TONY I SZMERY

TONY I SZMERY

SERCA

SERCA

Cykl serca

• skurcz

mechaniczny

podczas skurczu

serca zastawki

przedsionkowo-

komorowe są

zamknięte, a

zastawki

półksiężycowate są

otwarte, przedsionki

napełniane są krwią

powracającą do serca

z dużych żył, oraz żył

płucnych

Cykl serca

• rozkurcz

zwiotczenie i

wypełnienie się

komór krwią;

podczas rozkurczu

krew przepływa z

przedsionków do

komór przez

otwarte zastawki

przedsionkowo

-komorowe

(mitralną i

trójdzielną)

Ton serca

Efekt akustyczny towarzyszący pracy serca;
powstaje w wyniku drgania zastawek wywołanego

przez

uderzenie w nie krwi podczas skurczu i rozkurczu

serca.

Pierwszy ton serca

• powstaje w wyniku

zamknięcia zastawki

mitralnej i trójdzielnej we

wczesnej fazie skurczu

• najgłośniejszy

w okolicach koniuszka

serca

• składa się z dwóch

elementów: składowa

mitralna (M

1

) i

nieznacznie spóźniona

składowa zastawki

trójdzielnej (T

1

) –

opóźnienie o 0,01

sekundy

Pierwszy ton serca

przykłady zmiennej głośności tonów serca

Zaakcentowany pierwszy

ton:

1. Skrócony odcinek PR

2. Niewielkie zwężenie

zastawki mitralnej

3. Krążenia

hiperkinetyczne lub
tachykardia (np.
ćwiczenia fizyczne,
anemia)

Przyciszony pierwszy

ton:

1. Wydłużony odcinek PR:

blok przedsionkowo –
komorowy pierwszego
stopnia

2. Niedomykalność zastawki

mitralnej

3. Zaawansowane zwężenie

zastawki mitralnej

4. „Sztywna” lewa komora

(np..w nadciśnieniu
tętniczym

Drugi ton serca:

• powstaje w wyniku zamknięcia

zastawek półksiężycowatych

• obejmuje składowe aortalną (A

2

)

i płucną (P

2

)

• komponenty drugiego tonu serca

zlewają się podczas wydechu, podczas

wdechu natomiast są słyszalne osobno

Szerokie rozdwojenie

drugiego tonu

• jest to zwiększenie odstępu czasu między A

2

i

P

2

ponad wartość fizjologiczną podczas

wdechu, skrócenie natomiast z utrzymującym
się rozdwojeniem podczas wydechu

• jest wynikiem opóźnionego zamknięcia

zastawki tętnicy płucnej

• występuje np.: w bloku prawej odnogi pęczka

Hisa, lub w stenozie zastawki płucnej

Rozdwojenie sztywne

drugiego tonu

• wydłużenie odstępu czasu między A

2

i P

2

utrzymujące się w czasie wdechu i
wydechu

• przyczyną jest wzrost objętości krwi

napływającej do prawej połowy serca
i wynikające z tego spóźnione zamknięcie
zastawki tętnicy płucnej

• najczęściej występuje w ubytku przegrody

międzyprzedsionkowej

Rozdwojenie paradoksalne

• rozdwojenie A

2

i P

2

wyraźnie słyszalne

podczas wydechu i zanikające podczas
wdechu (odwrotnie niż normalnie)

• odnosi się to do opóźnionego zamknięcia

zastawki aortalnej, gdy P

2

wyprzedza A

2

• występuje najczęściej w bloku lewej

odnogi pęczka Hisa, lub w stenozie aorty

Dodatkowe wczesno-

skurczowe tony serca

• patologiczne tony wczesnoskurczowe (tzw. Kliki

wyrzutu) pojawiają się po pierwszym tonie serca i

zbiegają się z otwarciem zastawki aortalnej i płucnej

• są to dźwięki o wysokiej częstotliwości, ostre,

trzaskające

• wskazuje na stenozę zastawki aortalnej albo

zastawki tętnicy płucnej lub na poszerzenie tętnicy

płucnej bądź aorty

• klik wyrzutu aorty jest słyszalny u podstawy jak i na

szczycie serca, nie zmienia się podczas oddychania

• klik wyrzutu tętnicy płucnej wysłuchuje się tylko u

podstawy serca, a jego intensywność zmniejsza się

podczas wdechu

Śród- i późnoskurczowe

dodatkowe tony serca

• o charakterze trzasku (kliku)
• zazwyczaj wywołane wypadaniem

zastawki mitralnej lub trójdzielnej –

podczas skurczu komór płatki tych

zastawek wpuklaja się nadmiernie od

strony komór do światła przedsionków,

krew często cofa się

• najlepiej słyszalne w polach

osłuchiwania zastawki mitralnej i

trójdzielnej

Dodatkowe rozkurczowe

tony serca

• wczesnorozkurczowy trzask otwarcia

zastawki

• trzeci ton serca
• stuk osierdziowy
• czwarty ton serca

Trzask otwarcia

zastawki

• związane z otwarciem zastawki

mitralnej lub trójdzielnej w przypadku
ich zwężenia (najczęściej w chorobie
reumatycznej serca)

