Ministerstwo
Zdrowia

KOSZYK ŚWIADCZEŃ

Ogólne założenia i opcje

Krzysztof Łanda

Ministerstwo
Zdrowia

2 podstawowe założenia

Ma być tworzony koszyk pozytywny

Koszyk ma umożliwić rozwój dodatkowych
ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, które
będą konkurować świadczeniami

Dzięki powyższym założeniom liczba opcji
w poniższej propozycji została zawężona.
Przyjęcie innych założeń niż powyższe
skutkowałoby innymi propozycjami
rozwiązań systemowych i technicznych
niż prezentowane poniżej.

Ministerstwo
Zdrowia

Świadczenie zdrowotne

≠

procedura

Wg obecnej ustawy zdrowotnej:

Świadczenie

= interwencja (w tym leki)

interwencja (w tym leki)

wskazanie

Pierwszorzędowy punkt końcowy w domyśle

Procedura ~ interwencja (lub ich algorytm)

Koszyk świadczeń

≠

katalog procedur

Ministerstwo
Zdrowia

Koszyk

katalog

Procedury

Interwencje

Świadczeni
a

Ministerstwo
Zdrowia

Co wiedzieć chce

decydent?

Czy jest to technologia o

udowodnionej efektywności

Jaka jest

siła interwencji

w porównaniu z opcjami? (która

z opcji jest najbardziej efektywna i o ile przewyższa
pozostałe?)

Która z opcji jest najbardziej

opłacalna i o ile

przewyższa

pozostałe?

Czy uzasadnione jest

finansowanie technologii w

ramach dostępnych środków

? Jakie zmiany wywoła

przyznanie technologii uprzywilejowanej pozycji rynkowej?

Ministerstwo
Zdrowia

Katalog

koszyk

Nowe technologie lekowe i
nielekowe

KATALOG

KOSZYK

Ważne?

Efektywne?

Opłacalne?

Możliwe wobec

środków?

Ministerstwo
Zdrowia

Katalog

koszyk

KATALOG – wszystko wchodzi
•

Ewidencja świadczeń

(poniekąd

spis „rejestracyjny” metod i
technologii nielekowych oraz
interwencji / procedur
obejmujących użycie leków)

•

Sprawozdawczość /
monitorowanie wykonania –

jeśli są przyporządkowane
punkty, kontrola wykonania
wobec kontraktowanego
budżetu historycznego

•

Wynagrodzenia za pracę
lekarzy

(niebezpieczeństwo fee-

for-service)

•

Inne ....

KOSZYK - kryteria wejścia czyli

ograniczone wejście -

•

Wybrane świadczenia

(interwencje ze wskazaniami)

•

Co się komu należy lub nie

należy lub jest zabronione /

wyłączone i z czego (różne

koszyki)

•

Opis obszaru, za który szeroko

rozumiany płatnik

(ubezpieczenie + pacjent?)

płaci – co może być oferowane

z wielu możliwych opcji

•

Balans – ochrona interesu

płatnika, uzasadnienie

medyczne; kompromis

oczekiwań wszystkich stron

oraz możliwości finansowania

Ministerstwo
Zdrowia

Etyka

Współczesny lekarz nie ma już moralnego prawa
patrzeć na medycynę w kategoriach "nie obchodzi
mnie jakimi środkami walczę o życie i zdrowie
pacjenta". Bo każda decyzja lekarska to coś za coś /
"trade off" - tak naprawdę ratując X zmniejszam
szansę Y na leczenie (co nie oznacza wyleczenie) -
dłuższe udawanie, ucieczka od tego ważnego dylematu
jest zwykłym chowaniem głowy w piasek.

Marek Kokot

Ministerstwo
Zdrowia

Cel funkcjonowania

koszyka

Zapewnienie dostępności do

świadczeń

zdrowotnych

Najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności
społeczeństwa (kryterium subiektywne)

O udowodnionej efektywności klinicznej

O możliwie największej opłacalności z
alternatyw

Możliwe do sfinansowania w ramach dostępnych
środków

2-4 TO KRYTERIA OBIEKTYWNE
–> POTRZEBA RZETELNYCH ANALIZ!

