P R A C A P O G L 
D O W A ISSN 1734 3321
Anna Lewitt1, Krzysztof Brzęczek2, Andrzej Krupienicz1
1
Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2
Student III roku studiów licencjackich, Koło Naukowe przy Zakładzie Podstaw Pielęgniarstwa,
Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Interwencje żywieniowe w leczeniu
anoreksji  wskazówki dietetyczne
Nutritional interventions in anorexia treatment  dietetic instructions
ST RESZ CZ ENI E chotherapist, a well-qualified dietetician in treatment of nutrition
Leczenie anoreksji wymaga współpracy wielodyscyplinarnego ze- disturbances and nursing staff, as well as, a physiotherapist. At co-
społu specjalistów zarówno psychiatry, internisty, psychoterapeu- occurrence of hormonal, cardiological, as well as, metabolic distur-
ty, wykwalifikowanego w leczeniu zaburzeń odżywiania dietetyka, bances it can be necessery to turn for help to other specialists.
jak i personelu pielęgniarskiego oraz fizjoterapeuty. Przy współ- The nutritional therapy is the most important part of the process of
występowaniu zaburzeń hormonalnych, kardiologicznych czy też treatment of anorexia.
metabolicznych niezbędne może okazać się włączenie do zespo- The purpose of a nutritional therapy is normalization of body mass
łu terapeutycznego innych specjalistów. Najważniejszą częścią and improvement of nourishment conditions; but its planning
procesu leczenia anoreksji jest  bez wątpienia  terapia żywie- should be preceded by estimation of the way and manner of feed-
niowa. Ma ona na celu normalizację masy ciała i poprawę stanu ing, as well as, the demand for energy or basic nutrient compo-
odżywienia, a jej planowanie powinna poprzedzać ocena sposo- nents. Close cooperation of a dietetician and a doctor concerns
bu żywienia, stanu odżywienia oraz zapotrzebowania na energię planning of properly choosen diet which cosists of right quantity
i podstawowe składniki pokarmowe. Ścisła współpraca dietetyka of water, electrolytes, trace elements, proteins, carbohydrates, fats,
i lekarza dotyczy zaplanowania indywidualnie dobranej diety zło- as well as, the choice of the way in which food is delivered to the
żonej z odpowiedniej ilości wody, elektrolitów, pierwiastków śla- organizm ( physiological, intestinal or parental alimentation).
dowych, białka, węglowodanów, tłuszczów oraz wyboru drogi Key words: anorexia, treatment, diet, nutrition
dostarczania pożywienia (żywienie fizjologiczne, dojelitowe lub po-
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3,
128 136
zajelitowe).
Słowa kluczowe: anoreksja, leczenie, dieta, żywienie
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3,
128 136 Wstęp
ABST RACT
Anorexia nervosa (AN) jest zespołem chorobowym
Treatment of anorexia requires cooperation of a group of multidis-
charakteryzującym się nieprawidłowymi zachowania-
ciplinary specialists: a psychiatrist, a general practitioner, a psy-
mi żywieniowymi. Anoreksja ma bardzo złożoną pato-
genezÄ™, leczenie jej wymaga kompleksowej terapii,
Adres do korespondencji: mgr Anna Lewitt
w prowadzeniu której jest zaangażowany wielodyscy-
Zakład Podstaw Pielęgniarstwa WUM
plinarny zespół terapeutyczny. Celem leczenia jest nie
ul. E. Ciołka 27, 01 445 Warszawa
tel.: [phone]
tylko uzyskanie odpowiedniej masy ciała, ale również
e-mail: [e-mail]
odzyskanie przez pacjenta poczucia kontroli nad włas-
Copyright © 2008 Via Medica
Nadesłano: 19.08.2008 Przyjęto do druku: 09.09.2008 nym zachowaniem i nawykami żywieniowymi [1].
www.endokrynologia.viamedica.pl
128
Anna Lewitt i wsp., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji  wskazówki dietetyczne
Kolejną grupą czynników predysponujących do
Wyniki badań epidemiologicznych wykazały, że od
anoreksji są specyficzne czynniki rodzinne. Nie do koń-
lat 50. XX wieku liczba dzieci i młodzieży z anoreksją
ca wyjaśniono, czy nieprawidłowości w rodzinie są przy-
stale wzrasta. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczo-
czyną czy może sposobem radzenia sobie z proble-
nych cierpi na niÄ… 0,5% dorastajÄ…cych dziewczÄ…t [2],
mami [4]. FunkcjonujÄ…ce specyficzne wzorce relacji
a 3,2% młodych kobiet między 18. a 30. rokiem życia
w rodzinie mogą nie tylko wyzwalać, ale również pod-
ma różnego rodzaju zaburzenia odżywiania [3]. Coraz
trzymywać anoreksję. Najważniejsze z nich to:
częściej chorują też chłopcy i mężczyz
ni.
" uwikłanie  w wyniku którego dochodzi do zatar-
cia granic między poszczególnymi członkami ro-
dziny;
Etiologia i rozpoznanie
" nadopiekuńczość  dotyczy to szczególnie matek
oraz babć, wynika ona z lękowej postawy wobec
Częstość występowania AN szacuje się na 0,5 1%
świata zewnętrznego i sprzyja wykształceniu
kobiet, u których występuje 10-krotnie częściej niż
u dziecka wyuczonej postawy bezradności oraz
u mężczyzn [4]. Nie wyjaśniono, dlaczego mężczyz
ni
skłonności do brania na siebie nadmiernej odpo-
chorują rzadziej, a stopień wyniszczenia organizmu
wiedzialności za resztę rodziny i poświęcania się
i przebieg choroby są u nich cięższe niż u kobiet.
dla innych; konsekwencją może być ogromne po-
W ciągu całego życia częstość AN wynosi od 0,51%
czucie winy przy próbie usamodzielnienia się i odej-
(według ścisłej definicji) do 3,7% (w przypadku stanów
 z pogranicza , a więc niespełniających wszystkich kry- ścia z domu;
" sztywność  będąca trudnością w dostosowaniu
teriów diagnostycznych) [5, 6]. Zachorowalność na AN
się do nowych okoliczności, wynikających ze zmian
między 15. a 29. rokiem życia wynosi 19/100 tys. osób
zachodzących w kolejnych etapach życia rodziny;
płci żeńskiej i 2/100 tys. mężczyzn [7, 8]. Najwyższą
" unikanie konfliktów  jako niedojrzała forma radze-
zapadalność obserwuje się u osób w wieku 13 14 lat
nia sobie z problemami;
oraz w 17. i 18. roku życia. Rozpowszechnienie tego
" dziecko jako narzędzie do walki małżeńskiej, brak
zaburzenia u dzieci w wieku 11 15 lat wynosi 0,1%,
natomiast w wieku 16 18 lat około 1% [4]. Śmiertel- bliskości i dialogu między rodzicami, dziecko speł-
nia rolę zastępczego partnera; taka postawa rodzi-
ność w przebiegu anoreksji waha się od 5,7 do 15%
ców powoduje u niego obciążenie odpowiedzial-
u dziewcząt, które nie zostały wyleczone do 24. roku życia
nością za samopoczucie rodzica, z którym jest
[9]. Częstość występowania anoreksji maleje po 25.
