Intensywna terapia

Intensywna terapia

pacjentów z

pacjentów z

obrażeniami

obrażeniami

pourazowymi

pourazowymi

Opanowanie uszkodzenia

Opanowanie uszkodzenia



Strategia i filozofia

Strategia i filozofia

damage control

damage control



Polega na szybkim zastosowaniu

Polega na szybkim zastosowaniu

doraźnych metod opanowania krwawienia

doraźnych metod opanowania krwawienia

i zahamowania patologicznej

i zahamowania patologicznej

przepuszczalności ściany jelit a następnie

przepuszczalności ściany jelit a następnie

równie szybkim zamknięciu równie

równie szybkim zamknięciu równie

szybkim zamknięciu jamy brzusznej i

szybkim zamknięciu jamy brzusznej i

przekazanie pacjenta do oddziału

przekazanie pacjenta do oddziału

intensywnej terapii.

intensywnej terapii.

Opanowanie uszkodzenia

Opanowanie uszkodzenia



Nie należy podejmować

Nie należy podejmować

ostatecznego leczenia licznych

ostatecznego leczenia licznych

ciężkich obrażeń u chorego w

ciężkich obrażeń u chorego w

niestabilnym stanie.

niestabilnym stanie.

Zapobieganie/korekcja

Zapobieganie/korekcja

letalnej triady

letalnej triady



Hipotermia

Hipotermia



Kwasica

Kwasica



Zaburzenia krzepnięcia

Zaburzenia krzepnięcia

Zapobieganie/korekcja

Zapobieganie/korekcja

letalnej triady

letalnej triady



Hipotermia

Hipotermia



Kwasica

Kwasica



Zaburzenia krzepnięcia

Zaburzenia krzepnięcia

Ostateczne zabiegi

Ostateczne zabiegi

rekonstrukcyjne dopiero po

rekonstrukcyjne dopiero po

pełnej stabilizacji stanu

pełnej stabilizacji stanu

pacjenta.

pacjenta.

Zasady resuscytacji

Zasady resuscytacji

1. Korekcja kwasicy

1. Korekcja kwasicy

2. Korekcja zaburzeń krzepnięcia

2. Korekcja zaburzeń krzepnięcia

3. Leczenie hipotermii

3. Leczenie hipotermii

Korekcja kwasicy

Korekcja kwasicy



Wyrównanie perfuzji tkankowej

Wyrównanie perfuzji tkankowej



Wypełnienie łożyska naczyniowego

Wypełnienie łożyska naczyniowego

Korekcja zaburzeń

Korekcja zaburzeń

krzepnięcia

krzepnięcia

Preparaty krwi:

Preparaty krwi:



osocze

osocze



koncentrat płytek krwi

koncentrat płytek krwi

Leczenie hipotermii

Leczenie hipotermii



Hipotermia może być śmiertelna

Hipotermia może być śmiertelna



Zaburzenia czynności i rytmu

Zaburzenia czynności i rytmu

sercagdy temperatura głęboka < 34C

sercagdy temperatura głęboka < 34C



Ciężkie zaburzenia krzepniecia

Ciężkie zaburzenia krzepniecia

Przyczyny

Przyczyny



Wlewy zimnych płynów

Wlewy zimnych płynów



Obnażenie pacjenta do badań i

Obnażenie pacjenta do badań i

terapii

terapii

Zapobieganie

Zapobieganie



Podgrzewanie płynów; płyny infuzyjne do

Podgrzewanie płynów; płyny infuzyjne do

42C, krew można do 49C.

42C, krew można do 49C.



