1

Historia

promieniotwórczości

• 1895 r. - odkrycie promieniowania X
• 1896 r. - odkrycie promieniotwórczości

niektórych pierwiastków

• 1896 r.- opisanie zespołu popromiennego
• 1897 r.- pierwsze osłony przed promieniowaniem
• 1912 r.- śmiertelne skutki napromieniowania radem
• 1950 r. – próbne wstrzyknięcie strontu
• 1954 r. – powstanie Amerykańskiego

Towarzystwa Medycyny Nuklearnej

2

MEDYCYNA NUKLEARNA

• Zastosowanie izotopów promieniotwórczych w:

– diagnostyce

• in vivo,

– Możliwość zbadania morfologii i czynności narządów
– Rozmieszczenie podanych wewnętrznie izotopów określa się za

pomocą gamma-kamer

• in vitro (RIA)

– terapii (np. 131-jod, 89-stront, 153-samar, 32-fosfor)

– jest to samodzielna specjalizacja lekarska

• specjalizacja diagnostyczno – terapeutyczna
• szczególnie pomocna dla:

– endokrynologów, kardiologów, onkologów, neurologów

3

Zastosowanie izotopów

promieniotwórczych

w endokrynologii

4

Tarczyca

• Scyntygrafia tarczycy

– Z użyciem 99m-Tc (technet)
– Z użyciem 131-I (jod)

• jodochwytność

– Z użyciem MIBI – 99m-Tc

5

Scyntygrafia tarczycy

– Wykonuje się w celu zobrazowania czyli

oceny morfologicznej:

• wola zamostkowego,
• kontroli i ewentualnego odrostu po zabiegu

operacyjnym,

• zaburzeń rozwojowych tarczycy,
• wola guzowatego

• Nie wymaga wykonania scyntygrafii –

– wole miąższowe i proste

6

• Scyntygrafia Tc 99 m

– metabolizm technetu jest różny od jodowego

• ulega czynnemu wychwytowi przez komórki pęcherzykowe

(pompa jodowa)

• nie podlega innym przemianom

– bierze udział w nieorganicznej przemianie jodu nie ulegając

wbudowaniu w cząsteczkę tyrozyny.

– Zalety:

• dawka pochłonięta niższa niż przy scyntygrafii

jodowej

• metoda tania

– Wady:

• technet wychwytywany jest także przez m.in.

ślinianki (znacznik nieswoisty dla tarczycy)

– Sposób badania:

• odczytu radioaktywności dokonuje się:

– po 1 godz. od podania doustnego,
– 20-30 min od podania dożylnego

7

• Wole guzowate

– Scyntygrafia tarczycy może pomóc w rozróżnieniu

charakteru guzka:

• zimne - słabo gromadzące znacznik - np. torbiel, rak, krwiak,

ograniczone zmiany zapalne

• ciepłe - wysycone w podobnym stopniu znacznikiem jak pozostała

tkanka gruczołowa

• gorące - w obrazie scyntygraficznym widoczny jest tylko guzek

gorący; pozostały miąższ tarczycy może nie wychwytywać
radioznacznika

– z powodu hamowania wydzielania TSH poprzez wytwarzane w tym

guzku hormony tarczycy

• Uwaga:

– przy każdym podejrzeniu nowotworu tarczycy na

podstawie wyniku pojedynczego badania (badanie
kliniczne lub usg lub scyntygrafii) należy dążyć do
wykluczenia rozpoznania nowotworu za pomocą
wykonania następujących badań: scyntygrafii, usg i
biopsji cienkoigłowej.

8

 Scyntygrafia 131-I

– Jod 131 bierze udział we wszystkich

przemianach jodu w tarczycy

– Konieczne wykonanie scyntygrafii jodowej w

podejrzeniu:

• wola zamostkowego,
• zaburzeniach rozwojowych tarczycy,
• lokalizacji przerzutów nowotworowych tarczycy

– Wada:

• przy scyntygrafii jodowej dawka pochłonięta

jest 60 razy wyższa niż przy scyntygrafii

technetowej

– Sposób badania:

» Po 24 godzinach od podania doustnego

9

Wskazania do wykonania

scyntygrafii tarczycy przy

podejrzeniu:

• wola

zamostkowego,

• zaburzeń

rozwojowych
tarczycy

• kontroli i

ewentualnego
odrostu po zabiegu
operacyjnym,

• wola guzowatego

•

wola zamostkowego,

wola zamostkowego,

•

zaburzeniach

zaburzeniach

rozwojowych

rozwojowych

tarczycy,

tarczycy,

•

lokalizacji

lokalizacji

przerzutów

przerzutów

nowotworowych

nowotworowych

tarczycy

tarczycy

konieczne użycie

konieczne użycie

131-I

131-I

10

• Uwaga:

– wykonanie scyntygrafii tarczycy z użyciem MIBI - Tc

99 m - pozwala na uwidocznienie

• gruczolaków
• wysoko zróżnicowanych raków tarczycy.

