Zaburzenia poznawcze

Zaburzenia poznawcze

w opiniowaniu

w opiniowaniu

sądowo-psychiatrycznym

sądowo-psychiatrycznym

i neurologicznym

i neurologicznym

Janusz Heitzman

Instytut Psychiatrii i Neurologii

Klinika Psychiatrii Sądowej

Zakres opiniowania sądowo

Zakres opiniowania sądowo

psychiatrycznego i

psychiatrycznego i

neurologicznego

neurologicznego



Zespoły otępienne ( z i bez
zaburzeń świadomości)



Rodzaj i głębokość otępienia



Zaburzenia poznawcze
przemijające



Wpływ na prawo karne i
cywilne

Zdolność do czynności

Zdolność do czynności

prawnych

prawnych

Brak zdolności prawnej

Brak zdolności prawnej



osoby fizyczne, które nie
ukończyły 13 lat

oraz osoby



ubezwłasnowolnione

całkowicie.

—

—

art. 13

art. 13

Kodeksu cywilnego

Kodeksu cywilnego



„§ 1. Osoba, która ukończyła lat trzynaście,

może być ubezwłasnowolniona całkowicie,

jeżeli wskutek

choroby psychicznej

,

niedorozwoju umysłowego

albo innego

rodzaju

zaburzeń psychicznych

, w

szczególności alkoholizmu lub

narkomanii

,

nie jest w stanie kierować swym

postępowaniem.



§ 2. Dla ubezwłasnowolnionego całkowicie

ustanawia się

opiekę

, chyba że pozostaje

on jeszcze pod

władzą rodzicielską

.



§ 1. Osoba

pełnoletnia

może być

ubezwłasnowolniona częściowo

z

powodu choroby psychicznej,

niedorozwoju umysłowego albo innego

rodzaju zaburzeń psychicznych, w

szczególności alkoholizmu lub

narkomanii, jeżeli stan tej osoby nie

uzasadnia ubezwłasnowolnienia

całkowitego, lecz potrzebna jest pomoc

do prowadzenia jej spraw.



§ 2. Dla osoby ubezwłasnowolnionej

częściowo ustanawia się

kuratelę

.

- art. 16

- art. 16

Kodeksu

Kodeksu

cywilnego

cywilnego

Co jest celem

Co jest celem

ubezwłasnowolnienia?

ubezwłasnowolnienia?



Ma być celowe



Ma służyć pomocy osobie
ubezwłasnowolnionej w
załatwieniu jej spraw osobistych
i majątkowych

Ubezwłasnowolnienie wymaga

Ubezwłasnowolnienie wymaga

wiadomości specjalnych z dziedziny

wiadomości specjalnych z dziedziny

psychiatrii

psychiatrii

(tak było do 09.05.2007)

(tak było do 09.05.2007)



Art. 553 Kc (z 1964r)

„Osoba, która ma być ubezwłasnowolniona,
musi być zbadana przez jednego lub więcej
lekarzy psychiatrów”



Art. 554 § 1 Kpc
„Sąd może zarządzić oddanie takiej osoby pod
obserwację w zakładzie leczniczym jeżeli uzna
to za niezbędne na podstawie opinii dwóch
biegłych lekarzy (interpretacja: mają to być
psychiatrzy)

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu

biegłych w sprawach o

biegłych w sprawach o

ubezwłasnowolnienie

ubezwłasnowolnienie

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

Art. 543 Kpc

§ 1. Osoba, której dotyczy wniosek o

ubezwłasnowolnienie, musi być zbadana przez

biegłego lekarza psychiatrę

lub neurologa

, a

także psychologa.

§ 2. Opinia biegłego oprócz oceny stanu zdrowia

psychicznego lub zaburzeń psychicznych albo

rozwoju umysłowego osoby, której dotyczy

wniosek o ubezwłasnowolnienie, powinna

zawierać umotywowana ocenę zakresu jej

zdolności do samodzielnego kierowania swoim

postępowaniem i prowadzenia swoich spraw,

uwzględniającą postępowanie i zachowanie się

tej osoby.

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu biegłych w

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu biegłych w

sprawach o ubezwłasnowolnienie

sprawach o ubezwłasnowolnienie

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

Art. 554 Kpc

§ 1. Sąd może, jeżeli na podstawie opinii dwóch biegłych

lekarzy uzna to za niezbędne, zarządzić oddanie
osoby, której dotyczy wniosek o ubezwłasnowolnienie,
pod obserwację w zakładzie leczniczym na czas nie
dłuższy niż

sześć tygodni.

