Standardy PTK
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
Opracowane przez KomisjÄ™:
PrzewodniczÄ…cy: Prof. Zygmunt Sadowski
Instytut Kardiologii - Warszawa
Dr med. Andrzej Budaj
CMKP - Warszawa
Prof. Mirosław Dłu\
niewski
Akademia Medyczna - Warszawa
Prof. Andrzej Dyduszyński
Szpital Pogotowia Ratunkowego - Warszawa
Prof. Antoni Dziatkowiak
Akademia Medyczna - Kraków
Prof. Stanisław Pasyk
ÅšlÄ…ska Akademia Medyczna - Zabrze
Prof. Witold Ru\
yłło
Instytut Kardiologii - Warszawa
Prof. Wiesława Tracz
Akademia Medyczna - Kraków
Prof. Jan Wodniecki
ÅšlÄ…ska Akademia Medyczna - Zabrze
" Uwagi ogólne
"
"
"
" Okresy kliniczne choroby wieńcowej
"
"
"
" Stabilna choroba wieńcowa
"
"
"
" Niestabilna choroba wieńcowa
"
"
"
" Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca
"
"
"
" Wskazania do koronarografii
"
"
"
" Angioplastyka wieńcowa
"
"
"
" Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej
"
"
"
UWAGI OGÓLNE
Choroba niedokrwienna serca (IHD) stanowi zespół objawów klinicznych o ró\
nej
patogenezie, spowodowany niedostatecznym dostarczaniem tlenu i związków
energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego.
Wyró\
nia się chorobę niedokrwienną serca w przebiegu procesów powodujących
organiczne zwÄ™\
enie tętnic wieńcowych oraz bez organicznych zwę\
eń tętnic.
Najczęstszą przyczyną organicznych zwę\
eń tętnic wieńcowych jest mia\
d\
yca,
odpowiedzialna za ponad 80% IHD. Mia\
d\
yca tętnic wieńcowych, rozpoczynająca się
często w pierwszej dekadzie \
ycia człowieka, po okresie utajonym, powoduje zespół
objawów klinicznych manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon) bądz

przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres mia\
d\
ycy tętnic wieńcowych nazywa
się chorobą wieńcową. Organiczne zwę\
enie tętnic wieńcowych występuje ponadto na
skutek zapalenia tętnic o określonej etiologii, ich uszkodzenia, zgrubienia ściany lub
rozrostu śródbłonka, tętniaka rozwarstwiającego aorty.
Objawy IHD bez zmian organicznych tętnic występują w przebiegu: stanów
skurczowych tętnic wieńcowych, ich zatorów, anomalii wrodzonych, dysproporcji między
zapotrzebowaniem na tlen a dostarczaniem (np. zwÄ™\
enie lewego ujścia tętniczego czy
nadczynność tarczycy), zaburzeń hematologicznych i innych przyczyn (np. zatrucie
kokainÄ…). W ka\
dym przypadku IHD serca nale\
y wykluczyć etiologię pozamia\
d\
ycowÄ…,
poddajÄ…cÄ… siÄ™ leczeniu przyczynowemu.
OKRESY KLINICZNE CHOROBY WIEC
COWEJ
W przebiegu choroby wieńcowej wyró\
nia się: okres stabilnej choroby wieńcowej,
okres niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca oraz jego powikłania i następstwa
oraz nagły zgon sercowy.
PTK zaleca przyjęcie za Kanadyjskim Towarzystwem Chorób Serca i Naczyń (CCS)
następującą klasyfikację dławicy piersiowej stanowiącej zasadniczy objaw choroby
wieńcowej.
Klasa I Zwykła aktywność jak spacer, wchodzenie po schodach nie powoduje dławicy.
Dławica występuje przy wysiłkach du\
ych, gwałtownych bądz
przedłu\
onych.