roku życia, ale opisywano także przypadki występo- w koalicji, z drugiej strony, poczucie winy wobec
wania tej choroby u pacjentek nawet osiemdziesięcio- tego, z którym walczy [15];
" wysokie oczekiwania ze strony rodziny, przypisy-
letnich [10].
wanie bardzo dużego znaczenia do masy ciała, hi-
Podobnie jak w przypadku większości zaburzeń
o podłożu psychicznym, etiologia anoreksji nie jest do- storia stosowania diet redukujących ją.
statecznie wyjaśniona. Obecnie uważa się, że na po- Powszechnie uważa się, że anoreksja częściej wy-
wstanie tego zespołu chorobowego wpływa wiele czyn- stępuje w rodzinach o wyższym i średnim statusie eko-
nomicznym (w rodzinach nauczycieli, lekarzy, w któ-
ników [11]. Dzieli się je na:
rych zwraca się uwagę na sposób odżywiania, ujem-
" predysponujÄ…ce do zachorowania;
" wyzwalajÄ…ce lub przyspieszajÄ…ce wystÄ…pienie ob- nie oceniajÄ…c osoby z nadwagÄ…) [4].
Społeczeństwa państw wysoko rozwiniętych wy-
jawów;
kształciły określony ideał kobiety. Jako atrakcyjne
" podtrzymujÄ…ce chorobÄ™.
i zdolne do osiągania sukcesów we wszystkich dziedzi-
Na czynniki predysponujące składają się czynniki
nach życia postrzegane są tylko osoby szczupłe. Duże
osobnicze, rodzinne oraz społeczno-kulturowe. Do
czynników osobniczych predysponujących do rozwo- znaczenie ma uległość przyszłych pacjentek oraz ich
przekonanie o konieczności spełniania społecznych
ju anoreksji zalicza siÄ™:
" genetyczne  anoreksja występuje częściej u bliz
- oczekiwań, dążenie do zdobycia określonej pozycji
społecznej, najlepszych wyników w nauce, identyfika-
niąt jednojajowych niż dwujajowych [12];
" zaburzenia endokrynologiczne osi podwzgórze cji z określonym wzorcem, który często bywa uciele-
śnieniem pragnienia odróżnienia się od matki. Jednak
 przysadka nadnercza [13];
" zaburzenia neuroprzekaz
ników  dotyczące sero- osoby młode nie mają dostatecznie mocno wykształ-
conych kompetencji społecznych i poczucia własnej
toniny, noradrenaliny, opioidów endogennych [14];
" cechy osobowości  perfekcjonizm, wysoki po- wartości, nie znajdują uznania i oczekiwanej akcepta-
cji u rówieśników, dlatego  postanawiają się wyróżnić
ziom lęku, poczucie niskiej wartości [15].
www.endokrynologia.viamedica.pl
129
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3
przez naśladowanie medialnego ideału. Dzięki temu " u kobiet brak przynajmniej 3 cykli miesiączkowych
udaje im się zaistnieć w środowisku szkolnym i/lub ro- w oczekiwanym terminie (wyjątkiem jest utrzymy-
dzinie oraz skupić na sobie uwagę rodziców i kolegów. wanie się krwawień menstruacyjnych u kobiet sto-
Prowadzi to jednak do nasilenia objawów, dając rów- sujących substytucyjne leczenie hormonalne, naj-
nocześnie chorym poczucie siły i własnej wartości. częściej w postaci leków antykoncepcyjnych).
Odmawiając sobie pożywienia, czują się lepsi od tych, Klasyfikacja ICD-10 (International Classification of
którzy muszą jeść [15]. Diseases and Related Health Problems. Tenth revision)
Wśród czynników wyzwalających chorobę wymie- wyróżnia ponadto jadłowstręt psychiczny atypowy, któ-
nia się okres dojrzewania oraz przejście do następne- rego obraz jest zbliżony do obrazu typowej anoreksji
go etapu w życiu rodziny, sytuacje stresowe, takie jak: (znaczny spadek masy ciała, zachowania ukierunko-
problemy w szkole, zmiana sytuacji rodziny (ciężka wane na utratę masy ciała), lecz brakuje któregoś
choroba, śmierć bliskiej osoby, rozwód), urodzenie z podstawowych objawów, na przykład lęku przed oty-
dziecka, nadużycie seksualne. Bardzo często takim łością czy zahamowania menstruacji, niezbędnych do
czynnikiem jest stosowanie diety redukujÄ…cej masÄ™ cia- zdiagnozowania anoreksji psychicznej. AnoreksjÄ™ aty-
ła i wynikające z tego zmniejszenie wydzielania sero- pową rozpoznaje się również przy wystąpieniu wszyst-
toniny. Często chorobę wyzwolić może pojedyncza kich typowych objawów, ale w niewielkim nasileniu [4].
krytyczna uwaga dotycząca wyglądu lub wagi [4]. Anoreksja atypowa występuje znacznie częściej u chłop-
Za podtrzymywanie objawów anoreksji odpowia- ców niż u dziewcząt. W obu grupach obserwuje się
dają czynniki psychologiczne i somatyczne. Proces zmniejszenie masy ciała, jednak u chłopców utrata wagi
chorobowy jest stale wzmacniany przez uzyskiwane ma na celu wypracowanie  męskiej sylwetki : szerokich
w wyniku głodzenia poczucie własnej wartości, niezależ- ramion oraz wąskiej talii i bioder, a u dziewcząt wskaz
-
ności i bezpieczeństwa. Pacjenci odbierają spadek nikiem satysfakcji są niskie wskazania wagi [4].
masy ciała jako przejaw siły samokontroli, natomiast Anoreksja psychiczna powinna być różnicowana z:
wzrost  jako porażkę i słabość. Wzrost poczucia kon- " chorobami systemowymi, w wyniku których dochodzi
troli w przypadku dziewcząt skutkuje również zahamo- do spadku masy ciała oraz zaburzeń apetytu (m.in.
