c
Skrajnie ci
Skrajnie ciężkie urazy termiczne
ęż
kie urazy termiczne
u dzieci  model leczenia
u dzieci  model leczenia żywieniowego
ż
ywieniowego
Severe thermal injuries in children  the model
Severe thermal injuries in children  the model
of nutritional intervention
of nutritional intervention
Mikołaj Spodaryk
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum UJ w Krakowie
STRESZCZENIE. Leczenie żywieniowe jest niezbędnym elementem postępowania terapeutycznego, pozwalającym na zmniejszenie kata-
bolizmu tkankowego i prawidłowe gojenie rany. Uraz termiczny, jak żadna inna choroba, wiąże się ze stereotypowym poglądem o konieczności
dostarczania wielokrotnie większych ilości energii w leczeniu żywieniowym. Zastosowanie wysokoenergetycznych i wysokobiałkowych diet lub
roztworów do odżywiania pozajelitowego u najciężej oparzonych pacjentów nie jest możliwe bez przedawkowania glukozy i tłuszczu.
Artykuł przedstawia model interwencji żywieniowej. Strategia leczenia żywieniowego zawarta jest w czterech głównych zasadach: 1) wcze-
snego rozpoczynania odżywiania pozajelitowego, 2) kontynuacji żywienia pozajelitowego przez 24 godziny na dobę, bez przerw na pobyt pa-
cjenta na bloku operacyjnym, 3) jak najwcześniejszego wprowadzania odpowiednich diet do przewodu pokarmowego, 4) modyfikacji diety
leczniczej do diety normalnej po zagojeniu ran oparzeniowych.
Słowa kluczowe: choroba oparzeniowa, leczenie żywieniowe
SUMMARY. Nutrition in severe burns is an extremely important element of therapeutic management which makes it possible to decrease
tissue catabolism and facilitates wound healing. As no other condition, burns are often associated with a stereotype of nutritional management
dictating the supply of much more energy than in healthy subjects. In most severely burned patients, it is objectively impossible to administer
the high-protein/high-energy diet/PN solutions without provoking glucose and fat overdose.
The paper presents a model of nutritional intervention. The strategy of nutritional support should be based on four principles: 1) an early in-
troduction of parenteral nutrition, 2) continuation of parenteral nutrition for 24 hours per day, 3) an early introduction of appropriate enteral
artificial formulas, 4) a shift from an artificial formula to a normal diet when burn wound healing is completed.
Key words: burn disease, nutritional support
Interwencja żywieniowa, prowadząca do zmniejszenia ka- stymulacji glikogenolizy, glukoneogenezy, lipolizy i opor-
tabolizmu tkankowego i w rezultacie prawidłowego go- ności tkankowej na insulinę;
jenia rany, jest równie ważna jak resuscytacja płynowa w
2) czynnościowe skutki urazu  zaburzenia przepływu krwi
okresie wstrząsu, leczenie przeciwbólowe czy adekwatne
przez krążenie trzewne, zaburzenia motoryki przewodu
do okresu choroby leczenie chirurgiczne [1, 2, 3, 4, 8, 10].
pokarmowego;
Konieczność prowadzenia leczenia żywieniowego nie pod-
3) skutki prowadzonego leczenia  zwolnienie opróżniania
lega aktualnie dyskusji [5, 8, 10, 11]. Niestety, w praktyce
żołądkowego i perystaltyki jelitowej jako wynik uboczne-
medycznej nadal funkcjonują poglądy o konieczności sto-
go działania leków przeciwbólowych, farmakologiczna
sowania wielokrotnie większej podaży energii, co uzasad-
neutralizacja odczynu żołądkowego jako profilaktyka
niane jest fazÄ… katabolicznÄ… choroby oparzeniowej [3, 4,
krwawień z owrzodzeń stresowych, a także wielokrotnie
8]. Nadal stosowane sÄ… wzory Harrisa Benedicta, Curreri
powtarzane znieczulenia ogólne, niezbędne do chirur-
lub ich modyfikacje do obliczania dawki energii niezbędnej
gicznego opracowania ran [8, 9].
w tej sytuacji klinicznej [3, 4, 8, 9]. Ich przydatność w ob-
liczeniach, szczególnie dla pacjentów z rozległymi oparze-
niami, wydaje siÄ™ jednak wÄ…tpliwa [8, 9, 10].
