Zaburzenia zachowania i emocji



Młode osoby niepełnosprawne
intelektualnienie mają około
trzykrotnie więcej problemów
psychicznych niż dzieci o
prawidłowym poziomie
intelektualnym.



Badanie epidemiologiczne
niepełnosprawnych intelektualnie
dzieci w wieku od 4 do 18 lat
wykazało, że 41% cierpi na klinicznie
istotne zaburzenia emocjonalne lub
behawioralne (Einfeld i Tonge, 1996).



Badania ujawniły, że destrukcyjne i
antyspołeczne zachowania zdarzają
częściej u młodych ludzi z lekką
niepełnosprawnością, natomiast
problem związane z własną osobą,
a także z relacjami społecznymi są
częściej spotykane u osób
niepełnosprawnych intelektualnie w
stopniu głębszym.



Niedawno przeprowadzone w Wielkiej
Brytanii badanie dotyczące zdrowia
psychicznego, obejmujące 10 000 dzieci
w wieku od 5 do 16 r. ż ujawniło, że
39% dzieci niepełnosprawnych
intelektualnie spełnia kryte
diagnostyczne DSM-IV i ICD-10 dla
przynajmniej jednego zaburzenia
psychicznego, w porównaniu z 8,1%
dzieci zdrowych (Emerson, 2003).



Dzieci niepełnosprawne intelektualnie
mogą cierpieć na wszelkie zaburzenia
psychiczne, których doświadczają
dzieci z normalnym poziomem
inteligencji. Mimo iż rozpoznanie
zaburzeń psychicznych u dzieci
niechodzących jeszcze do szkoły jest
mało prawdopodobne, dane z badań
wskazują, iż do 3 lat dzieci opóźnione
rozwojowo trzykrotnie częściej mogą
mieć klinicznie istotne problemy
emocjonalne i behawioralne, które
trwają do 4 roku życia (Baker i wsp.,
2002; Baker i wsp., 2003).



U młodych ludzi niepełnosprawnych
intelektualnie zostały opisane:



Zaburzenia lękowe,



depresja i zaburzenia afektywne
dwubiegunowe,



deficyt uwagi z nadpobudliwością,
schizofrenia



zaburzenia psychotyczne (Matson i
Barrett, 1982).



U dzieci niepełnosprawnych
intelektualnie w porównaniu z dziećmi
normalnymi istnieje większe ryzyko
wystąpienia deficytu uwagi z
nadpobudliwością, zaburzeń
zachowania, depresji, zaburzeń lękowych
(łącznie z lękiem separacyjnym i
fobiami), a także zaburzeń
autystycznych (Emerson, 2003; Tonge i
Einfeld, 2003; Stromme i Diseth, 2000).
Niepełnosprawność intelektualna
występuje w przynajmniej 70%
przypadków autyzmu (Prior i Tonge,
1990).



Nie uzgodniono dotąd wspólnego,
międzynarodowego sposobu badania i
diagnozowania zaburzonych emocji i
ujawnianych zachowań. U
niepełnosprawnych intelektualnie młodych
osób pewne rodzaje zaburzeń emocji i
zachowania nie mogą być adekwatnie
kwalifikowane w obrębie kategorii
diagnostycznych systemów, takich jak
ICD-10 ani DSM-IV Nie wykazano dotąd
trafności diagnostycznej tych dwóch
podstawowych systemów klasyfikacyjnych
w odniesieniu do młodych osób
niepełnosprawnych intelektualnie.



Zastosowanie kryteriów diagnostycznych
obowiązujących systemów klasyfikacyjnych
jest dla specjalisty tym trudniejsze, im
głębszy jest poziom niepełnosprawności u
danej osoby i mniejsza zdolność dzielenia
się z innymi zarówno myślami, jak i
przeżyciami. W tych okolicznościach
rozpoznanie musi opierać się na
obserwowanych zachowaniach, ich
zmianach, umiejętnościach niezbędnych do
codziennego życia, zainteresowaniach,
interakcjach społecznych oraz związkach
międzyludzkich.



Niezbędny jest rozwój nowych zasad
taksonomii zespołów i zaburzeń
psychicznych, z uwzględnieniem objawów
specyficznych dla osób niepełnosprawnych
intelektualnie, oraz ograniczeń, jakie
stwarza gorsza możliwość porozumienia się
z tą osobą podczas procesu
diagnostycznego. Przykładem nowego
zaburzenia psychicznego występującego u
osób niepełnosprawnych intelektualnie,
które włączono do ICD-10, jest „zaburzenie
ze wzrostem aktywności, związane z
niepełnosprawnością intelektualną i
ruchami stereotypowymi"



Inne podejście do opisu problemów
emocjonalnych i behawioralnych
przyjmuje ilościowy model
aksonometryczny, opierający się na
analizie statystycznej kwestionariuszy
objawowych zebranych w określonych
populacjach osób niepełnosprawnych
intelektualnie.