Klasa II Małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas szybkiego
spaceru czy wchodzeniu po schodach, chodzenia ponad 200 m pod górę, po
posiłkach, przy działaniu zimna, wiatru, stresu emocjonalnego, bądz
w ciÄ…gu
paru godzin po obudzeniu.
Klasa III Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje przy
chodzeniu mniej ni\
200 m, wchodzeniu na 1 piętro - w zwykłych warunkach.
Klasa IV Niezdolność wykonania \
adnego wysiłku fizycznego bez dyskomfortu - objawy
dławicowe mogą występować w spoczynku.
STABILNA CHOROBA WIEC
COWA
Cele leczenia w stabilnym okresie choroby wieńcowej.
Celem leczenia chorych w okresie stabilnej choroby wieńcowej jest: 1) redukcja
śmiertelności, 2) prewencja pierwotna lub wtórna zawału serca, 3) poprawa tolerancji
wysiłku, 4) zapobieganie bólom dławicowym i ich doraz
ne leczenie.
Poniewa\
leczenie przyczynowe mia\
d\
ycy nie jest znane, dla uzyskania poprawy w
chorobie wieńcowej konieczne jest wdra\
anie kompleksowego programu postępowania
obejmujÄ…cego:
A. Ogólne zasady leczenia choroby wieńcowej i zawału serca:
1. zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej,
2. normalizacja warunków pracy i wypoczynku,
3. właściwa aktywność fizyczna,
4. leczenie chorób współistniejących.
B. Leczenie farmakologiczne i interwencyjne:
1. stosowanie kwasu acetylosalicylowego bÄ…dz
innego leku przeciwpłytkowego,
2. stosowanie leków wieńcowych,
3. w trakcie leczenia chorzy mogą mieć wskazania do badania
koronarograficznego.
Po badaniu koronarograficznym mogą być oni kwalifikowani do a) angioplastyki
wieńcowej, b) leczenia chirurgicznego, bądz
c) leczenia zachowawczego.
Zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym zawału serca, obejmuje:
1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu,
2. redukcję otyłości czy nadwagi,
3. normalizację ciśnienia tętniczego - poni\
ej 140/90 mmHg,
4. zwalczanie zaburzeń lipidowych. Nale\
y rozpoczynać zawsze od leczenia
dietetycznego z zaleceniem ograniczania tłuszczów nasyconych poni\
ej 10%
spo\
ywanych kalorii i cholesterolu poni\
ej 200 mg dziennie. U chorych z
hipercholesterolemiÄ… powy\
ej 250 mg%, nie reagujących w ciągu 3 miesięcy na
tÄ™ dietÄ™ zaleca siÄ™ dietÄ™ zbli\
oną do jarskiej przez następne 3 miesiące, a przy
dalszym braku skuteczności - wprowadzenie jednego z leków
hipolipemizujÄ…cych.
5. wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu wydolności wieńcowej i
krÄ…\
enia.
Leczenie stabilnej choroby wieńcowej
Stosowane grupy leków:
A. Leki wieńcowe - o działaniu objawowym
1. azotany (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany)
2. blokery receptorów beta-adrenergicznych
3. antagoniści wapnia (nie zaleca się nifedypiny poza postacią odmienną choroby
wieńcowej, tzw. anginą Prinzmetala),
B. Leki zmniejszające agregację płytek
C. Leki przeciwkrzepliwe
D. Leki hipolipemizujÄ…ce.
" Nie wykazano, aby leki wieńcowe redukowały śmiertelność u chorych ze stabilną
chorobą wieńcową, natomiast zmniejszają one dolegliwości bólowe i poprawiają
tolerancję wysiłku.
" Wykazano, \
e aspiryna redukuje istotnie ryzyko zawału serca, śmiertelność oraz
częstość występowania powtórnego zawału. Jest ona zalecana u wszystkich
chorych ze stabilną chorobą wieńcową nie wykazujących przeciwwskazań.