(…)

(?)

§ 2.

Przed wydaniem postanowienia sąd wysłucha

uczestników postępowania.

§ 3. Na postanowienie zarządzające oddanie do zakładu

przysługuje zażalenie.

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu

Zmiana ustawy Kpc o powoływaniu

biegłych w sprawach o

biegłych w sprawach o

ubezwłasnowolnienie

ubezwłasnowolnienie

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

(z dn. 09.05.2007 r. – tak jest!)

Art. 547 Kpc

§ 1. Osobę, której dotyczy wniosek o

ubezwłasnowolnienie należy wysłuchać niezwłocznie
po wszczęciu postępowania; wysłuchanie powinno
się odbyć w obecności biegłego psychologa oraz – w
zależności od stanu zdrowia osoby, która ma być
wysłuchana - biegłego psychiatry

lub neurologa

.

§ 2. … (możliwe przymusowe doprowadzenie)

§ 3. … (niemożność porozumienia się stwierdza się w

protokole po wysłuchaniu biegłego lekarza i
psychologa)

Kontrowersje

Kontrowersje



Oczekiwanie dokonania oceny

mieszczącej się w specjalności

biegłego psychiatry.



Poszerzenie tych ocen jest

możliwe przez psychologa.



Nie precyzuje się jacy biegli mogą

decydować o obserwacji.



Do wydania opinii wystarczy jeden

lekarz psychiatra lub neurolog.

Nie można wydać opinii

Nie można wydać opinii

bez diagnozy

bez diagnozy



Zmiany w mózgu

poprzedzają objawy

zaburzeń

poznawczych



Opiniujemy na

podstawie objawów

a nie zmian

anatomicznych

Wątpliwości co do stanu

Wątpliwości co do stanu

psychicznego są przyczyną powołania

psychicznego są przyczyną powołania

biegłych

biegłych



Zasadnicze wątpliwości sądu i
stron dotyczą zaburzeń
czynności poznawczych



Zaburzenia poznawcze
zwracają uwagę już na etapie
postępowania
przygotowawczego

Zaburzenia poznawcze w

Zaburzenia poznawcze w

otępieniach wymagają

otępieniach wymagają

ekspertyzy biegłego

ekspertyzy biegłego



Deficyt funkcji poznawczych (również
intelektualnych)



Bez towarzyszących zaburzeń
świadomości i uwagi



Trwają ponad 3 miesiące



Deficyty w odniesieniu do stanu
wcześniejszego



Niezdolność do wykonywania zadań i ról



Nieprawidłowe wyniki testów
neuropsychologicznych

Procesowe wnioski dowodowe

Procesowe wnioski dowodowe

opisują zaburzenia poznawcze

opisują zaburzenia poznawcze



Upośledzone spostrzeganie



Zaburzenia pamięci



Zaburzenia uwagi



Zaburzenia w przetwarzaniu informacji

Mają wpływ na:



Zdolność rozpoznawania znaczenia czynu i

pokierowania swoim postępowaniem



Zdolność do percepcji zdarzeń



Zdolność do świadomego i swobodnego

podejmowania aktów woli



Zdolność do pracy, przydatność zawodową



Świadczenia społeczne, renty

Opinie dla Sądów Pracy i

Opinie dla Sądów Pracy i

Ubezpieczeń Społecznych

Ubezpieczeń Społecznych



Ocena zawodowa



Ocena zawodowej przydatności

Opinie dla Sądów cywilnych

Ofiary : luki pamięciowe o

charakterze dysocjacyjnym –

mechanizm obronny przed

ponownym cierpieniem

Kto? Kogo ? ocenia

Kto? Kogo ? ocenia



Policja, prokurator, obrońca, sąd,

świadkowie, biegli, opinia publiczna



Przyjmują lub podważają autentyczność

istnienia zaburzeń poznawczych



Oczekują obiektywnych dowodów

(kolejnych opinii?; wyników badań

pomocniczych?) na istnienie lub brak

istnienia zaburzeń poznawczych



Oceniani to: zatrzymani, podejrzani,

oskarżeni, świadkowie, ofiary,

spadkodawcy

Występowanie zaburzonych

Występowanie zaburzonych

procesów poznawczych

procesów poznawczych



Spektrum choroby psychicznej



Inne zakłócenia czynności

psychicznych



Stany poprzedzające



Upośledzenie umysłowe



Objawy resztkowe



Objawy ubytkowe

(wyzdrowienie, remisja)