– wychwyt tego radiofarmaceutyku nie zależy od TSH

• można wykonywać u pacjentów stosujących lewotyroksynę

• Uwaga:

– substancje blokujące tarczycę - wpływają na wynik

badania scyntygraficznego

• Uwaga:

– W diagnostyce chorób tarczycy scyntygrafia i usg to

badania wzajemnie się uzupełniające

11

• Jodochwytność tarczycy

– ustalenie dawki 131-I przy planowanej terapii 131-I

nadczynności tarczycy

– polega na wyliczeniu frakcji 131-I wychwyconego przez

tarczycę w 6 i 24 godz. po doustnym podaniu dawki

diagnostycznej 4 MBq 131-I

– wynik podaje się w % uprzednio podanej aktywności izotopu
– średni zakres norm

• po 6 godz - 15-30%,
• po 24 godz - 40-55%.
• Na terenach gdzie istnieje niedobór jodu jodochwytność w populacji

jest zazwyczaj wyższa.

• Sposób wykonywania:

– kapsułkę diagnostyczną umieszcza się ok. 20 cm od sondy
– mierzy się jej radioaktywność przez 2 min.
– bezpośrednio po pomiarze chory połyka kapsułkę
– po 24 godz. (chętniej 6 i 24 godz.) mierzy się u pacjenta radioaktywność

w rzucie szyi w odległości 20 cm od sondy (gamma kamery) przez 2

minuty

12

Leki zaburzające

jodochwytność

Typ leku

mechanizm działania

wymagany czas odstawienia

Tyreostatyki

zaburzają procesy jodowania

3-7 dni

(propylotiouracyl, karbimazol)

w tarczycy

Preparaty tarczycy

blokowanie wychwytu

2 (trójjodotyronina) –

4 (tyroksyna) tygodnie

Leki wykrztuśne, witaminy

Wysoka zawartość jodu, 1- 2 tygodnie

blokada kompetycyjna

Leki zawierające jod

kompetycyjna blokada

1- 6 miesięcy

(np. amiodaron)

wychwytu jodu

Środki jodowe stosowane zewnętrznie

kompetycyjne hamowanie 1 – 2 tygodni

przez blokadę tarczycy

Środki kontrastowe

kompetycyjna blokada

Dożylne

wychwytu jodu

1 miesiąc

Doustne

3-4 miesiące

Olejowe – bronchorafia

6-12 miesięcy

Mielografia

2-10 lat

13

Leki zaburzające

jodochwytność

Typ leku

wymagany czas odstawienia

Fenylobutazon

1 – 2 tygodnie

Salicylany

1 tydzień

Steroidy

1 tydzień

Nitroprusydek sodu

1 tydzień

Beznodiazepiny

4 tygodnie

Inne leki:
Antykoagulanty

1 tydzień

Antyhistaminiki

1 tydzień

Leki przeciwrobacze

1 tydzień

Penicyliny

1 tydzień

Sulfonamidy

1 tydzień

Tolbutamid

1 tydzień

Tiopental

1 tydzień

14

• w organizmie człowieka jest 30-40 g jodu,

–

z tego 15-17 g w tarczycy

–

dobowe zapotrzebowanie na jod - 50-200 g

(1-4 mikrog/kg ciała)

–

spożycie < 10 g dziennie - zaburzenie funkcji tarczycy

• wchłaniany jest szybko w górnym odcinku

przewodu pokarmowego (90% w ciągu 60

minut)

• ze krwi jest transportowany do tarczycy
• w nerkach jest akumulowany

Biodystrybucja

15

Leczenie 131-I

łagodnych chorób tarczycy

• tyreotoksykoza,

hipertyreoza
skąpoobjawowa i
utajona

– choroba Gravesa
– wole wieloguzkowe
– ognisko autonomiczne

• eutyreoza

– wole rozlane
– wole wieloguzkowe

• bezwzględne

– ciąża
– okres karmienia piersią

• względne (już nie są to

przeciwwskazania)

– młody wiek
– duże wole
– orbitopatia

WSKAZANIA

WSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

16

• Jod

–

Jedyny znany izotop trwały – A = 127

–

20 sztucznych izotopów

– od A =117-140

– Praktyczne znaczenie – I – 125, 131, 132

–

Sposób otrzymywania

• mieszanina produktów rozszczepienia

uranu i plutonu

– uzyskuje się poprzez napromienienie prętów uranowych w reaktorach

• akceleratory

•

125

- I

–

emituje promieniowanie gamma

•

131 -

I

– promieniowanie – fotony o energii 364 keV
– promieniowanie– elektrony o energii 606 keV

• wolne rodniki – uszkodzenie DNA - śmierć komórki albo utrata wzrostu i

podziału - obliteracja błony wewnętrznej naczyń krwionośnych –

atrofia

narządu

– fizyczny czas półtrwania 8,02 dnia

• W tarczycy – ok. 5-10 tygodni

17

Przygotowanie do leczenia

131-I

• Wywiad

– leczony uprzednio tyreostatykami ?
– obecna orbitopatia ?