waniem dojrzewania płciowego i zanikiem miesiączki. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie
Niezwykle istotnym elementem jest również uzyskiwa- wątroby, choroby nowotworowe, mononukleoza, mu-
ne dzięki chorobie poczucia wyjątkowości i oryginal- kowiscydoza, nieżyt żołądka i jelit, choroba Crohna);
ności. Objawy jadłowstrętu służą do utrzymania home- " nadczynnością tarczycy;
ostazy rodzinnej, zwalniając proces separacji, jak rów- " cukrzycą typu 1;
nież usamodzielniania się młodej osoby [15]. " zaburzeniami hormonalnymi typu podwzgórzowe-
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wyod- go (urazy, guzy, stany zapalne);
rębniło dwie formy anoreksji: " innymi chorobami uwarunkowanymi psychicznie
" restrykcyjną (chorzy ograniczają przyjmowanie (takimi jak: inne zaburzenia odżywiania, nerwice,
pokarmów, głodują i/lub stosują intensywne ćwi- depresje, psychozy, uzależnienie od amfetaminy);
czenia fizyczne); " chorobami prowadzÄ…cymi do wyniszczenia (zaawan-
" bulimicznÄ… (pacjenci okresowo objadajÄ… siÄ™, a na- sowane stadium AIDS, gruz
licy, nowotworów) [11].
stępnie prowokują wymioty oraz stosują środki prze- W wyniku drastycznych restrykcji żywieniowych
czyszczające). dochodzi do zatrzymania miesiączki, zaparć. Poza za-
Zgodnie z kryteriami zawartymi w klasyfikacji Ame- parciami pojawiają się wzdęcia, uczucie pełności, za-
rykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV, wroty głowy, omdlenia. Skóra jest sucha i pokrywa się,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. szczególnie na plecach, meszkiem (tzw. meszek gło-
Fourth edition) anoreksję można rozpoznać, jeśli wy- dowy, lanugo). Tkanka tłuszczowa jest w przypadku
stępuje [6]: znacznie zaawansowanej choroby w stanie całkowite-
" odmowa utrzymania masy ciała powyżej minimal- go zaniku, atrofii ulegają również mięśnie, twarz staje
nej prawidłowej wagi dla wieku i wzrostu (< 85% się pociągła, a temperatura ciała jest obniżona.
prawidłowej mc.); Stwierdza się poważne zaburzenia hormonalne
" intensywny strach przed przyrostem masy ciała lub w postaci zmniejszenia stężenia w surowicy krwi gona-
otyłością, mimo niedoboru wagi; dotropin: LH i FSH, a także estradiolu, hormonów tar-
" niepokój o masę ciała, jego wymiary, kształt, za- czycy oraz zwiększenia stężenia kortyzolu i hormonu
przeczanie zagrożeniom dla zdrowia związanym wzrostu. Wtórny brak miesiączki pojawia się u około
z aktualnie niską masą ciała oraz przesadny wpływ 25% pacjentek z anoreksją jeszcze przed wystąpieniem
kształtu ciała i jego masy na samoocenę; jawnej choroby, u 50% wraz z rozpoczęciem odchu-
www.endokrynologia.viamedica.pl
130
Anna Lewitt i wsp., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji  wskazówki dietetyczne
dzania, a w pozostałych przypadkach dopiero przy " złego stanu somatycznego wynikającego z większej
dużym spadku masy ciała [15]. Przyczyną zatrzyma- niż 30% utraty masy ciała należnej dla wieku i wzrostu;
nia miesiączek są zaburzenia czynności podwzgórza " powikłań w postaci zaburzeń elektrolitowych, za-
prowadzące do spadku wydzielania hormonu uwalnia- burzeń rytmu serca, niewydolności krążenia, znacz-
jÄ…cego gonadotropiny (gonadoliberyny, GnRH). nej leukopenii;
W wyniku tego spada wydzielanie luteotropiny i folikulo- " ciężkiej depresji i dużego ryzyka popełnienia sa-
tropiny w przednim płacie przysadki, co jest przyczyną mobójstwa przez osobę chorą;
upośledzenia funkcji jajników, w tym rozwoju pęche- " konieczności odizolowania od środowiska rodzin-
rzyków jajnikowych i niedoboru estrogenów [4]. Obni- nego;
żenie w surowicy krwi stężenia tyroksyny i wzrost stę- " braku skuteczności leczenia ambulatoryjnego [16].
żenia kortyzolu wpływa na czynność osi podwzgórze Zgodnie z hierarchią ważności terapia anoreksji psy-
 przysadka gonady, ale najważniejszą, pierwotną rolę chicznej obejmuje:
wydaje się odgrywać zmniejszone stężenie hormonu " postępowanie zabezpieczające przed stanami za-
tkanki tłuszczowej  leptyny, która wpływa na aktyw- grażającymi życiu (powikłania somatyczne, tenden-
ność osi hormonalnych podwzgórze przysadka gruczoł cje samobójcze);
obwodowy. U mężczyzn z anoreksją obserwuje się, " zaprzestanie zachowań kompensacyjnych i norma-
podobne jak u kobiet, zaburzenia w wydzielaniu gona- lizację masy ciała;
dotropin, czego skutkiem jest upośledzenie funkcji we- " edukację żywieniową;
wnątrzwydzielniczej jąder i niedobór testosteronu oraz " pracę nad dysfunkcjonalnym myśleniem i zaburzo-
w konsekwencji tego zanik popędu płciowego. nymi relacjami z osobami drugimi oraz deficytami
W anoreksji, obok zaburzeń wydzielania gonado- emocjonalnymi [17].
tropin, występują wahania w stężeniach w surowicy krwi Realizacja powyższych celów wymaga współpra-
innych hormonów przedniego płata przysadki. U nie- cy wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów: lekarzy
których pacjentów obserwuje się podwyższone stęże- psychiatrów i internistów, psychoterapeutów, wykwali-
nie hormonu wzrostu (GH, growth harmone) [15]. Gło- fikowanych w leczeniu zaburzeń odżywiania dietety-
dzenie jest jednym ze znanych czynników obniżających ków oraz personelu pielęgniarskiego i fizjoterapeuty.