• pojawia się po drugim tonie serca
• jest ostry o wysokiej częstotliwości
• najlepiej słyszalny między koniuszkiem

serca i lewą krawędzią mostka

Trzeci ton serca

• pojawia się we wczesnym okresie rozkurczu,

podczas fazy szybkiego napełniania komór

• głuchy ton o niskiej częstotliwości

• najlepiej słyszalny nad koniuszkiem serca, lejkiem

stetoskopu, gdy pacjent leży na lewym boku

• powstaje wskutek napinania się strun ścięgnistych

podczas napełniania się komór krwią

• fizjologicznie obecny u dzieci i młodzieży

• u dorosłych słyszalny min. w zastoinowej

niewydolności serca lub w ciężkiej

niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej

• obecność patologicznego trzeciego tonu często

określa się jako

cwał komorowy

Czwarty ton serca

• przypada na późną fazę rozkurczu komór
• głuchy ton o niskiej częstotliwości
• najlepiej słyszalny nad koniuszkiem serca, lejkiem

stetoskopu, gdy pacjent leży na lewym boku

• powstaje podczas mocnego skurczu przedsionków

przy zmniejszonej elastyczności komór

• jest oznaką przerostu lub niedotlenienia mięśnia

sercowego

• obecność patologicznego czwartego tonu często

określa się jako

cwał przedsionkowy

Ton trzeci i czwarty

• jeżeli u pacjenta słyszalne są tony trzeci i

czwarty ich połączenie z tonem pierwszym i
drugim tworzy

rytm czworaczy.

• Jeżeli u pacjenta z rytmem czworaczym

wystapi przyspieszenie akcji serca,
wówczas ton trzeci i czwarty nakładają się
na siebie i powstaje

cwał zsumowany

Szmery sercowe

(strepitus cordis)

To zjawiska akustyczne powstające
przy przejściu przepływu
warstwowego w turbulentny.
Akustycznie jest to stosunkowo długo
trwająca seria drgań, które różnią się
częstotliwością, głośnością, czasem
trwania i czasem pojawiania się w
trakcie cyklu pracy serca.

Szmery sercowe

(strepitus cordis)

Zwiększony przepływ przez prawidłową
strukturę może powodować turbulencje.

Zwężenie powoduje zmniejszenie drogi
przepływu, wywołując turbulencje i
szmery.

Napływ do powiększonej jamy może
także wywołać szmer na skutek
tworzenia zawirowań, podczas napływu
krwi z jamy o mniejszej do jamy o
większej średnicy.
Błona, która wibruje pod wpływem
przepływającego płynu, również może
wywoływać szmer

.

Napływ krwi z jamy o wyższym ciśnieniu
do jamy, w której panuje niższe
ciśnienie w przy- padku ubytku
przegrody międzykomorowej.

Skala głośności

szmerów serca (wg

Levine’a)

• Szmer skurczowy

• Stopień1/6 – słaby, słyszalny

dopiero po upływie kilku sekund

• Stopień 2/6 – słaby, słyszalny

natychmiast

• Stopień 3/6 – szmer o średnim

natężeniu

• Stopień 4/6 – głośny, któremu

może towarzyszyć drżenie

• Stopień 5/6 – głośny, słyszalny

gdy jedynie krawędź głowicy

stetoskopu dotyka skóry.

Towarzyszy mu drżenie

• Stopień 6/6 – głośny, słyszalny

po niewielkim oddaleniu głowicy

stetoskopu od powierzchni

skóry. Towarzyszy mu drżenie

• Szmer

rozkurczowy

• Stopień1/4 – b. słabo

słyszalny

• Stopień 2/4 – cichy,

słabo słyszalny, ale
natychmiast
wpadający w ucho

• Stopień 3/4 - średnio

głośny, łatwo
wysłuchiwany

• Stopień 4/4 – b.

głośny

Kształty szmerów

• Crescendo - decrescendo
• Crescendo - narastający
• Decrescendo - malejący
• Pansystoliczny - stały

Crescendo-

decrescendo

Szmer typu crescendo-decrescendo
rozpoczyna się cicho, jego amplituda
stopniowo narasta aż do osiągnięcia
wartości szczytowej. Potem stopniowo
słabnie. Z powodu kształtu obwiedni te
szmery często określa się jako szmery
romboidalne. Nazywa się je także
szmerami wyrzutowymi. Szmer
zaczyna się krótko po zakończeniu
tonu S

1

.

Decrescendo

Początkowa faza szmeru jest głośna,
a następnie natężenie się zmniejsza.
Szmer jest wywołany przepływem
wstecznym krwi przez niedomkniętą
zastawkę. Turbulencja rozpoczyna się
równocześnie z tonem S

2

i zanika w

miarę wypełniania komory i spadku
różnicy ciśnień pomiędzy tętnicą a
komorą.