• Badanie lekarskie
• Badania dodatkowe

– Badania hormonalne
– Usg
– Scyntygrafia z jodochwytnością

18

Leczenie nadczynności tarczycy

131-I

-

czy przygotować tyreostatykami ?

• ZA

-

możliwość

zaostrzenia
hipertyreozy po
131-I

• PRZECIW

– zmniejszenie skuteczności

131-I

– brak „przełomów”
– brak pogorszenia stanu

kardiologicznego

– odstawienie tyreostatyków

przyczyną wzrostu
poziomu HT
we krwi

Włączenie tyreostatyków przed .... czy ... po podaniu I 131
- I-131 –

96% wyleczeń

- włączenie

do 5-

7 dni

po podaniu 131- - I-131 + M –

83 %

I

Metizolu zmniejsza skuteczność
- I-131 + PP – 77%

- I-131 + C – 49%

- lit w przypadku bardzo

dużego wola,

- beta blokery

19

- Progresja
- po podaniu 131-I

15 - 35 %

- w trakcie leczenia tyreostatykami

10 - 15 %

- po tyreoidektomii subtotalnej

11 - 16 %

- po tyreoidektomii totalnej

0 - 6 %

pacjentów

UWAGA –

- SN, wysokie ATPO, niski TRAK + podanie 131- I –
oftalmopatia !!

Leczenie nadczynności tarczycy 131-I

- orbitopatia w przebiegu choroby Gravesa

• czas leczenia

– rozpoczęcie 0 - 21 dni po 131-I
– zakończenie ?

• dawka: 0,4 - 0,5 mg / kg mc

Glikokortykoidy

20

-

wielkość dawki zależy od przepisów obowiązujących w danym Państwie

do 185 MBq (5 mCi) Holandia, Austria, Szwajcaria
do 370 MBq (10 mCi) Anglia
do 1110 MBq (30 mCi) USA

• dawki stałe

– 111-185 MBq (3 - 5 mCi)

 dawka pochłonięta

• dawka pochłonięta - modyfikacja

M Bq =

K x V x 25

T

eff

x U

24

K – w zależności od
rozpoznania:
- ch. Gravesa – 80 - 150
mikroCi/g
- wole wieloguzkowe – 100-150
mikroC/g
- ognisko – 150 mikroCi/g

mCi =

V x K

U

24

Obliczanie dawki 131-I

K - w zależności od
rozpoznania:

- ch. Gravesa kobiety – 20

- ch. Gravesa mężczyźni – 30

- wole wieloguzkowe – 10

- ognisko – 10

V – objętość

V – objętość

U

U

24

24

– jodochwytność po 24 godz

– jodochwytność po 24 godz

21

Wyższe dawki stosujemy:

• U dzieci
• U mężczyzn
• Przy drugiej (kolejnej) dawce
• Po przygotowywaniu pacjenta

tyreostatykami

22

Skuteczność leczenia

• ZALEŻY OD DAWKI POCHŁONIĘTEJ

– masa tarczycy

– jodochwytność

– obrót jodu w tarczycy
– promienioczułość

•

ZALEŻY OD DOSTĘPNOŚCI 131-I

23

niska jodochwytność

• bo niska aktywność TSH zależnego

symportera sodowo-jodowego (NIS)

– w badaniach immunohistochemicznych

wykazano, że zawartość NIS jest

• MGBasedow >prawidłowa tarczyca>= wole

guzowate

– aktywność NIS

• (+) TSH
• (-) zwiększona podaż jodu

» Fiddes 1979, Saito 1997

24

Rekombinowany ludzki TSH

• Hodowla ludzkich komórek

embrionalnych

• Komórki jajnika chomika chińskiego

25

Potencjalne zastosowanie rh

TSH

•

Zatwierdzone

Zatwierdzone

– w raku zróżnicowanym tarczycy

• Scyntygrafia całego ciała 131-I
•

Stymulacja tyreoglobuliny

Stymulacja tyreoglobuliny

•

Niezatwierdzone

Niezatwierdzone

– Diagnostyka wrodzonej niedoczynności tarczycy
– Rozpoznanie zróżnicowanego raka tarczycy