Rodzaj koszyka

Skrócona definicja

Tworzony aktywnie

tworzony przez wpisywanie świadczeń na
określoną liczebnie listę; obejmuje „obszar”

zdefiniowany

Utworzony biernie

zawiera wszystkie świadczenia, które nie
zostały wpisane do aktywnie tworzonych
koszyków; obejmuje wszystko co nie trafiło do

koszyków tworzonych aktywnie

Pozytywny

świadczenia oferowane w ramach
ubezpieczenia określonego rodzaju

Negatywny

świadczenia zakazane (jednoznacznie

negatywny) lub wykluczone (względnie
negatywny); kryterium szkodliwości lub braku
opłacalności

Gwarantowany /

podstawowy /

standardowy

zawiera świadczenia finansowane w ramach
ubezpieczenia podstawowego (100%

refundacja lub progi odpłatności)

Pozastandardowy /

podandstandardowy

zawiera świadczenia finansowane z
ubezpieczeń dodatkowych (100% refundacja
lub progi odpłatności)

Ministerstwo
Zdrowia

Koszyk świadczeń pozastandardowych

stwarza „przestrzeń” dla rozwoju

ubezpieczeń dodatkowych

Ziarno – koszyk
świadczeń
gwarantowany
ch

Plewy –

koszyk

negatywny

Ministerstwo
Zdrowia

Wielość i różnorodność

koszyków

Zróżnicowanie wynika z różnych celów

stawianych przed koszykami oraz różnych

uwarunkowań w poszczególnych krajach, m.in. ze

względu na:

1. Zasobność portfela (państwa, pacjenta)
2. Czynniki historyczne (wcześniejsze zmiany i

regulacje systemowe; infrastruktura, struktura

zatrudnienia, wynagrodzenia itp.)

3. Przyzwyczajenia społeczne (lekarze, pacjenci)
4. Oczekiwania społeczne i polityczne
5. Obowiązujące regulacje prawne
6. Świadomość EBHC

Ministerstwo
Zdrowia

4 proponowane scenariusze

(o ile ubezpieczenia dodatkowe mają konkurować ofertą

świadczeń, a nie przysłowiowym „TV w jednoosobowym pokoju”)

1. Aktywnie tworzony pozytywny koszyk gwarantowany

(bardzo trudne, długotrwałe i kosztowne) oraz biernie

tworzony koszyk pozastandardowy

Aktywnie tworzony pozytywny

koszyk

pozastandardowy

(szybkie, łatwiejsze, tańsze) oraz

biernie tworzony koszyk gwarantowany

Aktywnie tworzony koszyk pozastandardowy

i lista

świadczeń preferowanych (inaczej „zalecanych”;

aktywna polityka płatnika i MZ; świadczenia korzystne) w

ramach koszyka gwarantowanego

Ew. aktywnie tworzone obydwa koszyki gwarantowany i

pozastandardowy (mało realne i trudne)

Koszyk negatywny najlepiej w jurysdykcji Agencji HTA

(PolAHTA) – nie można podjąć decyzji o włączeniu do koszyków

pozytywnych dla tych świadczeń

Koszyk
negatyw
ny

Koszyk

pozastandardowy

/ obszar dla ofert ubezpieczeń

dodatkowych

Koszyk

gwarantowa

Koszyk
negatyw
ny

Koszyk

pozastandardo

/ obszar dla ofert

ubezpieczeń

dodatkowych

Koszyk

gwarantowa

Koszyk
gwarantowa
ny

Koszyk

negatyw

Koszyk

pozastandardo

/ obszar dla ofert

ubezpieczeń

dodatkowych

Koszyk

gwarantowa

Koszyk

gwarantowan

Świadczenia

preferowane

= zalecane

Wpisy ZAWSZE

jednoczesne

(n+1):1 lub (n+1):

(n+1)

Ministerstwo
Zdrowia

Inny wymiar: koszyk a leki

Lista leków

refundowanych – leczn.

otwarte

4 elementy oddzielnie:

• Lista leków szpitalnych

(+/- receptariusze) –
leczn. zamknięte

• Lista refundacyjna – l.

otwarte

• Koszyk świadczeń dla

leczn. otwartego

• Koszyk świadczeń dla

leczn. zamkniętego

Koszyk leczn. zamknięte

(L i NL)

Koszyk dla leczn.

otwartego

Koszyk świadczeń

obejmuje wszystko w

jednym (L i NL) – leczn.

otwarte i zamknięte

Lista leków

refundowanych – leczn.

otwarte

Koszyk świadczeń

obejmuje leczn. otwarte

i zamknięte (tutaj L i

NL)

Ministerstwo
Zdrowia

Podstawowe pytania / „business

plan”

Pytania o działanie

Szczegóły

Po co robić?

Cele podstawowe i dodatkowe koszyka; jak

finansowane świadczenia z koszyków

Co robić?

Co wpisywane do koszyków (świadczenia?

procedury?); jakie koszyki

Jak to robić?

Kto decyduje; kto dokumentuje; kto aplikuje; kto

analizuje; kto rekomenduje; jakie akty prawne

Kiedy robić?

Harmonogram prac; wydajność, czyli „możliwości

produkcyjne”

Za co i za ile robić?

Dostępne środki finansowe, infrastruktura i

zasoby ludzkie; np. wielkość wynagrodzeń

analityków i konsultantów

Jak implementować?