obwodową konwersję tyroksyny (T4) do trijodotyroniny Przy współwystępowaniu zaburzeń hormonalnych,
(T3). Pacjenci z anoreksją mimo kacheksji mają objawy kardiologicznych czy też metabolicznych niezbędne
sugerujące niedoczynność tarczycy. Stężenia T4 i T3 może okazać się włączenie do zespołu terapeutyczne-
u chorych z anoreksją mogą być niższe niż u zdrowych go innych specjalistów, na przykład kardiologa czy też
[4]. Dodatkowo może dojść do hipokalcemii, hipomagne- endokrynologa. Postępowanie psychoterapeutyczne
zemii, hipofosfatemii, hiponatremii, hipokaliemii, niedo- w leczeniu jadłowstrętu psychicznego jest kompleksowe
boru chloru, cynku i innych składników mineralnych oraz i wieloetapowe. Specyfiką leczenia anoreksji jest łącze-
do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Pojawiają nie psychoterapii indywidualnej z innymi metodami (te-
się obrzęki, długotrwała choroba może skutkować nie- rapia rodzinna, grupowa). Zarówno w anoreksji, jak
wydolnością nerek. W wyniku odwodnienia oraz zmniej- i innych zaburzeniach odżywiania proponowany jest
szonej filtracji kłębuszkowej wzrasta wtedy stężenie azo- model łączący różne podejścia teoretyczne (interper-
tu mocznikowego we krwi. W układzie sercowo-naczy- sonalne, poznawczo-behawioralne, psychodynamicz-
niowym mogą występować zaburzenia rytmu serca. Ob- ne) i różne metody leczenia [16, 17].
serwuje się gromadzenie płynu w osierdziu, a także za- W leczeniu anoreksji stosowane bywają leki prze-
burzenia hematologiczne: niedokrwistość, niedobór żela- ciwpsychotyczne. Nie potwierdzono jednak skutecz-
za, małopłytkowość oraz neurologiczne: zanik kory mó- ności leczenia sulpirydem i pimozydem u pacjentów
zgowej i móżdżku, napady drgawkowe. Większość z tych z anoreksją, natomiast u chorych z ciężką jej postacią
zmian jest w pełni odwracalna po uzyskaniu prawidłowej korzystny okazał się haloperidol w małych dawkach
masy ciała. [18]. Obiecujące są także wyniki badań nad zastoso-
waniem neuroleptyków II generacji. Stwierdzono, że
olanzapina powoduje przyrost masy ciała oraz zwięk-
Postępowanie lecznicze sza wgląd w chorobę u niektórych pacjentów z ano-
reksjÄ… opornÄ… na leczenie [19]. W celu pobudzenia Å‚ak-
Terapia anoreksji powinna przebiegać wielokierun- nienia bywa czasami stosowana cyproheptadyna, blo-
kowo. Zasadniczo odbywa się ona w warunkach am- ker receptorów histaminergicznych i serotoninergicz-
bulatoryjnych, jednak czasami konieczna jest hospita- nych, choć nie zawsze jest skuteczna [18]. Nadzieję
lizacja, zwłaszcza w sytuacjach:
budzÄ… badania nad neuromodulatorami Å‚aknienia [20].
www.endokrynologia.viamedica.pl
131
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3
W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w ba- " BMI = masa ciała [kg] : wzrost2 [m]
daniu densytometrycznym prowadzi siÄ™ suplementa- Interpretacja:
cję preparatami wapnia (do 1200 mg/d.) i witaminą D3. < 15  wygłodzenie
W razie potrzeby zastosowanie znajdujÄ… analogi go- 15,1 17,4  wychudzenie (spowodowane zwy-
nadoliberyny, estrogeny, progesteron lub klomifen, kle ciężką chorobą lub anoreksją)
który blokuje receptory estrogenowe w podwzgórzu. 17,5 18,5  niedowaga
18,5 24,9  prawidłowa masa ciała
25,0 29,9  nadwaga
Leczenie żywieniowe 30,0 34,9  I stopień otyłości
35,0 39,9  II stopień otyłości
Główną i najważniejszą częścią procesu leczenia
e" 40,0  III stopień otyłości
anoreksji jest terapia żywieniowa. Ma ona na celu nor- " wskaz
nik Cole a: (BMI aktualny : BMI dla 50 percentyla) × 100%
malizację masy ciała i poprawę stanu odżywienia, a jej
Interpretacja:
planowanie powinna poprzedzać ocena sposobu
< 75%  ciężkie niedożywienie
żywienia, stanu odżywienia oraz zapotrzebowania na
75 85%  umiarkowane niedożywienie
energię i podstawowe składniki pokarmowe. Aby pra-
85 90%  łagodne niedożywienie
widłowo zaplanować sposób żywienia osoby chorej,
90 100%  prawidłowy stan odżywienia
poza pełną wiedzą na temat jej zdrowia somatycznego
> 110%  nadwaga
i psychicznego, konieczna jest konsultacja z zespołem
" grubość fałdów skórno-tłuszczowych na ramieniu,
terapeutycznym w zakresie celów i metod leczenia.
nad mięśniem trójgłowym i mięśniem dwugłowym,
Prawidłowa ocena sposobu żywienia i stanu odży- pod dolnym kątem łopatki oraz nad grzebieniem
wienia wymaga współpracy zarówno lekarza prowa- talerza biodrowego. Metoda ta wykorzystuje zależ-
dzÄ…cego, psychologa, dietetyka, fizjoterapeuty, jak
ność, że grubość podskórnej tkanki tłuszczowej jest
i pielęgniarki. Prawidłowo przeprowadzony wywiad
proporcjonalna do całkowitej zawartości tłuszczu
z chorym pozwala poznać historię choroby od strony
w ciele; jej wadą jest dość duże ryzyko błędu wynika-
żywieniowej oraz ukierunkować dalsze badania diagno- jące z niedokładności przeprowadzanych pomiarów,
styczne, w tym te, które umożliwią ocenę stanu odży- " pomiar środkowego obwodu mięśni ramienia [23].
wienia oraz zaplanować postępowanie terapeutyczne:
Masa ciała i BMI nie zawsze odzwierciedlają rze-
farmakologiczne, psychologiczne i dietetyczne (okre- czywisty stan odżywienia. Stan nawodnienia może fał-
ślić zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze,
szować otrzymane wyniki. Pacjenci z anoreksją czę-
określić tempo i metodę jego realizacji) [21].
sto bowiem przed zaplanowanym pomiarem masy ciała
Do oceny sposobu żywienia stosowany jest wywiad
wypijają duże ilości wody. Dla oceny rzeczywistych
żywieniowy, w którym zwraca się uwagę na błędy po- rezerw energetycznych i białkowych konieczne jest
pełniane w sposobie żywienia, zwyczaje żywieniowe:
przeprowadzenie dodatkowych badań, jak na przykład
liczbę, rodzaj i skład zwyczajowo spożywanych posił- oznaczenie zawartości tkanki tłuszczowej i beztłusz-
ków, preferencje pokarmowe chorego i jego rodziny.
czowej masy ciała metodą bioimpedancji (BIA) z za-
Należy odnotować wszystkie zmiany w sposobie żywie- strzeżeniem ich mniejszej dokładności w przypadku
nia, które nastąpiły w okresie poprzedzającym zacho- bardzo znacznego ubytku masy ciała [24].
