Uraz kręgosłupa powikłany zaburzeniami

neurologicznymi

Konsekwencje i

leczenie

Piotr Tederko

Klinika Rehabilitacji WUM

Przyczyny i czynniki ryzyka

– Częstość urazów:

• 20-60 nowych przypadków rocznie na milion

mieszkańców

• Osoby po urazie: 700-900 na milion mieszkańców

– Przyczyny urazów:

• 33-75% - urazy komunikacyjne

• 12-44 % - upadki z wysokości

• 12-18 % - skoki do wody, urazy sportowe

• do 16,6% - obrażenia związane z przemocą (dane z USA)

– Grupy ryzyka:

• Mężczyźni (4 razy częściej niż kobiety)

• Zachowania ryzykowne

• Osoby stanu wolnego

• Wiek 16-30 lat

• Schorzenia reumatyczne (zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa)

Albert T. 2005; O’Conor PJ. 2005; De Vivo MJ. 2002; Dryden

DM. 2002; Gur A. 2005; Harkley HL. 2003.

02/37

Urazy towarzyszące

Około 60%

Około 60% chorych z urazem

kręgosłupa piersiowego lub

lędźwiowego oraz

12%

12% z urazem w

odcinku szyjnym

Najczęściej występują:



urazy kończyn dolnych,



złamania miednicy,



urazy klatki piersiowej (krwiaki

opłucnej),



urazy narządów jamy brzusznej,



urazy głowy



złamania w innych odcinkach

kręgosłupa

03/37

Wczesny okres po urazie

• Zaburzenia układu oddechowego

– Skurcz oskrzeli

– Pogorszenie wydolności mięśni oddechowych

• Zaburzenia układu krążenia

– Spadki ciśnienia i tętna

• Zaburzenia wydalania moczu

• Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

– Spadek motoryki jelit

– Ryzyko ostrej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• Wysokie ryzyko odleżyn

Uraz kręgosłupa powikłany zaburzeniami

neurologicznymi jest stanem zagrożenia

życia

04/37

Szok rdzeniowy

• Czas trwania: godziny-tygodnie

– Całkowity brak odruchów

• Przykłady odruchów:

– Regulacja napięcia mięśni
– Opróżnianie pęcherza
– Erekcja
– Wytrysk nasienia

» prącie w stanie częściowej erekcji:

przekrwienie bierne w wyniku przerwania
włókien kurczących naczynia przednio-
bocznych dróg rdzenia

05/37

Zaburzenia układu ruchu i

czucia

– Uszkodzenie przemijające

• Np. wstrząśnienie rdzenia

• Uszkodzenie trwałe

Uszkodzenie rdzenia kręgowego pod względem

możliwości poprawy rokują znacznie gorzej niż

uszkodzenia mózgu

06/37

Zaburzenia układu ruchu i

czucia

• Uszkodzenie niecałkowite

– Zachowane jest przynajmniej śladowe

czucie poniżej poziomu urazu

– Według klasyfikacji ASIA za uszkodzenie

niecałkowite uznaje się przypadki, w

których zachowane jest czucie w

zakresie najniższych segmentów rdzenia

kręgowego (okolica krocza)

Nawet w przypadku trwałego uszkodzenia

całkowitego w pierwszych miesiącach po urazie

typowe jest obniżenie poziomu uszkodzenia o 1-2

segmenty

– Grupy uszkodzeń niecałkowitych (według Kiwerskiego):

• 1. Zachowane jedynie śladowe czucie w kończynach dolnych

• 2. Zachowany ruch czynny w stopniu uniemożliwiającym

wykorzystanie funkcjonalne

• 3. Zachowany ruch czynny w stopniu umożliwiającym

wykorzystanie funkcjonalne

• Uszkodzenie całkowite

07/37

Zaburzenia napięcia

mięśniowego

• Wiotkość mięśni

• Wczesny okres po urazie (szok rdzeniowy)

• Uszkodzenie obwodowe

• Spastyczność

– Wygórowanie odruchów

– Ruchy mimowolne

– Rytmiczne napięcia mięśni (kloniczne)

– 40% osób po urazie odczuwa dyskomfort związany ze

spastycznością (ból, męczliwość, zaburzenia snu, spadek

poczucia bezpieczeństwa, pogorszenie lokomocji i

wydolności w zakresie codziennych czynności, ryzyko

przykurczów i odleżyn).