Zaburzenia poznawcze w

Zaburzenia poznawcze w

„

„

innych zakłóceniach czynności

innych zakłóceniach czynności

psychicznych”

psychicznych”



Luki pamięciowe o charakterze

dysocjacyjnym
- u sprawców przestępstw

(wyparcie)
- ofiar przestępstw



Zaburzenia poznawcze – element

rozwoju – dziecko jako świadek
- podatność na sugestię
- odzyskiwanie wspomnień

Zaburzenia funkcji

Zaburzenia funkcji

poznawczych

poznawczych



Element procesu motywacyjnego
- w zakresie dokonania

przestępstwa
- podejmowania decyzji woli

(z ograniczeniem co do świadomego i

swobodnego działania)



Wpływ na poczucie winy



Uruchamianie mechanizmów

obronnych

Mechanizmy obronne i postawa

Mechanizmy obronne i postawa

obronna

obronna

w zaburzeniach poznawczych

w zaburzeniach poznawczych



Mechanizm wyparcia – generowany
przez lęk lub poczucie winy: „nic
nie pamiętam”, zaburzenie
przetwarzania inf.



Symulacja, dyssymulacja,
agrawacja efekt: zachowania
manipulacyjne skutek:
zniesienie /umniejszenie
odpowiedzialności

Oczekiwanie

Oczekiwanie

udokumentowania zaburzeń

udokumentowania zaburzeń

poznawczych

poznawczych



Technika neuroobrazowania



Testy do oceny zaburzeń poznawczych



Dowody wyparcia (obraz kliniczny - np.

unikanie w PTSD – tłumienie wspomnień)



Dowody na emocjonalną przyczynę

zaburzeń poznawczych



Dowody na implantowanie (zaszczepianie)

fałszywego wspomnienia – 25% przypomina

sobie fałszywe wspomnienia (Loftus,

Pickrell, 1995) tzw. efekt hipermnezji

fałszywych wspomnień; badania PET

Zaburzenia poznawcze są

Zaburzenia poznawcze są

proporcjonalne do zmian

proporcjonalne do zmian

anatomicznych

anatomicznych



Badania mózgu

przeprowadzone na zmarłych

ze stwierdzonymi łagodnymi

zaburzeniami poznawczymi

wykazały , że zmiany

neuropatologicznie są

zauważalne jednak nie w

takim stopniu jak u chorych z

chorobą Alzheimera.



Nie ma prostej zależności

pomiędzy zmianami

anatomicznymi a wnioskami

opinii

Znacznie nasilone zmiany

Znacznie nasilone zmiany

anatomiczne mózgu nie

anatomiczne mózgu nie

warunkują wniosków opinii

warunkują wniosków opinii

W MR widoczne zaniki (poszerzenie

komór) przy łagodnych
zaburzeniach poznawczych.

Nawet znaczne zmiany
zanikowe nie
przesądzają o
poczytalności,
zdolności do działań
prawnych, nie są
przesłanką
ubezwłasnowolnienia

Zaburzenia poznawcze wpływają na

Zaburzenia poznawcze wpływają na

zdolność do działania (pokierowania

zdolność do działania (pokierowania

postępowaniem i świadomego i

postępowaniem i świadomego i

swobodnego podejmowania decyzji)

swobodnego podejmowania decyzji)

Najnowsze badania wskazują na
istnienie zaburzeń poznawczych
wynikających z zaników
istoty białej. Zaburzenia
te nie przejawiają się (tak
w chorobie Alzheimer’a)
zaburzeniami pamięci, ale
pojawiają się trudności w
podejmowaniu decyzji
nawet w odniesieniu do prostych
codziennych czynności.

Diagnostyka zaburzeń

Diagnostyka zaburzeń

poznawczych w otępieniach

poznawczych w otępieniach



Ch. Alzheimera



Otępienie naczyniowe



Otępienie czołowo-skroniowe



Otępienie z ciałkami Levy’ego



Otępienie w Ch. Parkinsona



Otępienie poudarowe

Objawy kliniczne zaburzeń

Objawy kliniczne zaburzeń

poznawczych

poznawczych

w otępieniach mają tendencję

w otępieniach mają tendencję

narastającą

narastającą



Osłabienie pamięci epizodycznej



Upośledzenie przetwarzania

informacji



Afazja amnestyczna



Osłabienie fluencji słownej



Osłabienie odtwarzania map

pamięciowych



Nietrwałość śladu pamięciowego



Osłabienie pamięci operacyjnej



Zaburzenia w orientacji wzrokowo-

przestrzennej

Ocena zaburzeń poznawczych

Ocena zaburzeń poznawczych



Wymaga zastosowania narzędzi

neuropsychologicznych



Ocena poziomu intelektualnego



Ocena poszczególnych funkcji

poznawczych:

- Wechsler – WAIS-R
- test czujności, ciągłości, selektywności i

podzielności uwagi

- test pamięci i uczenia się

- testy sprawności funkcji językowych
- testy oceny funkcji przestrzennych
- testy sprawności pamięci operacyjnej

Objawy kliniczne zaburzeń

Objawy kliniczne zaburzeń

poznawczych

poznawczych

w otępieniach

w otępieniach



Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego,

planowania, organizowania



Upośledzenie scalania



Degradacja umiejętności i wiedzy



Brak krytycyzmu, kontroli emocji i

nieadekwatność zachowań



Zaburzenia świadomości



Utrata zdolności rozpoznawania twarzy



Upośledzenie orientacji auto i

alloprzestrzennej

Psychozy starcze

Psychozy starcze

-otępienia-

-otępienia-



Otępienie miażdżycowe
- demencja
- obniżenie nastroju
- męczliwość psychiczna
- dysforia gniewna, pobudliwość,
incontinentia afectiva
- epizody majaczeniowe

Opiniowanie w zespołach

Opiniowanie w zespołach

otępiennych

otępiennych

(Ch. Alzheimera)

(Ch. Alzheimera)



Czyny w początkowym okresie

zaburzeń – częściej

poczytalność znacznie ograniczona

(zdolność do odbycia kary ?,

leczenie !, zabezpieczenie ?)



Czyny w rozwiniętym stadium

choroby – rzadko

niepoczytalność

(internacja)

Opiniowanie w zespołach

Opiniowanie w zespołach

otępiennych

otępiennych

(Ch. Alzheimera)

(Ch. Alzheimera)



Naruszenie zdolności do
świadomego i swobodnego
wyrażania woli i podejmowania
decyzji

nie ma częściowej i wybiórczej

niezdolności

Zdolność rozpoznania

Zdolność rozpoznania

znaczenia

znaczenia

U osób z chorobą Alzheimera zaobserwowano
mniej istoty szarej w kluczowych obszarach
odpowiedzialnych za funkcje pamięciowe

U tej samej osoby z ch.
Alzheimera zdolność
rozpoznania znaczenia
czynu może być
znacznie ograniczona
ale zdolność do
podejmowania decyzji i
wyrażenia woli
całkowicie zniesiona

Opiniowanie w zespołach

Opiniowanie w zespołach

otępiennych

otępiennych

(Ch. Alzheimera)

(Ch. Alzheimera)



Zniesienie zdolności do czynności
prawnych (akty woli)



Ubezwłasnowolnienie (całkowite,
częściowe)



Niewiarygodność w roli świadków

Dane o niewiarygodności i uleganiu sugestii

są przeszacowane

Organiczne zespoły mózgowe w

Organiczne zespoły mózgowe w

wieku podeszłym

wieku podeszłym

czyny przestępne

czyny przestępne



4. Seksualne (lubieżne)



3. Podpalenia



2. Agresja (otępienie +
uzależnienie)

werbalna, fizyczna, w

rodzinie



1. Przeciwko mieniu

Organiczne zespoły mózgowe w

Organiczne zespoły mózgowe w

wieku podeszłym

wieku podeszłym

Przestępczość

Przestępczość



Większa wykrywalność



Czyn – leczenie - wypisanie ze
szpitala
- ponowne zatrzymanie

– 11%

- podobny typ przestępstwa – 58%
- nawroty choroby

– 37%

- ponowna hospitalizacja – 30%

(Alexander et all., 2006)

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych

a diagnoza nieprawidłowej

a diagnoza nieprawidłowej

osobowości

osobowości

Osoby z zaburzeniami
poznawczymi nie wychwytują
niuansów i dlatego są
uważane za pozbawione
poczucia humoru

„kostyczność osobowości”

„starcze skostnienie osobowości”

Organiczne zaburzenia osobowości
F07.0

Zaburzenia funkcji poznawczych i
zaburzenia osobowości nie są
„przywilejem” otępienia starczego

Obiektywizacja diagnozy

Obiektywizacja diagnozy

zaburzeń poznawczych

zaburzeń poznawczych

Mniejszy metabolizm
glukozy w pewnych
obszarach mózgu jest
predyktorem
zaburzeń
poznawczych.