Przykładem tego rodzaju podejścia do
badań dzieci jest wykorzystanie
Inwentarza rozwoju zachowań
(Developmental Behaviour Checklist -
DBC), rzetelny i trafny 96-itemowy
instrument do badania problemów
emocjonalnych i behawioralnych u
młodych ludzi niepełnosprawnych
intelektualnie, który wypełniany jest
przez rodziców, opiekunów bądź
nauczycieli (Einfeld i Tonge, 2002)

Przykładowe wskaźniki z
listy DBC:



Nie okazuje uczuć



Zgrzyta zębami



Ma koszmary nocne, lęki nocne, lub
spaceruje w czasie snu



Śmiech i chichot bez wyraźnej



Powtarza te same słowa lub frazy w
kółko



Wykonuje w kółko te same czynności



Mówi o sobie on / ona i może robić
rzeczy, które on / ona nie jest w stanie



Omamy



Okazuje zdenerwowanie na małe
zmiany w rutynowych sytuacjach lub
środowisku



Wędruje bez celu



Wywiad jest najważniejszą częścią procesu
diagnostycznego, jest niezbędny w procesie
decyzyjnym obejmującym racjonalne
postępowanie i leczenie. Obecność
niepełnosprawności intelektualnej u dziecka, w
zależności od jej głębokości, stwarza
konieczność dokonania modyfikacji
rutynowego badania klinicznego dziecka i
oceny jego stanu psychicznego. Najważniejsze
jest uzyskanie informacji od rodziców i
opiekunów oraz obserwacja dziecka, najlepiej
dokonywana w różnych okolicznościach -
zarówno w szkole, jak i w gabinecie lekarskim.

Cox i Rutter (1985) wykazali, że
zastosowanie technik niedyrektywnych
łącznie z dyrektywnymi oraz pytaniami
strukturalizowanymi, uzupełnione
inwentarzami wypełnianymi przez rodziców i
nauczycieli, dostarcza najbardziej
wyczerpujących informacji i w znaczący
sposób poprawia badanie i diagnostykę. To
złożone, strukturalizowane i
niestrukturalizowane podejście badawcze
jest przydatne w budowaniu wzajemnego
zrozumienia oraz możliwości ujawniania
emocji.

Orientacyjny szkielet badania klinicznego



Wywiad z rodzicami/opiekunami



Obecny problem: szczegółowy opis,
wydarzenia poprzedzające, kontekst
sytuacyjny, konsekwencje.



Stan psychiczny: lęki, zmartwienia,
obawy, nastrój, złość i agresja,
zaburzenia spostrzegania,
wrażliwość.



Obserwacje dotyczące zachowania: apetyt i
odżywianie się, sen, kontrola oddawania
moczu i stolca, zabawa i zainteresowania,
więzi z rodziną/opiekunem/rodzeństwem,
uczestnictwo w życiu społecznym,
przyjaźnie, poziom aktywności, nauka i
przystosowanie do reguł obowiązujących w
szkole, koncentracja, impulsywność,
kontrola zachowania, przerywanie, poziom
współpracy, zachowania powtarzalne i
kompulsje, reakcje na zmiany, umiejętności
motoryczne, koordynacja ruchowa,
zachowania seksualne, objawy
występujące epizodycznie i cyklicznie.



Historia rozwoju: ciąża, poród, tworzenie
więzi i separacja, „kamienie milowe" rozwoju,
możliwości poznawcze i uczenie się,
schorzenia somatyczne i ich leczenie, poziom
komunikacji i socjalizacja, nadużycia,
odrzucenie, opieka zastępcza.



Historia rodzinna: (najlepiej zebrać wywiad
podczas spotkania z rodziną), genogram,
stan zdrowia



rodziców, ich zdrowie psychiczne i wzajemna
relacja, schorzenia w rodzinie - somatyczne i
psychiczne, problemy z nauką,
uwarunkowane genetycznie, rodzeństwo, tło
kulturowe i społeczne, pomoc, poradnictwo.



Kwestionariusze dla rodzica/opiekuna



Wywiad z dzieckiem



Rozmowa, zabawa umożliwiająca zebranie
informacji.



Doświadczenia szkolne: przyjaźnie, nauka,
zabawy, dokuczanie.