rowanie, a także krótko- i długoterminowe wahania
Wśród badań biochemicznych największe znacze-
masy ciała [21]. W trakcie wywiadu należy uzyskać in- nie w rozpoznawaniu niedożywienia mają albuminy,
formacje o objawach ze strony przewodu pokarmowe- których stężenie w surowicy koreluje ze zwiększoną
go, takich jak nudności, wymioty, biegunki oraz pro- częstością powikłań. Ponieważ jednak okres półtrwa-
blemach w całodziennym funkcjonowaniu, na przykład
nia albumin wynosi 18 21 dni, wskaz
nik ten nie nadaje
przygotowywaniu posiłków [22].
się do śledzenia szybkich zmian w stanie odżywienia
Do najbardziej użytecznych i ogólnie dostępnych
zachodzących w trakcie leczenia żywieniowego. Do
metod oceny stanu odżywienia zalicza się analizę para- tego celu bardziej nadają się białka o znacznie krót-
metrów antropometrycznych, obejmującą wskaz
niki:
szym okresie półtrwania, takie jak transferyna i preal-
" masy ciała (porównanie jej z masą należną lub nor- bumina [25].
malną sprzed okresu choroby lub obliczenie od- Stężenie transferyny we krwi, w takim samym
setka utraty masy ciała);
stopniu, jak stężenie albuminy, koreluje z większą
" wskaz
nika masy ciała (BMI, body mass index),
śmiertelnością w wyniku niedożywienia. W odróżnie-
a w przypadku dzieci obliczenie wskaz
nika Cole a
niu od albuminy, transferyna ma 2-krotnie krótszy
i porównanie uzyskanych wartości z normami:
okres półtrwania we krwi (ok. 10 dni). Niska podaż
www.endokrynologia.viamedica.pl
132
Anna Lewitt i wsp., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji  wskazówki dietetyczne
Tabela 1. Klasyfikacja stopni niedożywienia [25]
Parametr Stan odżywienia
Prawidłowy Niedożywienie
Lekkie Umiarkowane Ciężkie
Utrata masy ciała w ciągu 3 miesięcy < 5% 5 15% 16 25% > 25%
BMI [kg m 2] 19 25 19 17 < 17 < 17
Limfocyty we krwi obwodowej mm 3 > 1500 1200 1499 800 1199 < 800
Albuminy w surowicy [g/l 1] > 35 35 29 30 25 < 25
Transferyna w surowicy [g/l 1] > 2,00 2,00 1,51 1,50 1,00 < 1,00
BMI (body mass index)  wskaz
nik masy ciała
substratów energetyczno-białkowych znajduje szybciej wartości wyjściowych następuje po około 5 dniach
swoje odzwierciedlenie w spadku stężenia transferyny od przywrócenia odżywiania zgodnego z zapotrze-
we krwi niż w przypadku albuminy. Uchwytne zmiany bowaniem organizmu. Fizjologiczną rolą fibronekty-
stężenia tego białka w surowicy krwi są widoczne po ny jest udział w procesach opsonizacji. Odpowiedzial-
około 14 dniach trwania diety o niskiej podaży białka
na jest również za przyleganie międzykomórkowe oraz
i energii. Mimo że stężenia innych białek osoczowych
bierze udział w procesie gojenia się ran [25].
(prealbuminy czy białka wiążącego retinol) szybciej re- Niedożywienie wpływa na upośledzenie odporno-
agują na zmiany w podaży składników odżywczych,
ści ustroju i powoduje spadek całkowitej liczby limfo-
transferyna jest najbardziej powszechnym parametrem
cytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny. Najczę-
biochemicznym dla kontroli stosowanej terapii żywie- ściej ocenia się stan odporności na podstawie całko-
niowej. W sytuacji niedoboru żelaza (Fe) stężenie trans- witej liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodo-
feryny wzrasta, niezależnie od dostarczenia składników
wej, którą oblicza się według wzoru:
odżywczych. Jedynie przy prawidłowej zawartości Fe
CLL = % limfocytów × L (liczba leukocytów) : 100
(50 175 ug/dl) transferyna jest wiarygodnym wskaz
ni-
Ilość limfocytów we krwi jest mniejsza rano niż wie-
kiem stanu odżywienia.
czorem, dlatego badanie należy wykonać zawsze o tej
Prealbumina razem z białkiem wiążącym retinol słu-
samej porze, najlepiej rano przed śniadaniem [25].
ży jako medium transportowe dla tyroksyny i retinolu.
Kolejnym, po przeprowadzeniu wywiadu żywienio-
Prealbuminę w porównianiu z albuminą i transferyną
wego, krokiem do analizy sposobu żywienia i stanu
wyróżnia krótszy okres półtrwania (2 dni). Charaktery-
odżywienia jest ocena zapotrzebowania wodno-ener-
zuje ją również wysoka czułość w określaniu stanu
getycznego organizmu. Podaż podstawowych skład-
odżywienia u dzieci. W wyniku krótkiego okresu półtr-
ników pokarmowych powinna wyglądać następują-
wania, wyraz
ny spadek stężenia tego białka we krwi
co: białko (ok. 25 30% całkowitej ilości energii), tłusz-
następuje już po 3 dniach od momentu, gdy podaż
cze (25 30%) i węglowodany (50%) oraz wyrównanie
białka staje się niewystarczająca. W ciężkim niedoży-
zaburzeń elektrolitowych, niedoborów witaminowych
wieniu stężenie w surowicy krwi prealbuminy spada
i pierwiastków śladowych. Obliczając zapotrzebowa-
poniżej 80 mg/l i wzrasta o 10 mg/l dziennie, jeśli zo-
nie na składniki pokarmowe, należy się posłużyć na-
stanie rozpoczęte żywienie zgodne z zapotrzebowa-
leżną masą ciała, jako wykładnikiem masy ciała w dal-
niem organizmu i na zmiany te nie wpływa stan na-
szych obliczeniach (tab. 1). Do jej obliczenia służy kilka
wodnienia pacjenta.
wzorów, najprostszym jest równanie:
Białko wiążące retinol (RBP, retinol binding prote-
należna masa ciała = W  100*,
in), pełni funkcję nośnika dla witaminy A. Krótki okres
półtrwania (12 godzin) sprawia, że RBP, podobnie jak
gdzie:
prealbumina, jest wskaz
nikiem zmian podaży białko- W  to wzrost wyrażony w cm, jeśli wzrost mieści
wo-energetycznej zachodzących w krótkim czasie.