" Nie zaleca siÄ™ kwasu acetylosalicylowego u zdrowych jako prewencji pierwotnej
choroby wieńcowej ze względu na tendencję zwiększenia udarów mózgowych,
bez redukcji śmiertelności w tej grupie.
" Wykazano pozytywny wpływ redukcji podwy\
szonego poziomu cholesterolu na
redukcję śmiertelności w chorobie wieńcowej.
Wytyczne szczegółowe
1. Chorzy w klasie I wg klasyfikacji CCS wymagają określenia jakimi czynnikami
ryzyka zawału serca są obcią\
eni i ustalenia programu ich zwalczania oraz
przestrzegania ogólnych zasad leczenia choroby wieńcowej.
Wskazane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (Polopiryna) w jednorazowej
dawce dobowej 75-150 mg, a u osób z przeciwwskazaniami - tiklopidyny (2 razy 250
mg). Podstawowym lekiem jest nitrogliceryna stosowana pod język doraz
nie w czasie
bólu wieńcowego oraz 10 mg dwunitrosorbitolu (ISDN) doustnie profilaktycznie na 60
min przed spodziewanym du\
ym wysiłkiem fizycznym.
Stosowanie innych leków wieńcowych u chorych I klasy - z bólami dławicowymi tylko
przy du\
ych wysiłkach - nie jest konieczne.
Zachodzi potrzeba określenia poziomu rezerwy wieńcowej i odpowiedniego
ograniczenia aktywności fizycznej.
2. Chorzy klasy II wymagają postępowania jak w klasie I, a jeśli bóle są częstsze
mogą otrzymywać na stałe jeden z leków wieńcowych doustnie.
Jeśli bóle związane są z warunkami atmosferycznymi (zimno, wiatr, zmiana pogody)
korzystny efekt przynoszÄ… azotany bÄ…dz
antagoniści wapnia.
Azotany - zwykle o przedłu\
onym wchłanianiu, powinny być stosowane z
zachowaniem około 12-16 godzin przerwy w ich działaniu - dla uniknięcia tolerancji- to
jest utraty działania przy przewlekłym stosowaniu. Proponuje się następujące
dawkowanie: jeden raz dziennie 60 mg bÄ…dz
80 mg ISDN czy 40-60 mg mononitratu,
bÄ…dz
15 mg nitrogliceryny o przedłu\
onym uwalnianiu, albo 2 razy dziennie: 20do 40 mg
ISDN czy 20-40 mg mononitratu lub 6.5 mg nitrogliceryny w odstępach 6-8 godzin.
 W grupie antagonistów wapnia podstawowymi lekami są werapamil (stosowany 3
razy dziennie w dawce dobowej od 120 do 360 mg, lub w postaci o przedłu\
onym
uwalnianiu) bÄ…dz
diltiazem 3-4 razy 60 mg tabletki zwykłe albo 3 razy 90 mg o
przedłu\
onym uwalnianiu. W chorobie wieńcowej nie zaleca się stosowania nifedypiny i
innych leków powodujących przyspieszenie rytmu serca.
U chorych, u których ból dławicowy poprzedza przyspieszenie rytmu serca, lekiem z
wyboru sÄ… blokery receptora beta adrenergicznego. Leki beta1 selektywne i
nieselektywne mają podobną skuteczność terapeutyczną (ró\
nią się działaniami
niepo\
ądanymi). Słabiej działają blokery z własną aktywnością sympatykomimetyczną.
Dla długotrwałej poprawy tolerancji wysiłku stosuje się najczęściej lek z grupy
blokerów receptora beta-adrenergicznego albo blokera kanału wapniowego, bądz
azotan
(podawany w sposób asymetryczny).
Nitrogliceryna w tabletce podjęzykowej, policzkowej czy w spray'u, jest
najskuteczniejsza doraz
nie w przerywaniu bólu dławicowego. Skuteczny doraz
nie jest
tak\
e ISDN 5-10 mg podany podjęzykowo bądz
w spray'u. Konieczny jest indywidualny
dobór rodzaju i dawki leku.