Wyżej wymienione trudności skłoniły do opracowania kom-
pletnego modelu leczenia żywieniowego uwzględniającego
Przedstawiane w literaturze zasady prowadzenia leczenia
wszystkie aspekty choroby oparzeniowej i zastosowania go
żywieniowego zawierają zazwyczaj niekompletny opis me-
jako części skojarzonego leczenia.
tod realizacji metabolicznych potrzeb oparzonego pacjenta,
co nie pozwala odtworzyć protokołu leczenia żywienio-
Przyjęto, że korzystne metabolicznie będzie zaniechanie
wego. Powszechny jest brak informacji dotyczÄ…cych zasad
stosowania przerw w infuzji dożylnej roztworów, nawet
konstrukcji roztworów do odżywiania pozajelitowego, je-
w trakcie trwania procedur chirurgicznych wymagajÄ…cych
żeli było stosowane  rodzajów diet, dróg dostępu do prze-
znieczulenia ogólnego. Tak więc strategia leczenia żywie-
wodu pokarmowego, a także sposobu podawania diety
niowego zawarta zostaje w czterech głównych zasadach:
[1, 2, 3, 4, 5].
" wczesnego rozpoczynania odżywiania pozajelitowego;
Trudność interwencji żywieniowej u pacjentów ze skrajnie " kontynuacji żywienia pozajelitowego przez 24 godziny
ciężkimi oparzeniami wiąże się z trzema grupami proble- na dobę, bez przerw na pobyt pacjenta na bloku ope-
mów, takimi jak: racyjnym,
" jak najwcześniejszego wprowadzania odpowiednich
1) metaboliczna reakcja organizmu na uraz prowadzÄ…ca do diet do przewodu pokarmowego;
Nr 1/2007 (3) Tom 2 19
Postępy Żywienia Klinicznego
" modyfikacji diety leczniczej do diety normalnej po zago- aminokwasy (białko), adekwatnego do wieku
jeniu ran oparzeniowych [6]. pacjenta.
Utrata białka przez uszkodzoną skórę nie ma wpływu
Poprawna konstrukcja modelu interwencji żywieniowej
na planowaną podaż, gdyż jest uzupełniana przez infuzję
musiała dać praktyczne odpowiedzi na opisane powyżej
albumin oraz innych preparatów krwi. Aminokwasy
problemy kliniczne. Przedstawiono je jako zestawienie
podane drogą dożylną, będące składową roztworu
problem rozwiÄ…zanie:
odżywczego, są wykorzystywane jako substrat do syntezy
białka, a więc procesu gojenia ran.
Tabela 1. Trudności interwencji żywieniowej i sposób ich rozwią-
zywania
b) Podaż energii obliczonej na podstawie stosunku po-
zabiałkowych kalorii do gramów azotu, przyjmujące-
go wartość optymalną dla wieku pacjenta.
Trudności interwencji
Sposób ich rozwiązywania
żywieniowej
Przyjęto, że optymalne wartości przedstawionej za-
leżności dla dzieci wynoszą 150 200:1, a dla dorosłych
Stan hipermetaboliczny Wczesna interwencja
120 150:1.
 katabolizm żywieniowa
c) Podaż emulsji tłuszczowych w ilości 20 30%
Resorpcja tkanki mięśniowej Wczesna interwencja
wyliczonej energii pochodzącej z pozabiałkowych
żywieniowa
z
ródeł.