– Spastyczność może poprawić polepszać funkcję, np.

wzrost napięcia prostowników ułatwia utrzymywanie

postawy stojącej, nasilone odruchy są wykorzystywane w

czynnościach dowolnych.

08/37

Zaburzenia wegetatywne

• Zaburzenia równowagi układu

nerwowego odpowiedzialnego za
koordynację pracy narządów
wewnętrznych (niezależnego od woli)

– W uszkodzeniach szyjnego odcinka

występuje zazwyczaj przewaga układu
przywspółczulnego nad współczulnym

09/37

Restrykcja

Obturacja

• Dysfunkcja mięśni

oddechowych

– lokalizacja uszkodzenia

• >C4 – przepona

• <C4 – mięśnie wydechowe

– charakter uszkodzenia

– wiek

– BMI

• współistniejące choroby

(zapalenie płuc, ZZSK,

deformacje klatki

piersiowej)

• Przewaga układu

przywspółczulnego

– skurcz, nadreaktywność

oskrzeli

– nadmierna produkcji

śluzu

• Współistniejące

choroby (przewlekłe

zapalenie oskrzeli)

Zaburzenia oddechowe

Zmniejszenie powierzchni
wymiany gazów między
powietrzem a krwią

Zwężenie dróg oddechowych

(utrudnienie wydechu)

10/37

brak stabilizacji klatki
piersiowej

brak koordynacji skurczu
przepony i mięśni
międzyżebrowych zewnętrznych

duży obszar przylegania
przepony do ściany klatki

paradoksalne zapadanie się
klatki piersiowej w czasie
wdechu
wzrost pracy oddechowej

niedostateczna wentylacja
(zwłaszcza szczyty płuc)

kompensacja: uruchomienie
mięśni językowo-gardłowych

wzrost podatności układu
przepona – mięśnie brzucha

zmniejszenie podatności
ściany klatki piersiowej

wzrost pracy oddechowej

Kompensacja:

część obojczykowa mięśnia
piersiowego większego
mięsień najszerszy grzbietu

paradoksalne
uwypuklanie brzucha
w czasie wydech

Źródło: Wang TG, Arch Phys Med. Rehabil, 2002; Konturek S. Fizjologia człowieka,
2001

11/37

u

Zaburzenia krążeniowe

•Ortostatyczne spadki ciśnienia
•Obniżone tętno
•Obniżone ciśnienie krwi

(mają charakter przemijający, ale w
niekorzystnych okolicznościach mogą
doprowadzić do ostrej niewydolności
krążenia i zgonu)

Sposoby leczenia:

•Trening pionizacyjny
•Podaż płynów i soli w diecie

•Pończocyh przeciwżylakowe
•Leki stymulujące układ współczulny

13/37

Zaburzenia krążeniowe

• Zakrzepica żylna

– Wzrost ryzyka:

• Palenie papierosów

• Zatorowość płucna
• Profilaktyka przeciwzakrzepowa redukuje

ryzyko zakrzepicy z 60-80% do 5%:

– Heparyny drobnocząsteczkowe
– Ćwiczenia bierne i czynne
– Pończochy i urządzenia wywołujące stopniowy

ucisk

– Masaż

14/37

Zaburzenia funkcji dróg

moczowych

• Zakłócenia działania ośrodków

regulujących opróżnianie pęcherza
moczowego:

– Przepełnienie pęcherza
– Zastój moczu w pęcherzu
– Wzrost ciśnienia moczu w moczowodach i

nerkach

– Przewlekłe infekcje dróg moczowych

• Uszkodzenie nerek

– Dawniej: najczęstsza przyczyna zgonu osób po urazie

• Brak kontroli nad opróżnianiem pęcherza

15/37

Dysrefleksja autonomiczna

• Nadmierna aktywacja układu wegetatywnego na

skutek:

– Przepełnienia pęcherza moczowego
– Drażnienia okolicy krocza w trakcie:

• Czynności higienicznych
• Cewnikowania
• Czynności seksualnych

• Objawy:

– Zaburzenia ciśnienia tętniczego – tendencja do

gwałtownych wzrostów

– Napadowe bóle głowy
– Zlewne poty

• Ryzyko: uszkodzenie powyżej T6

16/37

Zaburzenia pokarmowe

• Wzrost ryzyka choroby wrzodowej
• Zwolnienie motoryki przewodu

pokarmowego

• Refluks
• Zaburzenia oddawania stolca:

– Zaparcia
– Brak poczucia wypełnienia odbytnicy (81%)
– Potrzeba ręcznej stymulacji lub ewakuacji stolca (65-68%)
– > 15 minut (48-75%)
– Nietrzymanie (61-75%)
– Poczucie dyskomfortu w brzuchu (37%)
– Nudności, ból głowy, pocenie się (19-25%)

17/37

Kolostomia

Stymulacja korzeni krzyżowych (?)

Irygacje okrężnicy

Lewatywa, wlewki doddbytnicze

Stymulacja ręczna, czopki

Dieta bogatoresztkowa, dostateczne nawodnienie, leki przeczyszczające

Zaburzenia pokarmowe

Christiensen P. Neurogenic Bowel Dysfunction and Modern Management
Principles

18/37

Bóle

• Ból związany z uszkodzeniem

kręgosłupa

• Ból związany z deformacją tułowia
• Ból neurogenny
• Ból związany z depresją
• Ból związany ze zmienionym

sposobem poruszania się

19/37

Ból kończyny górnej

59% TETRA, 41% PARA

Zespól bolesnego barku, zespól cieśni
nadgarstka, zapalenie nadkłykcia bocznego
kości ramiennej

Pchnięcie:

• Naramienny (cz.
przednia)

• Piersiowy wiekszy
• Nad i
podgrzebieniowy

• Zębaty przedni
• Dwugłowy ramienia

Powrót

•

Naramienny (cz. tylna i

środkowa)

• Nadgrzebieniowy
• Podłopatkowy
• Najszerszy grzbietu
• Trójgłowy ramienia

20/37

Ból kończyny górnej

Najczęstszy

najbezpieczniejs

zy

Sposób przenoszenia

ręki do tyłu:

Boninger, Rehabil Res Dev, 2005

21/37

Indywidualna adaptacja

wózka

Pozycja osi

względem ramy

Dobór

koła i

ciągu

Samuelson, Rehabil Res Dev 2005,

van der Woulde, Rehabil Res Dev 1989.

22/37

Odleżyny

60-80 % osób po urazie kręgosłupa PZN:

Pierwszy objaw: zaczerwienienie skóry nie
znikające przy ucisku

Odleżyna może uszkadzać tkankę podskórną,
skórę, penetrować przez powięź podskórną do
mięśni, kości, stawów i narządów wewnętrznych

23/37

Odleżyny

Podstawowe znaczenie ma profilaktyka
odleżyn:

•unikanie długiego przebywania w
niezmiennej pozycji ciała

•Wstrzymanie się od obciążania okolicy, w
której pojawiło się otarcie, zaczerwienienie
lub inna zmiana skórna

Leczenie operacyjne związane jest ze
znaczną utratą krwi i dużym ryzykiem
powikłań ogólnych i miejscowych

24/37

Bezpieczeństwo – dobór poduszki

Hamanami K, Tokuhiro A, Inoue H. Acta Med Okayama.