• Diagnostyka PET

– Leczenie zróżnicowanego raka tarczycy

• Ablacja pooperacyjnych resztek tarczycy
• Leczenie uzupełniające do chemioterapii w zaawansowanym

słabozróznicowanym raku tarczycy

– Leczenie wola obojętnego tarczycy

» Woodmansee 2004

26

Zastosowanie rh TSH

(w łagodnych chorobach tarczycy)

• Badania trwają od kilku lat
•

Zwiększa niską jodochwytność

Zwiększa niską jodochwytność

– Blokada farmakologiczna

•

Zmienia dystrybucję radiojodu w tarczycy

Zmienia dystrybucję radiojodu w tarczycy

– Zwiększając ją w w miejscach słabego gromadzenia

» Nieuwlaat 2001

• W efekcie

powoduje większy odsetek wyzdrowień

powoduje większy odsetek wyzdrowień

– Niższa podana aktywność 131-I
– Wyższa dawka pochłonięta = Większa redukcja wola
– Większy odsetek niedoczynności = rzadziej kolejna dawka 131-I

• Brak rejestracji do ww działań

27

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0

5-8 godz

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0

5-96 godz

0

5

10

15

20

25

30

35

0

8-96 godz

TSH (mU/l)

TSH (mU/l)

T3 (pmol/l)

T3 (pmol/l)

fT4 (pmol/l)

fT4 (pmol/l)

0,01 mg rh

TSH (Huysmans 2000)

0,03 mg rh

TSH (Huysmans 2000)

0,01 mg

0,03 mg

0,01 mg

0,03 mg

Wpływ na stężenie TSH, fT4, fT3

Wpływ na stężenie TSH, fT4, fT3

0,03 mg rh

TSH (Nieuwlaat 2003)

0,01 mg rh

TSH (Nieuwlaat 2003)

0,05 mg rh

TSH (Gietka-Czernel 2004)

0,05 mg rh TSH (Gietka-Czernel 2004)

0,05 mg rh TSH (Gietka-Czernel 2004)

(45,9) 0,45 mg rhTSH, (Silva 2004)

(45,9) 0,45 mg rhTSH, (Silva 2004)

(49,1) 0,45 mg rh TSH (Silva 2004)

(49,1) 0,45 mg rh TSH (Silva 2004)

(6,3) 0,45 mg rh TSH (Silva 2004)

(6,3) 0,45 mg rh TSH (Silva 2004)

28

Wpływ
na jodochwytność

•

0,01 mg rh TSH

0,01 mg rh TSH

– z 29 do 51 % (po 24 godz) - Huysmans 2000
– z 27 do 50 % (po 24 godz) – Nieuwlaat 2003

•

0,03 mg rh TSH

0,03 mg rh TSH

– z 33 do 63 % (po 24 godz) - Huysmans 2000
– z 22 do 54% (po 24 godz) – Nieuwlaat 2003

•

0,05 mg rh TSH

0,05 mg rh TSH

– z 20,4 do 72,58 (po 24 godz) – Gietka Czernel 2004

•

0,45 mg rh TSH

0,45 mg rh TSH

– z 18 do 45% (po 24 godz) – Silva 2004

Czyli zwiększenie 1,7–1,8 ; 1,9- 2,4 do 3,6 krotnie

Czyli zwiększenie 1,7–1,8 ; 1,9- 2,4 do 3,6 krotnie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

przed

po rhTSH

0,01 mg
0,01 mg
0,03 mg
0,03 mg
0,05 mg
0,45 mg

%

29

0

20

40

60

80

100

120

140

160

przed

po rhTSH

0,01 mg
0,03 mg
0,05 mg
0,45 mg

Nieuwlaat 2003, Silva 2004,

Gietka - Czernel 2004

mCi

Wpływ na redukcję dawki podanej

Wpływ na redukcję dawki podanej

30

Wskazania dla pacjenta przed i po

podaniu 131-I

• wykluczyć ciążę !