ZÅ‚a tolerancja glukozy Infuzja
Roztwór do odżywiania pozajelitowego musi być
< 6 8 mg/kg/min dzieci
kompletny, to znaczy musi zawierać w swoim składzie
< 3 4 mg/kg/min dorośli
aminokwasy, glukozÄ™, elektrolity i sole mineralne oraz
pierwiastki śladowe, wyliczane zgodnie z aktualnym
Nietolerancja  normalnej daw- Infuzja tłuszczu <150 mg/kg/
zapotrzebowaniem pacjenta. Podaż witamin i pierwiast-
ki tłuszczu /h, tłuszcz 20 30% całkowitej
ków śladowych w pierwszych dniach leczenia nie jest
pozabiałkowej energii
konieczna. Infuzja roztworu powinna odbywać się przez
Przerost bakteryjny Wczesne odżywianie
24 godziny bez przerw na procedury chirurgiczne.
i translokacja dojelitowe
Odżywianie pozajelitowe jako element skojarzonego
leczenia ciężkich oparzeń powinno być rozpoczynane
Zaburzenia motoryki Zgłębnik dojelitowy, infuzja
bezpośrednio po opanowaniu wstrząsu, co zwykle ma
przewodu pokarmowego 24-godz., diety przemysłowe
miejsce w 2. dobie od urazu termicznego [6, 7, 8,
 elementarne
9, 10, 11].
3. Wprowadzenie przy użyciu gastroskopu sondy do jelita
Poniżej przedstawiony zostaje model postępowania po-
czczego.
dzielony na dwa etapy: 1) procedury wstępne stanowiące
przygotowanie pacjenta do leczenia żywieniowego, oraz
Opróżnianie żołądka oraz atonia może utrzymywać się
2) właściwe leczenie żywieniowe.
przez kilka dni. Prawidłowe umiejscowienie cewnika
dojelitowego przy zastosowaniu innych niż gastroskopo-
0 24 godz. od urazu  przygotowanie pacjenta do rozpo-
wa technik może się okazać nieskuteczne. Gastroduode-
częcia leczenia żywieniowego:
noskopia w trakcie zakładania cewnika oraz stały drenaż
1. Leczenie wstrzÄ…su oparzeniowego, prowadzone zgodnie
treści żołądkowej przez zgłębnik żołądkowy ułatwia
z zasadami resuscytacji płynowej i leczenia przeciw-
rozpoznanie krwawienia z uszkodzonej błony śluzowej
bólowego.
żołądka i dwunastnicy lub ostrego wrzodu Curlinga.
2. Zabiegi wstępne, niezbędne do wykonania w celu
4. Stała dekompresja żołądka przez cewnik nosowo-żołąd-
rozpoczęcia leczenia żywieniowego po ustabilizowaniu
kowy.
stanu ogólnego pacjenta:
O możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego
a) Wytworzenie dostępu żylnego do naczynia cen-
w leczeniu żywieniowym decyduje w głównej mierze
tralnego, zabezpieczenie zaworem heparynowym, je-
jego sprawność motoryczna. Znany jest fakt utrzymywa-
żeli linia nie jest używana do planowo prowadzonej
nia się znacznego zalegania żołądkowego przy istnieją-
resuscytacji płynowej.
cej efektywnej perystaltyce jelitowej. Dlatego słuszne
b) Kontrola radiologiczna położenia końcówki cewnika.
wydaje się stosowanie podaży składników odżywczych
c) Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego oraz dre- do jelita cienkiego [6, 9, 11].
naż zalegającej treści żołądkowej.
5. Rozpoczęcie odżywiania dojelitowego.
Po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego pacjenta można
Należy początkowo zastosować diety peptydowe lub
rozpocząć właściwą interwencję żywieniową.
elementarne rozcieńczone 1:1 wodą, zwiększając pod
1. Zabezpieczenie krwi do badań w celu ustalenia  stanu kontrolą tolerancji szybkość ich podawania, a następnie
wyjściowego : zwiększać ich stężenie, redukując ilość dodawanej wody.
W ciągu 4 5 dni należy zwiększyć stężenie diety, eliminu-
jonogram (Na, K, Cacałk., Cl, Mg, P), białkocałk., mocznik,
jąc dodatek wody, nie zmieniając objętości mieszanki
kreatynina, AspAT, AlAT, trójglicerydy, amoniak, glukoza
i tempa infuzji. Wszystkie procedury otwierania pojemni-
we krwi i moczu, pH-status.
ka czy butelki z dietą przemysłową, przelewania do
2. Odżywianie pozajelitowe drogą naczynia centralnego:
zestawów infuzyjnych muszą się odbywać z zachowa-
niem technik aseptycznych. Należy pamiętać, że poda-
a) Pokrycie połowy dobowego zapotrzebowania na
20 Nr 1/2007 (3) Tom 2
Skrajnie ciężkie urazy termiczne u dzieci  model leczenia żywieniowego
nie zakażonej diety może być przyczyną ciężkiej biegunki, Badania wykonywane okresowo: stężenie w surowicy
pogorszenia stanu ogólnego pacjenta, a nawet wstrząsu krwi selenu, miedzi, cynku, żelaza.
septycznego.