2004; Betker AL, Szturm T, Moussavi ZK, Nett C. Adv

Comp Sci Technol 2006

•Indywidualny dobór
poduszki oparty na
badaniach
tensometrycznych

•Trening bezpiecznej
pozycji ciała oparty na
zasadach bio-feedback

25/37

Skostnienia neurogenne

• Nieznana przyczyna

• Czynniki sprzyjające:

– Wiek 20-30 lat

– Uszkodzenie odcinka szyjnego lub

górnego piersiowego

– Uszkodzenie całkowite

• Lokalizacja:

– Stawy biodrowe

– Rzadziej: kolanowe, barkowe, łokciowe, ręka

• Skutki:

– Ograniczenie ruchomości

• Trudności w utrzymaniu pozycji siedzącej (niestabilność w

wózku, przeciążenie odcinka lędźwiowego

• Trudności w nauce stania, chodzenia

– Zaburzenia odpływu krwi, tendencja do zakrzepicy żylnej

– Ryzyko złamań

26/37

Osteoporoza

• Spadek gęstości mineralnej kości

– Największy w 2-4 miesiącu po urazie
– Z reguły postępuje do dwóch lat po urazie
– Konsekwencja unieruchomienia i niedoboru

pionizacji

– Efekty:

• Wzrost ryzyka złamań

– Dalsza część kości udowej
– Bliższa część kości podudzia

» Mechanizm skrętny

• Kamica dróg moczowych

27/37

Usprawnianie w pierwszych 3-6

miesiącach od urazu

• Ograniczenie strefy uszkodzenia i

wykorzystanie funkcjonalne przetrwałych
obwodów neuronalnych

– dekompresja i stabilizacja kręgosłupa,
– opanowanie wczesnych powikłań,
– osiągnięcie stanu czynnościowego

umożliwiającego funkcjonowanie w warunkach
domowych i stworzenie podstaw do
rehabilitacji pozaszpitalnej

Poprawa neurologiczna (np. przywrócenie czynnych ruchów w

porażonych grupach mięsni) często jest niemożliwa i nie jest

celem usprawniania

28/37

Zaburzenia układu ruchu

• Celem usprawniania ruchowego jest

uzyskanie maksymalnej samodzielności w
codziennych czynnościach, manipulacji i
lokomocji poprzez:

– normalizację napięć mięśniowych
– Normalizację zakresu ruchów w stawach
– aktywizację grup mięśniowych zdolnych do

skurczu dowolnego

– wyuczenie specyficznych technik ruchowych
– zaopatrzenie w indywidualnie dobrany sprzęt

(wózek, poduszka, sprzęty pomocnicze)

29/37

Zaburzenia ruchowe,

możliwości lokomocyjne i

manipulacyjne

• Adaptacja do pozycji siedzącej
• Samodzielna zmiana pozycji
• Trening pionizacyjny
• Poprawa funkcji ręki
• Trening chodu

30/37

Zaburzenia urologiczne

• Wytworzenie mechanizmu

bezpiecznego oddawania moczu:

– automatyzm pęcherza moczowego
– cewnikowanie okresowe

• Dostosowanie zaopatrzenia

urologicznego

31/37

Reakcja psychiczna na przebyty

uraz

• Okres wczesny

– Reakcja sytuacyjna:

• Utrata niezależności, poczucie utraty kontroli

• Ból, lęk, depresja, bezradność

• Zmiana środowiska

– Rola „złudzenia patetycznego”