Jak koszyk będzie wykorzystywany; z czym wpisy

muszą być kompatybilne (np.. RUM?)

Ministerstwo
Zdrowia

„Business plan” w oparciu o konsensus

polityczny wobec podstawowych kwestii

Jak implementować?

Za co i za ile robić?

Kiedy robić?

Jak to robić?

Co robić?

Po co robić?

Zamknięty

krąg

wzajemnych

zależności

„Dajcie mi punkt podparcia a poruszę Ziemię” lub
„określenie właściwości ubioru jest warunkiem koniecznym
jego uszycia”

Ministerstwo
Zdrowia

Główne etapy tworzenia

koszyka

kolejnych

miesięcy

Działania / nazwa etapu (długość działań)

Efekty

1-2

Powołanie Agencji HTA

(1-2 miesiące)

Projektowanie

szczegółów

dotyczących koszyków

i ich tworzenia

Plan / cele,

założenia,

kryteria,

koncepcja

Rekrutacja

(ok. 1 miesiąca)

Rozpoczęcie

współpracy z 22

ośrodkami

rekomendującymi

Wybrani

pracownicy /

wstępne

porozumienia z

ośrodkami

3-5

Bardzo intensywna edukacja

pracowników PolAHTA oraz

ośrodków (2-3 miesiące)

Prace legislacyjne

dotyczące

ubezpieczeń

dodatkowych,

umiejscowienia

koszyków w systemie

oraz ustawa o Agencji

HTA

Wiedza,

umiejętności + z

czasem postawy

5-24

Praca nad wpisami do

koszyków: 22 ośrodki

rekomendujące -> PolAHTA ->

decydenci (MZ lub KR)

Wpisy z ich

udokumentowanie

Połowa

roku

2007

Gotowe koszyki umożliwiające

wprowadzenie ubezpieczeń

dodatkowych

Koszyki tworzone

aktywnie +

system

reagowania na

zmiany

Ministerstwo
Zdrowia

Podstawy wpisywania świadczeń do

koszyków – PRZEJRZYSTE KRYTERIA

PRZEJRZYSTE KRYTERIA

50-70%

zgodna opinia specjalistów dla
świadczeń o ustabilizowanej
pozycji w lecznictwie (brak

sprzeciwu), ale

wciąż oparte na

dowodach naukowych!

20-30%

porównawcze analizy

efektywności

klinicznej

10-20%

porównawcze analizy

ekonomiczne i finansowe typu BI

Ministerstwo
Zdrowia

Kryteria i decyzje

KRYTERIA

(maksymalna przejrzystość i

powtarzalność decyzji przy

określonym zasobie

informacji => nadzór sądowy

wymagany Dyrektywą

Transparentności UE)

1. Jakości analiz
2. Włączania i wykluczania

świadczeń z koszyków

Opracowuje PolAHTA,

a akceptuje Minister

Zdrowia

1. REKOMENDACJE z

uzasadnieniami 22

ośrodki kierują do

PolAHTA

2. PolAHTA weryfikuje

rekomendacje i

uzasadnienia zgodnie z

kryteriami –kieruje

PROPOZYCJE wpisów do

koszyków do MZ

3. Minister Zdrowia lub

Komisja Refundacyjna

akceptuje wpisy -

DECYZJE

Ministerstwo
Zdrowia

Opcje decyzyjne w Szwajcarii

(źródło: Swiss Federal Office for Social Security SFOSS)

Finansowanie

Decyzja

w ramach ubezpieczenia

TAK

bezwarunkowe

TAK

w szczególnych wskazaniach

TAK

jeśli ośrodek spełnia szczególne

wymagania
TAK

w wybranych ośrodkach pod

warunkiem prowadzenia rejestru
TAK

w ramach oceny prowadzonej

przez instytucję ubezpieczenia
NIE

do ewaluacji (przez aplikującego)

NIE

definitywna odmowa

Ministerstwo
Zdrowia

Dwustopniowy system

oceny

Pierwszy poziom - ocena efektywności dla
technologii lekowych i nielekowych oraz ocena
bezpieczeństwa dla parafarmaceutyków
(dodatki do żywności) – państwo

(FDA – USA, TGA – Australia, EMEA – Europa,
MDA - UK)

Drugi poziom – PORÓWNAWCZA ocena
efektywności kosztowej opcji – płatnik

(NICE – GB, HMO – USA, CCOHTA – Kanada, PBAC
i MSAC - Australia)

Technolog
ie

Ważna?

Stopień refundacji

Efektywn

Opłacalna

Możliwa?

Zgodna z

uwarunkowania

mi?