siÄ™ w przedziale 155 165 cm ujemnik przyjmuje war-
Okres półtrwania fibronektyny we krwi jest zbliżony
tość 100, jeśli między 166 a 176 cm odejmuje się 105,
do okresu półtrwania prealbuminy. Stężenie fibronek- natomiast u osób powyżej 176 cm wzrostu odejmuje
tyny w surowicy krwi obniża się po upływie 7 dni od
wartość 110.
wprowadzenia restrykcji białkowo-kalorycznych, na- Zgodnie z przyjętymi normami na 1 kg należnej
stępnie pozostaje na obniżonym poziomie. Powrót do masy ciała powinno przypadać 1,5 2 g białka. Do do-
www.endokrynologia.viamedica.pl
133
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3
kładnego obliczenia zawartości poszczególnych skład- pracę przewodu pokarmowego oraz najmniejszym ry-
ników odżywczych służą tabele wartości odżywczych zykiem powikłań. Żywienie doustne powinno być też
wybranych produktów żywieniowych. Przygotowując stosowane, o ile pozwala na to stan chorego, u osób
potrawy, unika się smażenia oraz długotrwałego goto- ze znacznym stopniem niedożywienia. Ze względu jed-
wania. Odpowiednimi metodami obróbki termicznej są nak na przykład na odmowę przyjmowania większej
pieczenie lub gotowanie na parze, dzięki temu skład- ilości pożywienia, czy też na niemożliwość pokrycia
niki odżywcze zawarte w potrawach są łatwiej przyswa- zwiększonego zapotrzebowania organizmu na skład-
jalne. niki pokarmowe tą drogą, często konieczne jest stoso-
W ocenie podstawowego wydatku energetyczne- wanie dożywiania.
go mogą być pomocne poniższe wzory: Zmiana diety powinna być ustalana wspólnie przez
pacjenta, rodzinÄ™, lekarza prowadzÄ…cego i dietetyka.
Kobiety: (0,035 MC + 1,948 W + 0,837) × 1000 (kJ/d.)
Jeśli pacjent przed rozpoczęciem leczenia głodował,
Mężczyz
ni: (0,068 MC + 0,574 W + 2,157) × 1000 (kJ/d.),
terapię żywieniową rozpoczyna się od diety płynnej,
gdzie:
ubogotłuszczowej i bezlaktozowej pod ścisłą kontrolą
MC  masa ciała [kg]
gospodarki wodno-elektrolitowej. Początkowo podaż
W  wzrost [m] energii powinna wynosić około 500 kcal, a nie powin-
Aby wyrazić to podstawowe zapotrzebowanie na na być zwiększana jednorazowo o więcej niż 200 kcal.
energię w powszechnie nadal stosowanych jednostkach Zbyt intensywna realimentacja może bowiem powodo-
 kilokaloriach, należy wartość obliczoną podzielić wać groz
ne dla życia powikłania, na przykład: hipofos-
przez 4,184 lub pomnożyć przez 0,239, bowiem: fatemię, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krąże-
nia i/lub niewydolność oddechową, zaburzenia hema-
1 kJ = kcal × 4,184
tologiczne (anemiÄ™ hemolitycznÄ…) i neurologiczne
1 kcal = kJ × 0,239 [33]
(drgawki, śpiączkę), rabdomiolizę i niewydolność ne-
Obliczenie całkowitego dobowego zapotrzebowa- rek, niedrożność mechaniczną przewodu pokarmowe-
nia na energię wymaga pomnożenia wielkości podsta- go, a nawet nagłą śmierć. Powikłania te określane są
wowego zapotrzebowania przez 1,1 oraz przez współ- jako zespół realimentacyjny (refeeding syndrome) [16,
czynnik poziomu aktywności ruchowej. Zgodnie z Nor- 27]. Zespół ten może wystąpić po zastosowaniu za-
mami Żywienia Instytutu Żywości i Żywienia podsta- równo żywienia doustnego, jak i pozajelitowego lub
wową przemianę energii mnoży się przez 1,4, 1,7 lub 2 dojelitowego [28]. Gwałtownie prowadzona realimen-
(odpowiedni dla aktywności fizycznej małej, umiarko- tacja prowadzi do szybkich zmian w wydzielaniu insu-
wanej i dużej), a współczynniki te uwzględniają już ter- liny, zaburzenia czynności tarczycy i układu adrener-
mogenezę indukowaną pożywieniem. gicznego. Dochodzi do zwiększenia podstawowego
metabolizmu, a glukoza staje siÄ™ podstawowym z
ródłem
energii dla komórek. Organizm rozpoczyna bezzwłocz-
Interwencje żywieniowe nie proces odbudowy utraconych tkanek. Anabolizmowi
towarzyszy dodatni bilans wewnątrzkomórkowych skład-
Leczenie niedożywienia u chorych na anoreksję ników mineralnych. Podczas przemieszczania się skład-
polega na dostarczeniu odpowiedniej ilości wody, elek- ników mineralnych (P, K, Na, Mg) przemieszczają się do
trolitów, pierwiastków śladowych, białka, węglowoda- przestrzeni wewnątrzkomórkowej, może dojść do gwał-
nów oraz tłuszczów drogą enteralną (do przewodu townego obniżenia ich stężenia w surowicy krwi. Wraz
pokarmowego) lub/i drogą parenteralną (żywienia po- ze zwiększeniem objętości przestrzeni wewnątrzkomór-
zajelitowego). kowej redystrybucji ulegają płyny w obrębie przestrzeni
Sposób stosowanego leczenia żywieniowego (do- płynowych organizmu. Objętość przestrzeni zewnątrzko-
ustnie, dojelitowo, przez sondę dożołądkową lub pa- mórkowej może ulec zwiększeniu lub zmniejszeniu w za-
renteralnie) jest uzależniony od stanu fizycznego i psy- leżności od ilości przyjmowanych wcześniej płynów, utrzy-
chicznego pacjenta, a podaż dojelitowa bądz
pozajeli- mującej się utraty płynów przez przewód pokarmowy
i sposobu prowadzenia żywienia uzupełniającego.
towa od przewidywanego czasu leczenia i możliwości
W celu obniżenia ryzyka wystąpienia zespołu reali-
uzyskania odpowiedniego dostępu [26].
mentacji konieczne jest spełnienie kilku warunków:
W pierwszej fazie leczenia, gdy pacjent jest we
wczesnym stadium choroby, a niedożywienie jest nie- " zapobieganie nadmiernej podaży wody i sodu;
" przywrócenie prawidłowego ciśnienia onkotycznego;
wielkie, powinno się go zachęcać do normalnego
" oznaczenie stężenia we krwi i uzupełnianie niedoboru
 doustnego odżywiania. Taki sposób odżywiania jest
potasu, fosforu, magnezu oraz witaminy B1 [27, 29].
sposobem fizjologicznym, zapewniającym prawidłową
www.endokrynologia.viamedica.pl
134
Anna Lewitt i wsp., Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji  wskazówki dietetyczne
Posiłki powinny być zróżnicowane, aby dostarczać
Tabela 2. Dawkowanie substratów energetycznych w żywie-
wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Jed-
niu pozajelitowym [30, 31]
nocześnie dieta powinna być lekkostrawna ze wzglę-
Składniki Ilość
du na występujące często zaburzenia pracy przewodu
pokarmowego. Dieta bogatotłuszczowa jest niewska-
Aminokwasy [g/kg/d.] 1,0 1,5
zana, gdyż osoby niedożywione często jej nie tolerują.