Pansystoliczny

Także nazywany holosystolicznym
trwa przez całą fazę skurczu. Szmery
holosystoliczne rozpoczynają się
RÓWNOCZEŚNIE z tonem S

1

i mają

niemal jednakową głośność podczas
całej fazy skurczu

Lokalizacja i

promieniowanie

szmeru

Istotne znaczenie w patofizjologii szmerów ma

obszar klatki piersiowej, w którym szmer jest

najgłośniejszy, i kierunek przewodzenia

szmeru. Szmery zwykle promieniują w

kierunku przepływu krwi, który je wywołuje.

Tak więc szmer niedomykalności aortalnej jest

słyszalny na koniuszku serca i wzdłuż lewej

krawędzi mostka, a szmer zwężenia zastawki

aortalnej promieniuje do szyi wzdłuż tętnic

szyjnych. Wyjątkiem są szmery zastawki

dwudzielnej. Są wyraźnie słyszalne w okolicy

koniuszka serca. Uważa się, że jest to

spowodowane przewodzeniem szmerów przez

mięśnie brodawkowate.

Szmery skurczowe

• szmery skurczowe wyrzutowe

(protosystoliczne)

• szmery pansystoliczne (holosystoliczne)
• szmery późnoskurczowe (telesystoliczne)

Szmer skurczowy

wyrzutowy

• rozpoczyna się po pierwszym tonie i kończy

przed drugim lub podczas jego trwania

• o kształcie crescendo – decrescendo

• dotyczy stenozy zastawki aortalnej i stenozy

tętnicy płucnej

• u ludzi młodych występują niewinne szmery

wyrzutowe jako wyraz wzmożonego

przepływu krwi przez prawidłowe zastawki

(np. z powodu gorączki, niedokrwistości,

nadczynności tarczycy, ciąży)

Szmer

pansystoliczny

• spowodowany cofaniem się krwi przez

niedomykająca się zastawkę mitralną
lub trójdzielną lub też przepływem krwi
przez ubytek w przegrodzie
międzykomorowej

• jednakowo intensywny podczas całego

skurczu

Szmer

póżnoskurczowy

• zaczyna się w środkowej lub póżnej fazie

skurczu

• Często są miękkie i o wysokiej

częstotliwości

• najczęściej jest wynikiem cofania się krwi

przez niedomykalną zastawkę mitralną w
następstwie wypadania płatków

Szmery

rozkurczowe

• wczesnorozkurczowe(protodiastoliczn

e) typu decrescendo

• środkowo/póżnorozkurczowe

(turkoczące)

Szmery

wczesnorozkurczowe

• w wyniku cofania się krwi przez

zastawkę aortalną albo zastawkę
tętnicy płucnej

• mają bardzo wysoką częstotliwość, są

chuchające, najlepiej słyszalne
membraną stetoskopu na szczycie
wydechu, gdy pacjent siedzi
pochylony do przodu, najgłośniejszy
wzdłuż lewego brzegu mostka

Szmery śród-

i póżnorozkurczowe

• powstają w wyniku zaburzonego przepływu krwi

przez zwężoną zastawkę mitralną lub trójdzielną

• rozpoczyna się po drugim tonie serca i jest

poprzedzony trzaskiem otwarcia, najgłośniejszy

wcześnie w rozkurczu, następnie cichnie lub zanika

całkowicie

• najlepiej słyszalny przez lejek stetoskopu nad

koniuszkiem serca, gdy pacjent leży na boku

• bardzo rzadki szmer zwężenia zastawki trójdzielnej

jest najlepiej wysłuchiwany w okolicy wyrostka

mieczykowatego

Szmery ciągłe

• słyszalne przez cały cykl pracy serca
• bez dającej się wysłuchać przerwy

między skurczem a rozkurczem i trwają

przez drugi ton

• w wyniku przepływu krwi z obszaru o

wysokim ciśnieniu do miejsca o niskim

ciśnieniu np. u pacjentów z przetrwałym

przewodem tętniczym Botalla

Szmery niewinne

(przygodne,

przypadkowe)

• występują fizjologicznie u dzieci w wieku

przedszkolnym i szkolnym, nie są wynikiem

organicznych zmian w sercu

• głośność1/6 do 3/6 w skali Levine’a
• niestałe, zmieniają głośność lub zanikają

podczas zmiany położenia, wysiłku, emocji,

ucisku na naczynia żylne

• wysłuchiwane nad niewielkim polem, nie

promieniują

• intensywność może wzrastać podczas gorączki

Najczęstsze

szmery niewinne

• szmer klasyczny (muzyczny, Stilla)- związany z

turbulencjami odpływu krwi z lewej komory,

skurczowy, o głośności 1-2/6, najlepiej słyszalny w

III-IV międzyżebrzu przy mostku

• szmer wyrzutu do tętnicy płucnej- związany z

turbulencjami odpływu krwi z prawej komory,

najlepiej słyszalny w pozycji leżącej, w II

międzyżebrzu, głośność 2/6

• buczenie żylne- ciągły szmer nasilający się w

pozycji stojącej i przy odchyleniu głowy do tyłu, a

zanika podczas leżenia i po uciśnięciu żył

szyjnych, słyszalny nad i pod prawym obojczykiem

KONIEC