– po podaniu 131-I

• nie zachodzić w ciążę 3 - 6 miesięcy,
• mężczyźni nie starać się o potomstwo do 4 miesięcy

– karmienie piersią:

– Tc 99m – 12 godz.
– 123 - I – 2 dni
– 131-I – 3 tygodnie

• przed - 4 godziny na czczo,

po - 2 godziny nic nie jeść i nie pić

31

Wskazania dla pacjenta przed i po

podaniu 131-I

• unikać bliskich kontaktów

– nie karmić piersią
– troszczyć się o higienę osobistą (pot)
– pić duże ilości płynów
– nie przygotowywać samodzielnie

posiłków

– uwaga

• pamiętać o zaświadczeniu lekarskim przy

przekraczaniu granic Państwa

32

Monitorowanie pacjenta po

podaniu 131-I

• Wizyty u lekarza

– po 3 - 4 tygodniach, następne wg zaleceń

endokrynologa

• Badania

– po 3 - 4 tygodniach ocena czynności tarczycy
– po 3 - 4 miesiącach usg tarczycy

• Leczenie farmakologiczne

– tyreostatyki i LT 4 - zależnie od stanu pacjenta i funkcji

tarczycy (unikać bezpośrednio po podaniu 131-I

)

• Ewentualna następna dawka 131-I

– po około 6 miesiącach

33

NASTĘPSTWA LECZENIA 131-I

• WCZESNE

– podwyższenie stężenia HT
– przełom tarczycowy ?
– popromienne zapalenie tarczycy
– wymioty, nudności, jadłowstręt

• PÓŹNE

– nasilenie orbitopatii
– zapalenie ślinianek
– niedoczynność tarczycy

• NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY JEST

OCZEKIWANYM NASTĘPSTWEM

LECZENIA 131-I

34

Niedoczynność tarczycy po leczeniu

131-I

• wczesna
• późna
• KUMULUJE SIĘ

– po roku od podania 131-I

• hipotyreoza - 7 - 47,4 %
• wzrost od 2 - 5 roku o 4,8 %
• wzrost od 6 roku o 1 %

» Clarke 1991, Aizawa 1997,

Tarintharan 1997

35

KANCERO - i TERATOGENNOŚĆ

131-I

• brak wpływu na częstość występowania raków

tarczycy

– po 131-I - 0,15% (jak w całej populacji)

» Angusti 2000

• białaczki -

– bardzo rzadko, częściej po podaniu 131-I w

leczeniu raka tarczycy (800mCi - 1Ci)

» Laurenti 1998

• brak dowodów na zwiększenie częstości

występowania wad płodu

• zwiększona śmiertelność po podaniu 131-I (RR –

1,47) związana jest z objawami wcześniej trwającej

nadczynności, a nie bezpośrednio z leczeniem 131-I

36

WADY I ZALETY

• stosunkowo późno

stabilna eutyreoza

• zwiększenie

częstości
orbitopatii

• skuteczny i

bezpieczny

• komfort leczenia
• dobry efekt
• rzadkie nawroty
• niski koszt 131-I
• możliwość leczenia

chorych w złym
stanie ogólnym

37

Rak tarczycy

- scyntygrafia całego ciała
(przerzuty)
- leczenie 131-I

• Nie:

– anaplastyczny, rdzeniasty, chłoniak, mięsak

• Tak:

– pęcherzykowaty i brodawkowaty

(przerzuty)

• Kiedy:

– Po operacji

• Dawka:

– 60-150-300mCi

• Scyntygrafia tarczycy – 50 microCi

38

PRZYTARCZYCE

– wykrywanie obecności gruczolaka przytarczyc
– znacznik - MIBI - Tc 99m

• kompleks ten wymywany jest z gruczolaków przytarczyc

wolniej niż z dobrze unaczynionej tarczycy.

– Sposób badania:

• Po podaniu iv MIBI TC 99m i akwizycji po 15min. i 3

godzinach , nie zmieniając pozycji chorego podaje się
Tc 99 i po 20 minutach rejestruje się obraz.

• Po 15 min. widoczna jest tarczyca i ew. słabo widoczne są

gruczolaki przytarczyc, po 3 godz. - ukazują się one jako
wyraźne ogniska silniejszego gromadzenia znacznika. Dla
ułatwienia uwidocznienia patologicznie zmienionych
przytarczyc wykonuje się scyntygrafię subtrakcyjną tj
porównanie wysycenia poszczególnych regionów obrazów
zarejestrowanych po podaniu Tc 99m i 99 m Tc - MIBI.

39

• Uwaga:

– należy pamiętać o takim dobraniu pola widzenia aby widoczna

była nie tylko okolica tarczycy lecz również śródpiersia (częsta

ektopowa lokalizacja dla przytarczyc).

– projekcje nie tylko przednie i ukośne lecz także SPECT

• Pierwotna nadczynność przytarczyc:

– Czułość scyntygrafii - 75-100%.

• W porównaniu z usg: czułość - 93% vs 68%, swoistość - 93% vs 68%.

– Rzadko wyniki fałszywie dodatnie - swoistość badania 95%.