Podgrzewanie gazów oddechowych do 42C

Podgrzewanie gazów oddechowych do 42C



Koce ogrzewające- Bair Hugger- pokrycie

Koce ogrzewające- Bair Hugger- pokrycie

wszystkich części ciała pacjenta

wszystkich części ciała pacjenta



Zwiększenie temperatury pomieszczenia

Zwiększenie temperatury pomieszczenia

Tępy uraz serca

Tępy uraz serca



Różne obrażenia serca i aparatu

Różne obrażenia serca i aparatu

zastawkowego w wyniku tępego

zastawkowego w wyniku tępego

urazu np.. Pękniecie zastawek,

urazu np.. Pękniecie zastawek,

mięśni brodawkowatych , strun

mięśni brodawkowatych , strun

ścięgnistych, rozwarstwienie i

ścięgnistych, rozwarstwienie i

zakrzep tętnicy wieńcowej

zakrzep tętnicy wieńcowej



STŁUCZENIE SERCA- kontrowersyjny

STŁUCZENIE SERCA- kontrowersyjny

uraz

uraz

Następstwa stłuczenia serca

Następstwa stłuczenia serca



Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca



blok przewodnictwa

blok przewodnictwa



Zastoinowa niewydolność krążenia

Zastoinowa niewydolność krążenia



Niedokrwienie mięśnia sercowego

Niedokrwienie mięśnia sercowego



Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia



Tamponada osierdzia

Tamponada osierdzia



Wstrzas kardiogenny

Wstrzas kardiogenny



Późne zaciskające zapalenie osierdzia

Późne zaciskające zapalenie osierdzia

Rozpoznanie

Rozpoznanie



U ¼ pacjentów może nie być

U ¼ pacjentów może nie być

zewnętrznych objawów urazu klatki

zewnętrznych objawów urazu klatki

piersiowej.

piersiowej.



EKG- badanie porzesiewowe

EKG- badanie porzesiewowe



Badania enzymatyczne

Badania enzymatyczne



Badania izotopowe

Badania izotopowe



Echokardiografia

Echokardiografia

EKG

EKG



Seryjne badania 12 odprowadzeniowe znad

Seryjne badania 12 odprowadzeniowe znad

prawego i lewego serca wykonywane w ciągu

prawego i lewego serca wykonywane w ciągu

pierwszych godzin po urazie.

pierwszych godzin po urazie.



Nieprawidłowy zapis EKG ma znaczenie

Nieprawidłowy zapis EKG ma znaczenie

diagnostyczne, prawidłowy nie wyklucza urazu

diagnostyczne, prawidłowy nie wyklucza urazu

serca.

serca.



U 1/3 pacjentów z prawidłowym zapisem EKG

U 1/3 pacjentów z prawidłowym zapisem EKG

bezpośrednio po urazie – późne zaburzenia rytmu

bezpośrednio po urazie – późne zaburzenia rytmu

serca.

serca.



Wykrywano też cechy wcześniej nie

Wykrywano też cechy wcześniej nie

zdiagnozowanego stłuczenia w badaniu

zdiagnozowanego stłuczenia w badaniu

sekcyjnym

sekcyjnym

Objawy- EKG

Objawy- EKG



Najcześciej : tachykardia

Najcześciej : tachykardia

zatokowa,przedwczesne skurcze nad- i

zatokowa,przedwczesne skurcze nad- i

komorowe

komorowe



Źle prognozują: zmiany ST-T, zaburzenia

Źle prognozują: zmiany ST-T, zaburzenia

przewodnictwa śródkomorowego,

przewodnictwa śródkomorowego,

wieloogniskowe skurcze

wieloogniskowe skurcze

komorowe,migotanie komór, świeże

komorowe,migotanie komór, świeże

migotanie lub trzepotanie przedsionków.

migotanie lub trzepotanie przedsionków.

Badania enzymatyczne

Badania enzymatyczne



Kinaza kreatynowa CK, CK-MB –

Kinaza kreatynowa CK, CK-MB –

niewielkie znaczenie diagnostyczne,

niewielkie znaczenie diagnostyczne,

MB/CK 2-5%, , nie koreluje ze

MB/CK 2-5%, , nie koreluje ze

zmianami w zapisie EKG,

zmianami w zapisie EKG,

zaburzeniami kurczliwości, i późnymi

zaburzeniami kurczliwości, i późnymi

następstwami stłuczenia.

następstwami stłuczenia.