Diagnostyka zaburzeń

Diagnostyka zaburzeń

poznawczych

poznawczych

w schizofrenii

w schizofrenii



Schizofrenia nie upośledza globalnie

funkcji poznawczych



Upośledzenie inteligencji ogólnej



Wybiórcze upośledzenie pamięci, uwagi,

koordynacji wzrokowo-ruchowej,

umiejętności językowych



Upośledzenie scalania: przetwarzania

informacji, myślenia abstrakcyjnego,

planowania, rozwiązywania zadań



Upośledzenie przetwarzania informacji



Upośledzenie uwagi



Upośledzenie pamięci głównie operacyjnej

Zaburzenia poznawcze w

Zaburzenia poznawcze w

schizofrenii o szczególnym

schizofrenii o szczególnym

znaczeniu w opiniowaniu s-p

znaczeniu w opiniowaniu s-p



Zaburzenia pamięci operacyjnej

(plastyczność , adekwatność)



Zaburzenia pamięci semantycznej –

niewykorzystywanie wiedzy i

doświadczenia



Zaburzenia pamięci epizodycznej –

brak umiejętności wiązania faktów,

upośledzenie samokontroli, brak

wglądu, poczucie nierzeczywistości



Zaburzenia pamięci werbalnej np..

opaczne rozumienie słów.

Zaburzenia poznawcze w

Zaburzenia poznawcze w

schizofrenii o szczególnym

schizofrenii o szczególnym

znaczeniu w opiniowaniu s-p

znaczeniu w opiniowaniu s-p



Konsekwencje dla radykalnych

wniosków o poczytalności



Kwestionowanie niepoczytalności w

remisji objawów: należy wcześniej

uzyskać potwierdzenie sprawności

funkcji poznawczych: testy badania

pamięci operacyjnej, pamięci

werbalnej, uwagi, fluencji słownej,

koordynacji wzrokowo-ruchowej,

inne testy neuropsychologiczne.

Zaburzenia poznawcze w CHAD o

Zaburzenia poznawcze w CHAD o

szczególnym znaczeniu w

szczególnym znaczeniu w

opiniowaniu s-p

opiniowaniu s-p



Zaburzenia pamięci operacyjnej



Zaburzenia uwagi



Zaburzenia procesów

wykonawczych



Zaburzenia tempa procesów

psychicznych



Zaburzenia funkcji wykonawczych



Szczególne znaczenie oceny

neuropsychologicznej

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia funkcji poznawczych

upośledzają funkcjonowanie

upośledzają funkcjonowanie

społeczne

społeczne



Różnicowanie otępień problem psychiatrii
czy neurologii?

- Ch. Alzheimera
- Zanik mózgu pochodzenia naczyniowego
- Otępienie mieszane

(zwyrodnieniowo-

naczyniowe)

- Otępienie pourazowe i po zatruciach
- Otępienie w ch. neurologicznych
(padaczka, ch.

Zwyrodnieniowe)

Wnioski

Wnioski

Zaburzenia funkcji poznawczych

są odpowiedzialne za

współistnienie zaburzeń

świadomości, depresji, otępienia

i psychoz w wieku podeszłym

Konsekwencje sądowe zaburzeń

poznawczych zależą od stopnia

ich nasilenie

Sądowa ocena funkcji

poznawczych wymaga wiedzy z

psychiatrii i neurologii

Diagnoza zaburzeń poznawczych

ma

konsekwencje w zmniejszeniu lub
zniesieniu odpowiedzialności za
popełnione czyny oraz w zniesieniu
zdolności do dysponowania swoją
wolą bo:

-

narusza zdolność do rozpoznania
znaczenia czynu i/lub pokierowania
swoim postępowaniem

,

-

może naruszać zdolność do
świadomego i swobodnego
działania.

Zaburzenia poznawcze

mogą być przesłanką:



Konieczności ustanowienia opieki nad

osobą z zaburzeniami poznawczymi

co wymaga decyzji sądu wspartej o

opinię sądowo-psychiatryczną i

rzadziej neurologiczną



Ubezwłasnowolnienia częściowego i

całkowitego



Uznania za nieważne działań

prawnych

Konsekwencje zaburzeń

Konsekwencje zaburzeń

poznawczych

poznawczych



Sprawstwo zachowań sprzecznych z
prawem

(agresywnych, przeciwko

zdrowiu i życiu innych), brak
zachowania ostrożności), seksualnych,
ekonomicznych



Stanie się ofiarą przestępstwa

(rozboju,

zabójstwa/usilowania, kradzieży,
wyłudzenia, na tle seksualnym)



Utrata lub ograniczenie zdolności
prawnej