3. U chorych klasy III nale\
y dokonać oceny czy nie jest to okres "narastającej
dławicy piersiowej" - zaliczany do niestabilnej choroby wieńcowej (nasilenie dławicy o co
najmniej jednÄ… klasÄ™ do klasy III - w ciÄ…gu ostatnich 2 tygodni). U niestabilnych chorych
istniejÄ… wskazania do leczenia szpitalnego.
U chorych w klasie III, oprócz ograniczenia wysiłku, ogólnych zasad postępowania,
podawania kwasu acetylosalicylowego, stosuje się zwykle dwa leki wieńcowe: najlepiej z
grupy azotanów, oraz beta-bloker (np. propranolol 3 razy 40 mg albo metoprolol 3 razy
50 mg czy atenolol 2 razy 50 mg) - rozpoczynając od połowy dawki beta blokera dla
oceny działań niepo\
Ä…danych bÄ…dz
azotan z werapamilem (3 razy 80 mg bÄ…dz
2-3 razy
120 mg S. R.) lub z diltiazemem (3 razy 90 mg S. R.).
U chorych u których nie mo\
na uzyskać stabilizacji klinicznej podaje się
równocześnie leki z trzech grup (azotany, beta-blokery, antagoniści wapnia).
4. Chorych w klasie IV traktuje się jako niestabilnych. Powinni być leczeni w szpitalu.
U chorych nie wykazujÄ…cych poprawy po leczeniu zachowawczym nale\
y rozwa\
yć
potrzebę wykonania koronarografii i kwalifikacji do leczenia angioplastyką wieńcową,
bÄ…dz
rewaskularyzacji kardiochirurgicznej albo dalszego leczenia zachowawczego po
dyskwalifikacji do leczenia interwencyjnego.
NIESTABILNA CHOROBA WIEC
COWA
Niestabilna choroba wieńcowa jest to niejednorodny klinicznie, wywołany ró\
nymi
przyczynami, okres istotnego nasilenia IHD stanowiący bezpośrednie zagro\
enie
zawałem serca oraz nagłym zgonem.
Istotnym czynnikiem patogenetycznym powodującym przejście postaci stabilnej w
niestabilną chorobę wieńcową jest zakrzep, znacznie rzadziej progresja mia\
d\
ycy
tętnicy wieńcowej. Udowodniono decydującą rolę pęknięcia blaszki mia\
d\
ycowej
(niestabilna blaszka) w powstaniu zakrzepu.
PTK zaleca przyjęcie za zespołem amerykańskich kardiologów pod przewodnictwem
E. Braunwalda opracowany w marcu 1994 r. następujący podział niestabilnej choroby
wieńcowej:
1. Spoczynkowa dławica piersiowa
(ból spoczynkowy często przedłu\
ony w ciÄ…gu ostatniego tygodnia).
2. Początkowy okres dławicy piersiowej
(pierwsze 2 miesiące wysiłkowych bólów w klasie III bądz
IV CCS).
3. Narastająca dławica piersiowa
(nasilenie dławicy o co najmniej jedną klasę do co najmniej III klasy CCS).
4. DÅ‚awica naczynioskurczowa
(dławica Prinzmetala - przedłu\
one bóle z uniesieniem ST i często zaburzeniami
rytmu).
5. Zawał serca bez załamka Q.
6. Dławica pozawałowa
(bóle spoczynkowe po zawale serca - poza pierwszą dobą).
Postacie te mają ró\
nÄ… patogenezÄ™, przebieg kliniczny i rokowanie. U chorych z
dławicowym bólem spoczynkowym trwającym ponad 20 min. najczęściej nie ma
mo\
liwości odró\
nienia, w warunkach przedszpitalnych lub izbie przyjęć, ostrej
niewydolności wieńcowej od zawału serca. Nie mo\
na te\
w okresie 4 godzin od
początku bólu wykluczyć zawału serca na podstawie prawidłowego obrazu
elektrokardiograficznego i braku podwy\
szenia enzymów.