Na 5% składają się:

• gruczolaki tarczycy
• raki sutka
• raki płuc
• raki wywodzące się z tkanek głowy i szyi

– Uwidocznienie się gruczolaka zależy od:

• rozmiarów
• ilorazu wychwytu radioznacznika w obrębie gruczolaka do

wychwytu w tkankach otaczających

• umiejscowienia (trudniej gdy zlokalizowane są w tylnej części

śródpiersia lub gdy są przesłonięte przez kości bądź naczynia

40

– Uwaga:

• Dla diagnostyki zawsze powinny być wykonane dwa badania

wizualizacyjne w tym na pewno scyntygrafia i usg (o wysokiej
rozdzielczości) lub MRI (gdy istnieje podejrzenie gruczolaków w
śródpiersiu)

– Wtórna nadczynność przytarczyc:

• Wykonywanie scyntygrafii przytarczycy może być niemiarodajne,

czułość zarówno dla usg jak i dla scyntygrafii 50%.

– Uwaga:

• W związku z tym, że wyszkolony chirurg podczas operacji potrafi

ustalić położenie zmienionych patologicznie gruczołów (gruczolak
czy rozrost) dąży się do tego, żeby metody wizualizacyjne
wykonywać u chorych, którzy mają być poddani reoperacji z
powodu nawrotu lub utrzymywania się nadczynności przytarczyc
pomimo przeprowadzonego leczenia chirurgicznego lub u chorych
w złym stanie ogólnym. Wykonywanie badań wizualizacyjnych
przed pierwszą operacją jest wciąż przyjęte i wykonuje się je
z powodu:

– skrócenia czasu operacji
– zmniejszenia rozległości zabiegu
– zmniejszenia prawdopodobieństwa reoperacji

41

RDZEŃ NADNERCZY

• Scyntygrafia rdzenia nadnerczy - MIBG - 131 I lub

123 I

– metajodobenzylguanidyna –

» fizjologiczny analog noradrenaliny i guanetydyny,
» gromadzi się w pęcherzykach chromofilnych,
» nie jest metabolizowany przez MAO czy COMT
» mechanizm gromadzenia - dyfuzja do wnętrza komórki

(bierny) oraz pompa sodowa (aktywny)

» może być blokowana przez m.in. pochodne rezerpiny i

trójcykliczne leki antydepresyjne (konieczne odstawienie
leków)

» prawidłowo MIBG może gromadzić się w wątrobie i

śledzionie (szczyt po 24 godz.), nerkach (po 24 godz.
radioaktywność znad nerek jest śladowa), śliniankach,
sercu, jelitach

• Sposób badania:

– Obrazuje się po 24 i 48 godz. od podania i.v.

42

OBRAZOWANIE Z UŻYCIEM MIBG –

meta-jodobenzylguanidyna

• obrazowanie m.in. guzów pochodzenia

neuroektodermalnego:

– Pheochromocytoma
– Rak rdzeniasty tarczycy
– Karcinoidy
– Neuroblastoma
– Paraganglioma
– Gangliocytoma

• oraz przerzuty tych guzów wychwytujące MIBG

– Hiperplazja rdzenia nadnerczy

43

MIBG jest wychwytywany fizjologicznie

również przez:

– wątrobę,
– śledzionę
– mięsień sercowy (szczególnie wysoki wychwyt u

dzieci <1 roku życia)

– ślinianki
– prawidłowe nadnercza

• A także:

– mięśnie szkieletowe
– śluzówkę nosa
– płuca
– układ moczowy
– jelita
– pęcherz moczowy
– tarczycę

– Wychwyt ten odzwierciedla bogate unerwienie adrenergiczne

lub/i wydzielanie katecholamin

44

• Brak wychwytu MIBG

– Kościec

• Kończyny na scyntygrafii powinny wykazywać niewielką

aktywność związaną z mięśniami, kości winny być widoczne jako

obszary fotopeniczne

• Wychwyt MIBG w tkankach miękkich:

– Guzy pierwotne
– Przerzuty:

• Węzły chłonne
• Wątroba
• Kości
• Szpik kostny

• Intensywność wychwytu podobna w przypadku

łagodnych i złośliwych guzów (także dojrzałość

guzów nie ma znaczenia)

• Zwiększenie wychwytu w kościach może być

związane z przerzutami w kości lub/i infiltracji

szpiku

45

Wyniki fałszywie ujemne

– guzy leżące blisko tkanek miękkich

fizjologicznie gromadzących MIBG

– brak wychwytu albo niski wychwyt w guzie

z wysoką heterogenicznością, martwicą,

– mała objętość guza,

– brak wychwytu z powodu stosowania leków

46

Leczenie 131 – I

meta-

jodobenzylguanidyną

• Wskazania:

– Guzy wychwytujące 131-I MIBG

• Nieoperacyjne lub złośliwe przypadki

– Pheochromocytoma
– Rakowiaki
– Rak rdzeniasty tarczycy
– Paraganglioma
– III lub IV stopień neuroblastoma

47

Przeciwwskazania do

terapii

• Bezwzględne

– Ciąża
– Karmienie piersią
– Przewidywany okres przeżycia < 1 m-c
– Mielosupresja:

• Hb < 9 g%
• Leukocytoza < 4 tys.
• Płytki < 100 tys.