Glukoza [g/kg/d.] 5 7
Podaż białka musi przewyższać zapotrzebowanie fizjo-
TÅ‚uszcze [g/kg/d.] 1,5 2,0
logiczne w celu nasilenia procesów anabolicznych.
Ca [mmol/kg/d.] 0,2
Zaleca się spożywanie niegazowanej wody mineralnej
P [mmol/kg/d.] 0,2
w takich ilościach, by nie zaburzać łaknienia.
Mg [mmol/kg/d.] 0,05 0,1
Najkorzystniej jest podawać 5 posiłków dziennie
w regularnych odstępach czasu, aby utrzymać właściwy
poziom metabolizmu. Posiłki powinny być dobrze przy-
prawione, aby odpowiadały preferencjom żywieniowym wiednio wysokiej kaloryczności. Wszystkie podejmo-
chorego, serwowane w sposób estetyczny, aby zachę- wane decyzje i działania dotyczące pacjenta powinny
cały do jedzenia samym swym wyglądem: na talerzu być przedyskutowane z nim i jego rodziną. Należy
powinno być kolorowo dzięki odpowiedniej dekoracji. zapewnić warunki do tego, aby pacjent mógł sam pod-
Dobrym pomysłem jest również podawanie posiłków jąć decyzję o tym, w jaki sposób będzie żywiony. Jeśli
na dużym talerzu, gdyż zwiększa to prawdopodobień- pacjent nie wyraża zgody pomimo rozmowy z psycho-
stwo zjedzenia większej ilości pożywienia w porówna- logiem oraz lekarzem prowadzącym, należy mu przed-
niu z sytuacją, kiedy taka sama porcja zostałby poda- stawić możliwość alternatywnego żywienia pozajelito-
na na małym talerzu. Dodatkowo porcje nie powinny wego. Kwestia nocnego żywienia przez sondę jest
być zbyt duże objętościowo; ze względu na zmniej- sporna. Należy zwrócić uwagę na możliwość wystą-
szenie objętości żołądka u pacjentów z anoreksją po- pienia kłopotów ze snem, w wyniku nocnego żywie-
jawia się szybko uczucie sytości, co w połączeniu nia, a także na fakt, że jest ono niefizjologiczne i może
z widokiem dużej porcji powoduje stres. Ponowne wpro- opóz
nić powrót to prawidłowych nawyków żywienio-
wadzenie lub wzbogacenie posiłków i przekąsek u osób wych. Należy pamiętać, że przy żywieniu przez zgłęb-
z anoreksją na ogół odbywa się stopniowo, w więk- nik dożołądkowy istnieje zagrożenie aspiracji zawar-
szości przypadków prowadząc do osiągnięcia docelo- tości żołądka do układu oddechowego przy zaburze-
wej podaży energii na poziomie 2000 3000 kcal na niach opróżniania żołądka i niekontrolowanym pod
dobę i przyrostu masy ciała 0,2 1,0 kg tygodniowo [30]. względem objętości wlewie [26, 27, 32, 33].
Posiłki nie powinny trwać dłużej niż 30 minut i powinny Z kolei żywienie pozajelitowe powinno obejmować
być spożywane w obecności drugiej osoby, która po- podaż wszystkich substratów energetycznych, tak aby
winna towarzyszyć osobie chorej przez następne pokryć potrzeby chorego. Pacjentowi należy podać tyle
2 godziny (kontrola odruchu wymiotnego/zachowań energii, ile jest konieczne do zmniejszenia ustrojowych
kompensacyjnych) [16]. W terapii żywieniowej dąży się kosztów stanu katabolizmu, co zazwyczaj mieści się
do normalizacji sposobu żywienia i odzyskania  pra- w granicach spoczynkowego wydatku energetyczne-
widłowej masy ciała. Docelowa masa ciała w trakcie go. Po wyprowadzeniu chorego ze stanu katabolizmu,
leczenia powinna być ustalana indywidualnie, stosow- stopniowo zwiększa się podaż energii (tab. 2).
nie do płci, wieku, wzrostu, stadium pokwitania, masy
ciała sprzed choroby i tempa wzrostu w okresie przed-
chorobowym. MiarÄ… powrotu do zdrowia jest pojawie- Podsumowanie
nie się u dziewcząt miesiączki. Celem leczenia jest więc
Najważniejszym wskazaniem przy stosowaniu le-
osiągnięcie masy ciała, przy której następuje powrót
czenia żywieniowego w anoreksji jest wybór indywi-
miesiączki, co następuje przy masie ciała wynoszącej
dualnej metody leczenia oraz odpowiedni dobór ilo-
w przybliżeniu 90% masy należnej [30].
ściowy i jakościowy podawanego pożywienia.
Karmienie przez sondę powinno być prowadzone
w przypadku, kiedy stan fizyczny wymaga natychmia- Przy planowaniu żywienia pacjenta z anoreksją
stowego dożywienia i jeśli nie może ono być prowa- należy przede wszystkim dążyć do zaspokojenia pod-
dzone drogą naturalną (doustnie). Konieczna jest stawowych jego potrzeb. Planując dietę, należy
współpraca z pacjentem, ponieważ jego celem jest uwzględnić wyniki aktualnych badań biochemicznych,
przekonanie chorego do zastosowania diety o odpo- co pozwoli ocenić stan niedożywienia. Natomiast pra-
www.endokrynologia.viamedica.pl
135
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3
widłowo przeprowadzony wywiad żywieniowy ułatwi tę normalną, jeśli przewód pokarmowy nie funkcjonu-
planowanie odpowiedniej diety. Lecząc osoby skraj- je prawidłowo, należy określić, w jakim stopniu. Przy
nie niedożywione, należy mieć na uwadze zagrożenie częściowo zachowanej funkcji stosuje się diety wysoko
zespołem realimentacyjnym. Ustalając postępowanie przetworzone oraz częściowe odżywianie pozajelitowe.
terapeutyczne, trzeba ocenić funkcje przewodu pokar- W przypadku całkowitego braku czynności przewodu
mowego. Jeśli jest prawidłowa, można zastosować die- pokarmowego należy zastosować żywienie dożylne.
