowa

domowa

Zak

Zak

ł

ł

ady

ady

opieku

opieku

ń

ń

czo

czo

-

-

lecznicze

lecznicze

Laboratoria

Laboratoria

pozaszpitaln

pozaszpitaln

e

e

Ambulatory

Ambulatory

jna

jna

chirurgia

chirurgia

Ambulatoria

Ambulatoria

przyszpitaln

przyszpitaln

e

e

Gabinety

Gabinety

Lekarskie

Lekarskie

J ednostki

J ednostki

psychiatryc

psychiatryc

zne

zne

Szpitale

Szpitale

Spos

Spos

ó

ó

b

b

p

p

ł

ł

acenia

acenia

Opieka

Opieka

piel

piel

ę

ę

gnacyjna

gnacyjna

Opieka

Opieka

ambulatoryjna

ambulatoryjna

Opieka

Opieka

stacjonarna

stacjonarna

ostra

ostra

Niemcy

Niemcy

Przykładowe pozycje z EBM (wersja z roku 1996)

Nazwa usługi

Wartość punktowa

P odstawowa opłata za opiekę nad pacjentem przez 3 miesiące

60–575

zależne od specjalności lekarskiej, stanu pacjenta

Dodatek do opłaty podstawowej, dla następujących specjalności:

900

nefrologia - opieka nad dializowanym
onkologia - pacjent ze zdiagnozowana ch. Nowotworową
reumatologia - pacjent z zwyrodnieniowym zapaleniem stawów
Opłata za wizytę

50

Rozpoznanie i terapia zaburzeń psychicznych
poprzez konsersację, trwającą min. 15 min.

450

Wizyta domowa, zwykła

400

Wizyta domowa, nagła

600

Opieka przedporodowa

1850

Skryning nowotworowy

260(męż.)/310 (kob.)

Ogólna ocena stanu zdrowia

780

E kg

250

Densytometria

450

Algorytm

Algorytm

decyzyjny

decyzyjny

koszyka

koszyka

świadczeń

świadczeń

Dobro
publiczne ?

Istotne skutki zaniechania ?

Odpowiedni popyt
indywidualny ?

Katastroficzne koszty
jednostkowe ?

Ubodzy ś/biorcy

Finansować publicznie

Pozostawić do finansowania
prywatnego

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Skuteczne klinicznie i
efektywne kosztowo

NIE

TAK

NIE

TAK

TAK

NIE

TAK

Fundamenty techniczne

Fundamenty techniczne



Nazewnictwo procedur medycznych

Nazewnictwo procedur medycznych



ICD-9-CM

ICD-9-CM



SNOMED

SNOMED



Klasyfikacja Badań Laboratoryjnych

Klasyfikacja Badań Laboratoryjnych



CPT-P

CPT-P



System monitorowania list oczekujących

System monitorowania list oczekujących



System monitorowania realizacji

System monitorowania realizacji

kontraktów (RUM, START)

kontraktów (RUM, START)

Wnioski

Wnioski



Obecne regulacje w wielu krajach są

Obecne regulacje w wielu krajach są

„otwarte”

„otwarte”



"

"

pacjent ma prawo do świadczeń

pacjent ma prawo do świadczeń

koniecznych i uznawanych przez

koniecznych i uznawanych przez

środowisko profesjonalne, za normalne

środowisko profesjonalne, za normalne

"

"

(art. 16. holenderskiej ustawy o

(art. 16. holenderskiej ustawy o

ubezpieczeniu zdrowotnym)

ubezpieczeniu zdrowotnym)



Opracowanie formalnej listy

Opracowanie formalnej listy

świadczeń podstawowych jest

świadczeń podstawowych jest

procesem długookresowym

procesem długookresowym

Wnioski

Wnioski



największa trudność stanowi duża

największa trudność stanowi duża

liczba i zakres świadczeń

liczba i zakres świadczeń

medycznych, z których część nie

medycznych, z których część nie

została nawet zidentyfikowana

została nawet zidentyfikowana



preparaty farmaceutyczne i

preparaty farmaceutyczne i

procedury profilaktyczne (zwłaszcza

procedury profilaktyczne (zwłaszcza

badania przesiewowe) są łatwiejsze

badania przesiewowe) są łatwiejsze

do podjęcia oceny

do podjęcia oceny

Rekomendacje na początek

Rekomendacje na początek



Określenie koszyka świadczeń

Określenie koszyka świadczeń

gwarantowanych, opartego na koncepcji

gwarantowanych, opartego na koncepcji

EBM i dostarczania świadczeń o

EBM i dostarczania świadczeń o

potwierdzonej skuteczności i efektywności

potwierdzonej skuteczności i efektywności

kosztowej

kosztowej

, w dziedzinie

, w dziedzinie

świadczeń

świadczeń

wysokospecjalistycznych

wysokospecjalistycznych

.

.



Stworzenie systemu i monitorowanie czasu

Stworzenie systemu i monitorowanie czasu

oczekiwania na poszczególne (istotne

oczekiwania na poszczególne (istotne

i kosztowne) procedury diagnostyczne i

i kosztowne) procedury diagnostyczne i

terapeutyczne.

terapeutyczne.

Rekomendacje na początek

Rekomendacje na początek



Identyfikacja obszarów łatwiejszych do

Identyfikacja obszarów łatwiejszych do

skatalogowania

skatalogowania



Stomatologia

Stomatologia



Szczepienia

Szczepienia



Programy profilaktyczne

Programy profilaktyczne



Rehabilitacja i medycyna fizykalna

Rehabilitacja i medycyna fizykalna



Rozpoczęcie procesu uzgadniania i

Rozpoczęcie procesu uzgadniania i

monitorowania procesów

monitorowania procesów

diagnostyczno-leczniczych (

diagnostyczno-leczniczych (

guidelines

guidelines

)

)

Cele długoterminowe

Cele długoterminowe



zapewnienie równości w dostępie do wybranych

zapewnienie równości w dostępie do wybranych

świadczeń,

świadczeń,



określenie jednoznacznych praw ubezpieczonego,

określenie jednoznacznych praw ubezpieczonego,



określenie jednoznacznych zobowiązań dla

określenie jednoznacznych zobowiązań dla

płatnika i świadczeniodawcy,

płatnika i świadczeniodawcy,



wspieranie działań skutecznych - potwierdzonych

wspieranie działań skutecznych - potwierdzonych

w doniesieniach naukowych (akceptowanych

w doniesieniach naukowych (akceptowanych

przez społeczność naukową),

przez społeczność naukową),



uruchomienie praktyki

uruchomienie praktyki

bada

bada

ń

ń

efektywności

efektywności

ekonomicznej świadczeń zdrowotnych

ekonomicznej świadczeń zdrowotnych

w odniesieniu do rzeczywistych kosztów ich

w odniesieniu do rzeczywistych kosztów ich

wytworzenia.

wytworzenia.