– Szybko postępujące upośledzenie funkcji nerek < 30 ml/min

• Względne

– Ryzyko medyczne wynikające z izolacji po podaniu

radiofarmaceutyku

– Nietrzymanie moczu

48

Przygotowanie pacjenta

• Potwierdzenie

obecności

nieoperacyjnego guza neuroendokrynnego
poprzez wykazanie go w scyntygrafii z
131-I MIBG, TK lub MRI oraz przy użyciu
badań biochemicznych

• Odstawienie

przed planowanym

leczeniem na ok. 1-2 tygodnie leków
konkurujących w wychwycie lub
gromadzeniu 131-I MIBG

49

• Leki konkurujące

– Labetalol
– Rezerpina
– Blokery kanału

wapniowego

• werapamil

– Trójcykliczne

antydepresyjne

• Amitryptylina
• Imipramina

– Sympatykomimetyk

i

• Efedryna

– Kokaina

• Leki konkurujące

(potencjalnie)

– Blokery

adrenergiczne

• Bretylium
• Guanetydyna

– Sympatykomimetyki

• Amfetamina
• Dopamina
• Izoprenalina
• terbutalina

– Fenotiazyny

• Chlorpromazyna
• Prometazyna

– Butyrofenony

• Droperidol
• haloperidol

– Tioxantyny

50

Leczenie 131-I MIBG

• Podanie dożylne
• Wskazane podanie profilaktyczne leków

przeciwwymiotnych

(w dniu podania oraz

do 72 godz. po leczeniu)

• Dawka podana –

100-300 mCi

– Niższa –

• u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek
• z mielosupresją

• Następna dawka 131-I MIBG w zależności

od ilości płytek krwi

– U dzieci - nie wcześniej niż po 4 tygodniach
– U dorosłych – nie wcześniej niż po 6 tygodniach

51

Po leczeniu

• Bezpośrednio po podaniu –

pić

duże ilości

płynów

• Do

3-4 dni

po zabiegu powinno się

utrzymywać cewnik u pacjentów z
nietrzymaniem moczu i możliwie często
opróżniać zbiornik

• Do

5 dni

po leczeniu możliwe wydalanie

radiofarmaceutyku z moczem

• Przez

4 –6 miesięcy

po podaniu leku– nie

zachodzić w ciążę

52

Objawy uboczne

• Wczesne:

–

Okresowe

nudności i wymioty

mogą się pojawić

podczas pierwszych 2 dni po leczeniu

–

Przejściowa

mielosupresja

pojawia się 4-6 tygodni po

leczeniu

• Częściej występują u dzieci z neuroblastomą po chemioterapii

jako izolowana trombocytopenia

–

Upośledzenie funkcji nerek

(szczególnie u

pacjentów wcześniej leczonych cisplatyną lub

fosfamidem)

–

Rzadko u pacjentów dorosłych z pheochromocytomą

lub paragangliomą, a u dzieci z neuroblastomą pojawia

się

kryza nadciśnieniowa

wywołana przez wyrzut

katecholamin wymagająca leczenia alfa-blokerami

–

U pacjentów z rakowiakiem mogą pojawić się

uderzenia gorąca

(wyrzut serotoniny)

53

Objawy uboczne

• Późne:

– Niedoczynność tarczycy

(po

niewystarczającej blokadzie tarczycy)

– Trwała

trombocytopenia,

mielosupresja

– Białaczki

(do tej pory nigdy nie

zaobserwowano lecz nie można
wykluczyć)

54

Po leczeniu dziecka

• Po leczeniu dziecka dorosły pozostaje z nim w

izolacji. Powinien zachować odstęp tak daleki
jak to tylko możliwe, unikać spożywania
pokarmów i picia płynów w pokoju

• Ewentualne narażenie na zewnętrzne

promieniowanie winno być monitorowane
stale przez indywidualną dozymetrię a
wewnętrzne poprzez pomiary próbki moczu w
liczniku gamma

55

KORA NADNERCZY

• Uwaga:

– badania kory nadnerczy wykonywane są

obecnie rzadko z powodu:

– wykorzystania dokładniejszych metod

wizualizacyjnych (TK, MRI)