Troponina- nie została jednoznacznie

Troponina- nie została jednoznacznie

określona rola tego badania

określona rola tego badania

Badania izotopowe

Badania izotopowe



GBPS- gated blood pool scintigraphy-

GBPS- gated blood pool scintigraphy-

nie jest czułym ani swoistym

nie jest czułym ani swoistym

badaniem

badaniem



Scyntygrafia z przeciwciałami

Scyntygrafia z przeciwciałami

przeciw miozynie 111 In

przeciw miozynie 111 In



SPEC – bardziej diagnostyczne ale

SPEC – bardziej diagnostyczne ale

zbyt drogie by być badaniami

zbyt drogie by być badaniami

przesiewowymi

przesiewowymi

Echokardiografia

Echokardiografia



Badanie z wyboru

Badanie z wyboru



Najzcęściej uszkodzenie dotyczy

Najzcęściej uszkodzenie dotyczy

prawej komory, która jest położona

prawej komory, która jest położona

bezpośrednio za mostkiem

bezpośrednio za mostkiem



Ocena kurczliwości ścian, zastawek,

Ocena kurczliwości ścian, zastawek,

mięśni brodawkowatych i osierdzia

mięśni brodawkowatych i osierdzia

ECHO

ECHO



Tyranstorakalna TTE

Tyranstorakalna TTE



Przezprzełykowa TEE- lepiej uwidacznia

Przezprzełykowa TEE- lepiej uwidacznia

prawą komorę. Korelacja miedzy

prawą komorę. Korelacja miedzy

zaburzeniami kurczliwości i później

zaburzeniami kurczliwości i później

obserwowanymi zab. rytmu serca- słaba

obserwowanymi zab. rytmu serca- słaba



ECHO nie jest badaniem przesiewowym

ECHO nie jest badaniem przesiewowym



Należy wykonać badanie u każdego

Należy wykonać badanie u każdego

pacjenta u którego pojawił się nowy szmer

pacjenta u którego pojawił się nowy szmer

nad sercem, niestabilność

nad sercem, niestabilność

hemodynamiczna lub niewydolność serca

hemodynamiczna lub niewydolność serca



Słaba korelacja miedzy złamaniem

Słaba korelacja miedzy złamaniem

mostka, objawami pasów

mostka, objawami pasów

bezpieczeństwa a stłuczeniem serca.

bezpieczeństwa a stłuczeniem serca.



Nie wymagają obserwacji chyba że

Nie wymagają obserwacji chyba że

wiek >55 lat, niestabilność

wiek >55 lat, niestabilność

hemodynamiczna, nowy szmer nad

hemodynamiczna, nowy szmer nad

sercem,

sercem,



Chorzy z urazem serca wymagają

Chorzy z urazem serca wymagają

rozszerzonego monitorowania

rozszerzonego monitorowania

podczas zabiegów operacyjnych

podczas zabiegów operacyjnych

Postępowanie

Postępowanie



OIT gdy niestabilność

OIT gdy niestabilność

hemodynamiczna, zaburzenia rytmu

hemodynamiczna, zaburzenia rytmu

serca lub przewodnictwa

serca lub przewodnictwa



Monitorowanie przez 24 godziny + 12

Monitorowanie przez 24 godziny + 12

odprowadzeniowe EKG 1x/24 godziny

odprowadzeniowe EKG 1x/24 godziny



ECHO- niestabilność

ECHO- niestabilność

hemodynamiczna, nowy szmer

hemodynamiczna, nowy szmer

Urazy aorty piersiowej

Urazy aorty piersiowej



15% zgonów pourazowych

15% zgonów pourazowych



Poprzeczne/okreżne przerwanie

Poprzeczne/okreżne przerwanie

ciągłości ściany

ciągłości ściany



U 85% pełne rozdarcie 3 warstw-

U 85% pełne rozdarcie 3 warstw-

natychmiastowy zgon

natychmiastowy zgon



15% ma szanse dojechać do szpitala

15% ma szanse dojechać do szpitala

Uraz aorty

Uraz aorty



90%wystepuje w cieśni aorty- najbardziej

90%wystepuje w cieśni aorty- najbardziej

proksymalnej części aorty zstępującej tuż

proksymalnej części aorty zstępującej tuż

za odejściem t. Podobojczykowej

za odejściem t. Podobojczykowej



5% aorta wstępujaca kilka centymetrów

5% aorta wstępujaca kilka centymetrów

powyżej zastawki aorty- natychmiastowy

powyżej zastawki aorty- natychmiastowy

zgon u 95%

zgon u 95%



Nieliczne- dystalny odcinek aorty piersiowej

Nieliczne- dystalny odcinek aorty piersiowej

i aorty brzusznej- tow. Złamaniu kręgosłupa

i aorty brzusznej- tow. Złamaniu kręgosłupa



5% ma wiecej niż jedno rozdarcie

5% ma wiecej niż jedno rozdarcie



nieliczne rozdarcia u ujścia wielkich naczyń

nieliczne rozdarcia u ujścia wielkich naczyń

Urazy aorty

Urazy aorty



Nie ma charakterystycznych

Nie ma charakterystycznych

objawów

objawów



Wypadki z szybkości a 32km/h.