Pi Å› mi enni ct wo
1. Komisja ds. Młodzieży: Rozpoznawanie
13. Rebe-Jabłońska J.: Jadłowstręt psy- 24. Lewitt A., Mądro E. Krupienicz A.:
i leczenie zaburzeń odżywiania. Pedia- chiczny: krótka historia, kryteria rozpo- Podstawy teoretyczne i zastosowania
tria po Dyplomie, 2004; (8) 3: 54 66.
znawania, rozpowszechnienie, etiopa- analizy impedancji bioelektrycznej
2. American Psychiatric Association: Prac- togeneza, przebieg. Powikłania soma- (BIA). Endokrynologia, Otyłość i Za-
tice guide for the treatment of patients
tyczne jadłowstrętu psychicznego. Wy- burzenia Przemiany Materii 2007; (3)
with eating disorders. The American
dawnictwo Polskiego Towarzystwa 4: 79 84.
Journal of Psychiatry 2000; 157: 1 39.
Psychiatrycznego, Warszawa 2006. 25. Kuciel G., A
ysiak-Szydłowska W.: Me-
3. Position of the American Dietetic As- 14. Dworczak K.: Endokrynologiczne za- tody oceny niedożywienia i efektywno-
sociation: Nutrition Interventional in the
burzenia w anoreksji i bulimii. Polskie ści terapii żywieniowej. Anestezjologia,
Treatment of Anorexia Nervosa, Buli- Archiwum Medycyny Wewnętrznej Intensywna Terapia 2001; 33: 29 33.
mia Nervosa, and Other Eating Disor- 2000; 103: 99 103. 26. Kuciel G., Buczek E.: Zasady żywienia
ders. Journal of the American Dietetic
15. A
ucka I., Dworczak K.: Jadłowstręt psy- pozajelitowego i dojelitowego. W:
Association 2006; (106) 12: 2073 2082.
chiczny. Medycyna po Dyplomie 2002; A
ysiak-Szydłowska W.: Żywienie kli-
4. Józefik B.: Anoreksja i bulimia psychicz- (11) 11: 133 144. niczne. Wydawnictwo Via Medica,
na. Rozumienie i leczenie zaburzeń
16. Jankowska M., Landowski J.: Psycho- Gdańsk 2000.
odżywiania się. Wydawnictwo Uniwer- genne zaburzenia odżywiania. W: 27. Gariballa S.: Refeeding Syndrome: A
sytetu Jagiellońskiego, Kraków 1999.
A
ysiak-Szydłowska W.: Żywienie kli- potentially fatal condition but remains
5. Diamanti A., Basso M.S., Castro M.:
niczne. Wydawnictwo Via Medica, underdiaganosed and undertreated.
Clinic efficacy and safety of parente- Gdańsk 2000. Nutrition 2008; 24: 604 606.
ral nutrirional in adolescent girls with
17. Lieb K., Heblinger B., Jacob G.: Przy- 28. Fisher M., Simpser E., Schneider M.:
anorexia nervosa. Journal of Adole- padki kliniczne z psychiatrii i psycho- Hypophosphatemia secondary to oral
scent Health, 2008; 42: 111 118.
terapii, Wydawnictwo Elsevier Urban & refeeding in anorexia nervosa. Interna-
6. Janas-Kozik M.: Jadłowstręt psychicz- Partner, Wrocław 2007. tional Journal of Eating Disorders
ny  choroba czy moda? Essentia
18. Kaplan H.I., Sadock B.J., Sadock V.A.: 2000; 28: 181 187.
Medica, 2007; 5: 23 28.
Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo El- 29. Goulet O.: Interwencje żywieniowe u
7. Rajewski A.: Leczenie zaburzeń odżywia- sevier Urban & Partner, Wrocław 2004. niedożywionych dzieci. Standardy Me-
nia siÄ™. Terapia 2004; (12) 159: 43 48.
19. Powers P.S., Santana C.A., Bannon dyczne 2004; 3: 322 332.
8. Rajewski A.: Zaburzenia odżywiania.
Y.S.: Olanzapine in the treatment of 30. Wytyczne postępowania American
Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydaw- anorexia nervosa. International Journal Academy of Pediatrics: Rozpoznanie i
nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
of Eating Disorders 2002; 32: 146 154. leczenie zaburzeń odżywiania. Pedia-
2004; 247 366.
20. Dobrzyńska E., Rymaszewska J.: Ja- tria po Dyplomie 2004; (8) 3: 54 56.
9. Cichy W., Guglas N., Kobielska-Dubiel
dłowstręt psychiczny  ciągłe wyzwa- 31. Książyk J., Popińska K., A
yszkowska
N.: Leczenie żywieniowe w anoreksji.
nie dla współczesnej medycyny. Psy- M.: Postępowanie lecznicze w stanach
Standardy Medyczne 2007; 4: 476 480.
chiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej niedożywienia. Standardy Medyczne
10. Popielarska M., Sufczyńska-Kotowska
2006; (6) 4: 165 170. 2004; 2: 193 203.
M.: Jadłowstręt psychiczny. Psychiatria
21. Kierkuś J., Socha P., Socha J.: Pogłę- 32. Drozdowski P., Józefik B., Bomba J.:
Wieku Rozwojowego 2000: 156 164.
biona ocena stanu odżywienia u dzie- Wskazania do psychodynamicznej te-
11. Komender J.: Jadłowstręt psychiczny
ci. Standardy Medyczne 2007; 4: 504 rapii zaburzeń odżywiania się, lecze-
 jednostka chorobowa czy zespół  505. nia anoreksji i bulimii psychicznej: co,
objawowy. Nowa Medycyna 1996; 17:
22. A
ysiak-Szydłowska W.: Żywienie kli- kiedy i komu. Biblioteka Psychiatrii Pol-
5 10.
niczne. Wydawnictwo Via Medica, skie, Warszawa 2003; 55 61.
12. Robakowski F., Słopień A., Czerski P.:
Gdańsk 2000. 33. Powers P.S., Simpson H., McCormick
Czynniki genetyczne w etiologii jadło- 23. Książyk J.: Antropometryczna ocena T.: Jadłowstręt psychiczny a psycho-
wstrętu psychicznego. Psychiatria Pol- stanu odżywienia. Standardy Medycz- za. Psychiatria po Dyplomie 2005; 6:
ska 2001; 350 1: 71 80.
ne 2007; 4: 499 503. 53 60.
www.endokrynologia.viamedica.pl
136