• Utrata strefy prywatności

• Pogorszenie wizerunku ciała

– Obrona

• Zaprzeczanie, racjonalizacja

• Poszukiwanie winnych

– Poczucie winy

• Poszukiwanie alternatywnych źródeł pomocy

– Brak akceptacji własnej niepełnosprawności

• Brak motywacji do rehabilitacji

Brak związku między nasileniem reakcji psychicznych a

poziomem i charakterem uszkodzenia

32/37

Reakcja psychiczna na przebyty

uraz

• Okres depresji

• Wyczerpanie mechanizmów obronnych
• Powikłania
• Brak możliwości pojęcia aktywności, spadek zainteresowań
• Wycofanie się z relacji, izolacja społeczna
• Brak motywacji do rehabilitacji

– Uzależnienie od leków, narkotyków, alkoholu
– Próby samobójcze:

• Przyczyna 6-10% zgonów osób po urazie rdzenia kręgowego
• Najczęściej w okresie 5-6 lat po urazie
• „bierne samobójstwo” – zaniedbanie siebie, głodzenie,

wywoływanie odleżyn, infekcji dróg moczowych, itd.

• Czynniki ryzyka: mężczyźni, przewlekły ból, izolacja

społeczna, depresja, schizofrenia, rozpad rodziny,

uzależnienia

Istota wsparcia
społecznego

33/37

Reakcja psychiczna na przebyty

uraz

• Depresja

– Obniżenie nastroju

– Spadek zainteresowań i

odczuwania radości

– Obniżona samoocena

– Pesymizm

– Bezsenność

– Zaburzenia apetytu

– Spadek napędu

– Spadek pociągu

seksualnego

– Zaburzenia koncentracji

– Myśli i działania

samobójcze

• Reakcja stresowa

– Nawracanie pamięcią i

myślami do okoliczności

urazu lub unikanie czyn-

ników

przypominających uraz

– Amnezja okoliczności

urazu

– Obniżenie nastroju,

drażliwość

– Wycofanie społeczne

– Zaburzenia koncentracji

i pamięci

– Koszmary senne

– Wysoki poziom lęku

34/37

Reakcja psychiczna na przebyty

uraz

• Adaptacja:

– Zachowania neurotyczne:

• Negowanie istnienia jakichkolwiek problemów

związanych z niepełnosprawnością

• Brak krytycznej i racjonalnej oceny sytuacji
• Świadczą o pozornej adaptacji

– Zachowania zdrowotne:

• Zaakceptowanie niepełnosprawności jako przeszkody

w efektywnym funkcjonowaniu

• Podejmowanie racjonalnych prób pokonania lub

ominięcia trudności

• Krytyczna ocena wykonanych zadań

35/37

Reakcja psychiczna na przebyty

uraz

• Adaptacja

– Cechy predysponujące do lepszej adaptacji:

optymizm, poczucie humoru, niezależność
emocjonalna, młody wiek

– Czynniki utrudniające adaptację: zaburzenia

psychiczne przez urazem, pochodzenie z rozbitej
rodziny, zachowania agresywne, depresja, brak
lub aktualna utrata relacji partnerskich,
zaburzenia poznawcze w wyniku
współistniejącego urazu głowy (do 50% osób po
urazie rdzenia!), zaburzenia pamięci,
koncentracji, starszy wiek, przetrwały ból

Opieką psychologiczną i psychiatryczną objętych jest zaledwie 40%
osób po urazie rdzenia! (Dezarnaulds, 2002)

36/37

Złudzenie patetyczne

• Nieadekwatne postrzeganie osoby

niepełnosprawnej przez osobę sprawną:

– Koncentracja na deficytach

– Niedostrzeganie możliwości adaptacyjnych i kompensacji

• Jest konsekwencją:

– Braku wiedzy o potrzebach i możliwościach osób

niepełnosprawnych

– Projekcji własnych lęków

• Prowadzi do patologicznych postaw i zachowań:

– nadopiekuńczości

– Traktowana protekcjonalnego

– Wpływa na poczucie godności osoby niepełnosprawnej

– Utrudnia uzyskanie samodzielności

– Ma niekorzystny efekt w nawiązywaniu relacji partnerskich

37/37