Wypadki z szybkości a 32km/h.

Zderzenia boczne i czołowe

Zderzenia boczne i czołowe



We wszystkich grupach wiekowych

We wszystkich grupach wiekowych

najrzadziej u dzieci

najrzadziej u dzieci



Ból kl.piersiowa/ górna część pleców

Ból kl.piersiowa/ górna część pleców



Cechy ucisku- z. Z g g

Cechy ucisku- z. Z g g

Urazy aorty

Urazy aorty



RTG poszerzenie śródpiersia 90-95%

RTG poszerzenie śródpiersia 90-95%



Zatarcie łuku

Zatarcie łuku



Poszerzenie talii serca

Poszerzenie talii serca



Płyn w płucnej

Płyn w płucnej



Przesuniecie tchawicy/ oskrzela

Przesuniecie tchawicy/ oskrzela

Urazy aorty- angiografia

Urazy aorty- angiografia



Złoty standard 100% swoistości i

Złoty standard 100% swoistości i

czułości

czułości



Wada- nefrotoksyczny kontrast

Wada- nefrotoksyczny kontrast



Badanie i przygotowanie pacjenta

Badanie i przygotowanie pacjenta

wymagają czasu

wymagają czasu

Uraz aorty CT

Uraz aorty CT



Jeśli nie spełni się współistnienia 5

Jeśli nie spełni się współistnienia 5

kryteriów negatywnych nie można

kryteriów negatywnych nie można

wykluczyć uszkozenia aorty- angio

wykluczyć uszkozenia aorty- angio

negatywne

negatywne

pozytywne

pozytywne

Dobre wysycenie kontrastem

Dobre wysycenie kontrastem

Brak artefaktów

Brak artefaktów

Pełne badanie

Pełne badanie

Doświadczony radiolog

Doświadczony radiolog

Brak pozytywnych kryteriów

Brak pozytywnych kryteriów

Krtwiak pozost w ciągłości z

Krtwiak pozost w ciągłości z

aortą

aortą

Fałszywy tętniak

Fałszywy tętniak

Nieregularny zarys aorty

Nieregularny zarys aorty

Podzielone świató aorty

Podzielone świató aorty

Wolny płatek błony

Wolny płatek błony

wewnętrznej

wewnętrznej



Jeśli nie spełni się współistnienia 5

Jeśli nie spełni się współistnienia 5

kryteriów negatywnych nie można

kryteriów negatywnych nie można

wykluczyć uszkodzenia aorty-

wykluczyć uszkodzenia aorty-

angiografia

angiografia

TEE

TEE



Mniej inwazyjne od angio

Mniej inwazyjne od angio



Krótki czas badania

Krótki czas badania



Nie zawsze daje się uwidocznić łuk

Nie zawsze daje się uwidocznić łuk

aorty

aorty



Można przeoczyć uszkodzenie innych

Można przeoczyć uszkodzenie innych

dużych naczyń

dużych naczyń

MRI

MRI



Dosknałe badanie dokładnie

Dosknałe badanie dokładnie

uwidaczniające strukturę aorty

uwidaczniające strukturę aorty

piersiowej niestety mało dostępne

piersiowej niestety mało dostępne

Postępowanie

Postępowanie



4 grube kaniule

4 grube kaniule



Krystaloidy

Krystaloidy



Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe



Drenaż klatki piersiowej

Drenaż klatki piersiowej



Cel HR 60/min

Cel HR 60/min

SBP 90-100

SBP 90-100

MAP 65-70

MAP 65-70

Diureza 1ml/kg/h

Diureza 1ml/kg/h

uraz wątroby

uraz wątroby



Do ¾ leczony zachowawczo

Do ¾ leczony zachowawczo



Unikanie śmiertelności

Unikanie śmiertelności

spowodowasenj niedrośnością jelita

spowodowasenj niedrośnością jelita

cienkiego – w zrostach ( 8-10% w

cienkiego – w zrostach ( 8-10% w

ciągu 20 lat oraz pogorszenie urazów

ciągu 20 lat oraz pogorszenie urazów

pozabrzusznych podczas znieczulena

pozabrzusznych podczas znieczulena

Uraz wątroby