– wysokiego narażenia pacjenta na promieniowanie

– Wskazania

• zespół Cushinga i pierwotny

hiperaldosteronizm

• Scyntygrafia z użyciem pochodnych cholesterolu

znakowanych 131 I

– jodo - metyl – norcholesterol
– Uwaga: fizjologicznie związki te wychwytywane są

przez wątrobę i nadnercza

56

•  Zespół Cushinga:

– Sposób badania

• Obrazuje się

po 7 dniach od podania iv

(wcześniej

może być obecna aktywność znad wątroby)

• Objawy scyntygraficzne:

– jednostronne uwidocznienie się nadnercza lub

asymetria:

» gruczolak
» rak wysoko zróżnicowany
» przerzut do nadnercza
» stan po operacyjnym usunięciu nadnercza

– obustronne gromadzenie

» obustronny przerost kory

– brak gromadzenia radiofarmacutyku

» rak nandercza
» leczenie kortykosteroidami
» hiperlipidemia

57

Hiperaldosteronizm

pierwotny:

• Sposób badania:

– Badanie wykonuje się po zahamowaniu wychwytu

radioznacznika przez prawidłową tkankę
nadnerczy (

deksametazon 3 razy dziennie 2 mg 2

dni przed i 7 dni po podaniu radioznacznika

).

Akwizycje przeprowadza się do

5 dnia

po iniekcji

i.v. radioznacznika.

– uwidocznienie się nadnerczy do 5 dnia

• obustronne - hiperplazja idiopatyczna
• jednostronne - gruczolak

– uwidocznienie się nadnerczy powyżej 5 dnia

• gruczolakowaty przerost warstwy kłębkowatej kory

nadnerczy

58

Guzy neuroendokrynne

przewodu pokarmowego

• Nowotwory rzadkie, wolno rosnące
• Średnica < 1 cm
• Zazwyczaj złośliwe
• Przerzuty wcześniej niż objawy kliniczne

– wątroba, węzły chłonne

• Nieme klinicznie przez lata
• Brak charakterystycznych objawów
• Diagnostyka wymaga skomplikowanych

metod laboratoryjnych i obrazowania

59

Guzy neuroendokrynne

przewodu pokarmowego

• Rodzaj guza

• Rakowiak
• Insulinoma
• Gastrinoma
• VIP-oma
• Glukagonoma
• Somatostatinoma
• Guzy nieczynnie

hormonalnie

częstość (%)

złośliwość (%)

50

90

15

10

5

55

1

80

2

80

1

50

30

70

60

• Diagnostyka

– Scyntygrafia z użyciem 131-I – MIBG
– Scyntygrafia z użyciem ligandów

receptora somatostatynowego

• Za wyjątkiem insulinoma (brak wystarczającej

ekspresji receptora dla SST)

• 111 In – DTPA – Octreotyd
• 99 m Tc – HYNIC – Tektreotyd
• 111 In – DOTA – Lanreotyd
• 99 m Tc – Depreotyd

• Leczenie izotopowe

– 90 Y – DOTA – Lanreotyd
– 177 Lu – DOTA Lanreotyd

61

Blokowanie tarczycy przy

wykonywaniu innych

badań

– 131- I fizjologicznie gromadzi się w tarczycy

podczas badań tarczycy

– ale również podczas wykonywania scyntygrafii

innych narządów z użyciem 131-I

• Blokowanie tarczycy ma na celu:

– uzyskanie wyższej jakości wyników badań,
– uzyskanie rzetelnej informacji o czynności danego

narządu

– ochronę przed napromieniowaniem narządów nie

podlegających badaniu

– blokowanie tarczycy należy bezwzględnie

wykonać zawsze przed planowaną diagnostyką i
leczeniem z użyciem 131-I

62

Blokowanie tarczycy przy

wykonywaniu innych

badań

• płyn Lugola

– stosowany od dawna,

tani

– p.o.
– 1 kropla = 7-8 mg jodu,

• dzień przed badaniem

3x3 krople,

• w dniu badania - 3

krople przed aplikacją

blokowanie utrzymuje się

> 72 godziny.

• nadchloran

potasowy

• nowość, nieco droższy

• p.o.
• krople, 6 mg/kg masy ciała

– 30-40 minut przed

aplikacją

blokowanie utrzymuje się

< 72 godziny

63

Blokowanie tarczycy przy

leczeniu MIBG - 131-I

• Dorośli:

– 24 godz. przed planowaną terapią
– 10 dni po terapii

• Dzieci

– dzień przed, w dniu terapii i dzień po:
– Noworodki 16 mg KJ dziennie
– Od 1m-ca - 3 lat

32 mg KJ dziennie

– Od 3-13 lat 56 mg KJ dziennie
– > 13 lat

130 mg KJ dziennie