Stan psychiczny: obserwacja, zmartwienia,
lęki, obawy, nastrój, złość, zaburzenia
spostrzegania (np. omamy, urojenia).



Zabawa: dowolna i strukturalizowana (np.
uczestnictwo w grupie), rysunek (szlaczki,
rysowanie postaci ludzkiej, snu),
umiejętności motoryczne (łapanie,
skakanie, uchwyt ołówka).



Badanie somatyczne/neurologiczne



Inne badania (zależnie od wskazań)



Raporty nauczyciela.



Badania psychologiczne, ocena funkcji
poznawczych.



Badania medyczne (np. EEG, analiza
chromosomów, testy oceniające
metabolizm).



Konsylium z udziałem specjalistów z
różnych dziedzin.



Efektywna terapia rozpoczyna się
nawiązaniem podczas badania
pozytywnej więzi z rodzicami bądź
opiekunami oraz, jeśli to możliwe, z
dzieckiem. Robocza diagnoza uwzględnia
czynniki biologiczne, psychologiczne i
społeczne oraz jest wskazówką do
sporządzenia racjonalnego planu
dalszego postępowania.



Terapia odbywa się w wielu
płaszczyznach, z wykorzystaniem
wsparcia rodziców, treningów
umiejętności, interwencji
behawioralnych, modyfikacji
środowiskowych i edukacyjnych,
konsultacji psychologicznych oraz, w
kolejnych etapach, połączeniem ze
wsparciem psychologicznym leczenia
farmakologicznego, jeśli są ku temu
wskazania



Niektóre młode osoby, z umiarkowaną bądź
lekką niepełnosprawnością. które dysponują
wystarczającymi umiejętnościami
porozumiewania się oraz rozumienia
konsekwencji, mogą korzystać z form
zmodyfikowanej terapii poznawczo-
behawioralnej.



Stosuje się w tym celu trening relaksacyjny,
modelowanie i wzmocnienie pewności siebie
oraz zachowań prospołecznych, formułowanie
pozytywnych myśli i stwierdzeń na swój
temat w miejsce negatywnych, a także
wprowadza się strukturalizowany schemat
nagradzania aktywności i umiejętności
edukacyjnych i społecznych.



Nie ma dowodów, iż terapia rodzinna ma
wyraźny korzystny wpływ, ale redukuje
zaburzenia funkcjonowania i konflikty w
rodzinie, umożliwia modyfikację
sprawiających problemy relacji między
członkami rodziny, takich jak rodzicielska
nadopiekuńczość, które mogą przyczyniać
się do wystąpienia u dziecka objawów
psychopatologicznych.



Udostępnienie rodzicom ogólnych informacji o
niepełnosprawności intelektualnej oraz bardziej
szczegółowych na temat zaburzeń psychicznych
u ich dziecka jest pomocne w uruchomieniu u
nich własnych reakcji adaptacyjnych i uzyskaniu
współpracy w charakterze partnerów w wielu
działaniach podejmowanych w ramach opieki
nad dzieckiem. Współpraca oparta na więzi
terapeutycznej rodziców sprawia, iż łatwiej im
ujawniać poczucie winy z powodu
niepełnosprawności dziecka, co ma charakter
terapeutyczny. Dla poprawy funkcjonowania
rodziny przydatne mogą być konsultacje
psychologiczne oraz działania edukacyjne
podejmowane wobec rodzeństwa.



Terapia behawioralna, w której wykorzystuje
się techniki warunkowania instrumentalnego,
może być skutecznym sposobem na radzenie
sobie z trudnymi zachowaniami. Opracowanie
zmodyfikowanego programu korekty
zachowań wymaga szczegółowej ich analizy, z
uwzględnieniem okoliczności towarzyszących,
zamiaru podjęcia określonego działania,
konsekwencji, które wzmocnią dane
zachowania, jak np. odpowiedź innych osób,
oraz konsekwencji odległych.



Leczenie farmakologiczne ma
znaczenie drugorzędne, powinno
stanowić część szerszego planu
terapeutycznego z elementami
psychoterapii i wsparcia.

Podejścia terapeutyczne



Badanie i rozpoznanie



Analiza zachowań i opracowanie sposobu
postępowania



Terapia poznawczo-behawioralna,
modyfikowana zależnie od poziomu
intelektualnego (np. relaksacja,
modelowanie, wzmocnienie behawioralne,
pozytywne stwierdzenia, ćwiczenie
umiejętności społecznych, w tym
odgrywanie ról, opowiadania,
harmonogram aktywności, nagrody za
osiągnięcia, wzmocnienie samooceny)