Uraz wątroby



SKALA uszkodzeń 6 stopni

SKALA uszkodzeń 6 stopni

w VI- oderwanie wątroby

w VI- oderwanie wątroby



krwiak

krwiak



Rozdarcie

Rozdarcie

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

nieoperacyjnego

nieoperacyjnego



Brak innych wskazań do laparotomii

Brak innych wskazań do laparotomii



brak wskazań do długiego zabiegu

brak wskazań do długiego zabiegu

pozabrzusznego

pozabrzusznego



Odp. Stan świadomości- wiarygodnosć

Odp. Stan świadomości- wiarygodnosć

objawów

objawów



Stabilność hemodynamiczna

Stabilność hemodynamiczna



Wygląd wątroby w CT

Wygląd wątroby w CT



Linijne pękniecie

Linijne pękniecie



Gromadzenie się środka kontrastującego

Gromadzenie się środka kontrastującego

wmiąższu

wmiąższu

Zespół cieśni brzusznej

Zespół cieśni brzusznej



Cewnik pęcherzowy

Cewnik pęcherzowy



Cewnik żołądkowy/XIIczy

Cewnik żołądkowy/XIIczy



20mm Hg

20mm Hg



>40 mm Hg wymaga interwencji

>40 mm Hg wymaga interwencji

chirurgicznej

chirurgicznej

Cieśń brzuszna

Cieśń brzuszna



Obniżony powrót żylny 10-15 mmHg

Obniżony powrót żylny 10-15 mmHg



Obniżony rzut serca

Obniżony rzut serca



Wzrost ciśnień wewnątrzpiersiowych

Wzrost ciśnień wewnątrzpiersiowych



zmienność oddechowa ciśnienia

zmienność oddechowa ciśnienia

tetniczego

tetniczego



Spadek diurezy

Spadek diurezy



niedokrwienie trzewii

niedokrwienie trzewii

Uraz kręgosłupa szyjnego

Uraz kręgosłupa szyjnego



Wykluczenie: brak zaburzeń

Wykluczenie: brak zaburzeń

świadomości

świadomości



Brak bolu w spoczynku i podczas

Brak bolu w spoczynku i podczas

ruchów zsyi

ruchów zsyi



Brak bólu podczas palpacji

Brak bólu podczas palpacji



Brak objawów neurologicznych

Brak objawów neurologicznych

Diagnostyka RTG

Diagnostyka RTG



6 zdjeć

6 zdjeć



Boczne z kołnierzem i bez kołnierza

Boczne z kołnierzem i bez kołnierza



AP na ząb obrotnika i z otwartymi

AP na ząb obrotnika i z otwartymi

ustami

ustami



2 skośne

2 skośne

CT? MRI?

CT? MRI?



CT spiralne – zmiany kostne

CT spiralne – zmiany kostne



MRI wysoka rozdzielczość lepsze w

MRI wysoka rozdzielczość lepsze w

diagnostyce uszkodzeń rdzenia

diagnostyce uszkodzeń rdzenia



Gdy pacjent przeniesiony z innego

Gdy pacjent przeniesiony z innego

szpitala- powtórna ocena

szpitala- powtórna ocena



Uszkodzenie więzadeł- wykluczają

Uszkodzenie więzadeł- wykluczają

RTG w zgięciu i wyproście lub MRI

RTG w zgięciu i wyproście lub MRI



Postrzał głowy( izolowany) nie

Postrzał głowy( izolowany) nie

wymaga zwykle diagnostyki

wymaga zwykle diagnostyki

kręgosłupa

kręgosłupa



Na desce kręgosłupowej chory może

Na desce kręgosłupowej chory może

leżeć max 2 godziny

leżeć max 2 godziny



Kołnierz do 3 tygodni gdy ból a nie

Kołnierz do 3 tygodni gdy ból a nie

ma objawów radiologicznych

ma objawów radiologicznych



Po diagnostyce rtg założyć kołnierz i

Po diagnostyce rtg założyć kołnierz i

sprawdzić czy chory nie odczuwa

sprawdzić czy chory nie odczuwa

bólu

bólu



u chorych nieprzytomnych utrzymać

u chorych nieprzytomnych utrzymać

kołnierz do wyjaśnienia objawów

kołnierz do wyjaśnienia objawów

neurologicznych

neurologicznych