Rola

informacyjna

Agencji HTA

Ministerstwo
Zdrowia

Technologia medyczna

Ministerstwo
Zdrowia

Rynek doskonale konkurencyjny

charakteryzuje się:

1. Istnieniem wielu przedsiębiorstw, z których każde

ma znikomy udział w produkcji całej gałęzi;

2. Standardowym, jednorodnym produktem (tworzy

on bowiem bazę do analizy danej gałęzi);

3. Dysponowaniem przez klienta doskonałą

informacją (rozeznaniem), co do jakości

produktu, pozwalającą mu uznać, że

identyczne wyroby różnych przedsiębiorstw

są rzeczywiście takie same;

4. Swobodą wejścia i wyjścia, która sprawia, że

istnieją przedsiębiorstwa nie mają uzasadnienia

tworzenia wzajemnych porozumień.

Ministerstwo
Zdrowia

Co jest więc rolą

państwa?

•Rolą państwa jest jak najlepsze wydatkowanie

ograniczonych zasobów finansowych na

technologie najważniejsze dla zdrowotności

społeczeństwa i o najwyższej opłacalności oraz

możliwie najwyższej efektywności w ramach

dostępnych środków finansowych (

value for

money

•„

MAŁY” KOSZYK

•Tworzenie listy leków refundowanych i koszyka świadczeń

gwarantowanych na tej podstawie, przy ograniczeniu ich

zawartości ze względu na możliwości finansowe, zapewni wysoką

dostępność do ograniczonej liczby technologii lekowych i

nielekowych najistotniejszych z punktu widzenia społecznego –

pozwoli to w stosunkowo krótkim czasie na wyeliminowanie

ograniczeń dostępu (np. kolejki, brak infrastruktury, brak podaży,

brak specjalistów) do najważniejszych świadczeń zdrowotnych.

Ministerstwo
Zdrowia

Cele funkcjonowania listy leków

refundowanych (koszyków de facto

także)

1. Dostępność

do leków (technologii

medycznych) najistotniejszych z punktu

widzenia zdrowotności społeczeństwa i

relatywnie najbardziej opłacalnych (wiąże się

z dwoma kolejnymi)

2. Ograniczenie kosztów

3. Zapewnienie informacji (o

preferowanych lekach –

uprzywilejowana pozycja rynkowa)

Ministerstwo
Zdrowia

Po co ograniczać koszty?

•Celem nadrzędnym jest dostępność do leków
najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności
społeczeństwa, najbardziej opłacalnych z opcjonalnych i
możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków.

•A nie dbałość o budżet publicznego ubezpieczenia (czy
zabezpieczenia) zdrowotnego. Dostępność zależy

również od

wysokości wydatków ponoszonych przez pacjenta.

•Perspektywa analiz BI = NFZ + pacjent
•Wszędzie tam, gdzie istotne współpłacenie pacjenta

Ministerstwo
Zdrowia

Czy to kierunek, w którym

zmierzamy?

Agencja HTA

→

kryteria

→

koszyk

→

ubezpieczenia dodatkowe

→

poprawa jakości i dostępności +
dodatkowe środki w systemie +
zmiana kulturowa systemu

Ministerstwo
Zdrowia

Agencja HTA

Modele funkcjonowania
i rola

Ministerstwo
Zdrowia

Statystyka – agencji HTA w lekkim

modelu w Australii

• PBS obejmuje ok. 600 leków
• 37% z tych leków zostało wpisane na

listę na podstawie analizy ekonomicznej

• Od 1993 roku analizy ekonomiczne

dołączono do 800 wniosków
refundacyjnych –

tj. średnio oceniano

ponad 100 analiz rocznie

Ministerstwo
Zdrowia

Ciężki model Agencji HTA

1. Opracowywanie raportów HTA jako

podstawowy rodzaj działalności

2. Wysokie koszty społeczne, duża

liczba zatrudnionych w agencji,

NISKA WYDAJNOŚĆ

„produktywność” = niewielki
wpływ społeczny

Ministerstwo
Zdrowia

Model lekki Agencji HTA

Głównym zadaniem Agencji jest stać na straży
jakości / wiarygodności analiz kierowanych do
decydentów – ciężar finansowy opracowywania
WIĘKSZOŚCI analiz spoczywa na aplikującym o
refundację (czyli uprzywilejowaną pozycję rynkową)

Bardzo niskie lub żadne koszty społeczne działalności
Agencji; niewielka liczba osób zatrudnionych,

WYSOKA WYDAJNOŚĆ

= duża podaż wysokiej

jakości analiz i wyraźny wpływ społeczny

•

PolAHTA powinna być powołana ustawą i podobnie

umocowana w systemie jak w Australii, Holandii, Szwajcarii czy
Kanadzie (niezależność polityczna, transparentność).