Za przyjęciem powyższego modelu przemawiały pozytywne
W przypadku przerw w karmieniu należy przepłukać
doświadczenia kliniczne z zastosowaniem odżywiania po-
każdorazowo sondę fizjologicznym roztworem NaCl,
natomiast przy żywieniu ciągłym bez przerw, przepłuku- zajelitowego oraz wczesnego podawania mieszanek do-
jelitowych. Tak zorganizowana interwencja żywieniowa,
jemy sondÄ™ przynajmniej 1 × na dobÄ™.
w trudnej zarówno dla pacjenta jak i jego lekarza sytuacji kli-
6. Monitorowanie stanu pacjenta i prowadzonego leczenia
nicznej, pozwoliła na skrócenie czasu leczenia najcięższych
żywieniowego.
urazów termicznych. Uzyskano także zmniejszenie ilości po-
wikłań, wynikających z niekorzystnego metabolicznie  gło-
Badania codzienne: bilans płynowy, cukier w moczu/ace-
dzenia lub  przekarmiania pacjenta [6, 7, 9, 10].
ton, Na, K, Ca++, miejsce wprowadzenia cewnika i jego
funkcja, sprawność aparatury infuzyjnej.
Leczenie żywieniowe, obok analgezji, płynoterapii i po-
Badania wykonywane 1 raz w tygodniu: Cl, Cacałk., Mg, P, stępowania chirurgicznego typowego dla rany oparzenio-
glukoza w surowicy, mocznik, kreatynina, AspAT, AlAT, wej, stanowi integralną część skojarzonego postępowania
bilirubinacałk, związana, trójglicerydy, białkocałk., amoniak. w terapii choroby oparzeniowej.
Pi
Piśmiennictwo
Å›
miennictwo
7. Spodaryk M: Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego.
1. Badetti C i wsp.: Nutrition proteins and muscular catabolism in
Przegl Ped 1997, 27, 1; 43.
severely burnt patients. Ann Fr Anesth Reanim 1994,13(5);
654.
8. Spodaryk M, Kobylarz K: The usability of Harris-Benedict
2. Bisgwa F i wsp.: Initial management of severely burned patient and Curreri equation in nutritional management of thermal in
from the surgical viewpoint. Unfallchirurg 1995, 98; 180. juries  part one. Annals of Burns and Fire Disasters 2005, XVIII,
3; 117.
3. El-Gallal ARS, Yousef S M: Our experience in the nutritional
support of burn patients. Annals of Burns and Fire Disasters
9. Spodaryk M, Kobylarz K: The usability of Harris-Benedict and
2002, XV, 2; 79.
Curreri equation in nutritional management of thermal injuries
 part two: Strategy of nutritional intervention in several ther-
4. Karwowska K i wsp.: Współczesne możliwości odżywiania
mal injuries  the management algorithm. Annals of Burns
dojelitowego i pozajelitowego u oparzonych. Annals of Burns
and Fire Disasters 2005, XVIII, 3; 119.
1994 1995, 5 6; 29.
5. Koller J, Kvalteni K: Early enteral nutrition in severe burns. Acta 10. Spodaryk M, Puchała J: Early Total Parenteral Nutrition Employ-
Chir Plast 1994, 36; 57. ing TPN v.1,2 PATIsoft Software in the Treatment of Children
with Massive Burns. Surg Childh Intern 1997, 2; 96-8.
6. Spodaryk M: Burn disease: Problems in nutritional support and
their solutions. Abstract Book, Global Chellenges in Paediatric 11. Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii, pod red.
Burn Care. Hong Kong 2002; 22. Szczygła B i Sochy J, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994.