Uwa\
a siÄ™, \
e wysokim ryzykiem wystąpienia zawału i zgonu obcią\
eni sÄ… chorzy z:
a. bólem wieńcowym trwającym ponad 20 min.,
b. bólem powikłanym zastojem w płucach do obrzęku płuc włącznie,
c. dławicą z towarzyszącą hipotonią,
d. nowym lub nasilającym się szmerem niedomykalności mitralnej,
e. dławicą spoczynkową współistniejącą z niedokrwiennymi zmianami odcinka ST
(obni\
enie lub uniesienie >0.1 mV),
f. dławicą i stwierdzonymi jednocześnie zmianami załamka T lub patologicznymi
załamkami Q w licznych odprowadzeniach,
g. dławicą w początkowym okresie klasy III lub IV,
h. chorzy w wieku ponad 65 lat.
W leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej zaleca się wczesną strategię
zachowawczą (tabela I). Wczesna strategia zachowawcza zakłada osiągnięcie
stabilizacji klinicznej metodami farmakologicznymi w ciągu 24-48 godzin od rozpoczęcia
leczenia.
Wskazaniem do pilnej koronarografii i leczenia interwencyjnego sÄ…:
a. narastanie lub utrzymywanie się bólów pomimo pełnej farmakoterapii trwającej
24-48 godzin;
b. nawracanie dławicy po wstępnym powodzeniu leczenia;
c. objawy niewydolności serca i redukcja ciśnienia w czasie bólu;
d. groz
ne zaburzenia rytmu w czasie dławicy;
e. niestabilna choroba wieńcowa u chorych po uprzedniej rewaskularyzacji lub
angioplastyce wieńcowej;
f. wyniki badań wskazujących na wysokie ryzyko.
W terapii niestabilnej choroby wieńcowej mo\
liwa jest równie\
wczesna strategia
inwazyjna zakładająca wykonanie pilnej koronarografii, a następnie leczenie
interwencyjne (u wszystkich zakwalifikowanych) w ciÄ…gu 24-48 godzin od hospitalizacji.
Schemat postępowania w niestabilnej chorobie wieńcowej (tabela I).
1. Chorzy grup wysokiego ryzyka opisani powy\
ej powinni być leczeni w ośrodku
intensywnej opieki kardiologicznej.
2. Chorzy przyjęci w bólu powinni otrzymać nitroglicerynę s. 1 a następnie we wlewie
do\
ylnym oraz narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, NLA II, mieszanka lityczna).
3. Do leków podstawowych nale\
Ä…:
a. kwas acetylosalicylowy (300 mg, a następnie 150 mg dziennie doustnie), a u
osób wykazujących przeciwwskazania - tiklopidyna (2 razy 250 mg), bądz
inny
lek przeciwpłytkowy;
b. heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew do\
ylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolÄ…
APTT lub czasu kefalinowo-kaolinowego);
c. azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane do\
ylnie;
d. blokery receptorów beta-adrenergicznych;
e. blokery kanału wapniowego (verapamil lub diltiazem).
4. U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową mo\
na stosować łącznie wszystkie
wymienione powy\
ej leki, nale\
y jednak zwrócić uwagę na to, aby nie doprowadzić do
nadmiernego spadku ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienia akcji serca.
5. U osób z podwy\
szonym ciśnieniem tętniczym nale\
y je obni\
yć do wartości
prawidłowych przyspieszając wlew do\
ylny nitrogliceryny lub izosorbidu, a w
przypadkach z tachykardią kojarząc go z blokerami receptorów beta.
6. Leczenie fibrynolityczne nie jest zalecane w niestabilnej chorobie wieńcowej.
Tabela I
Postępowanie w niestabilnej chorobie wieńcowej u chorych z wysokim i pośrednim ryzykiem
Faza ostra: chorzy z bólem
Wczesna strategia zachowawcza
DIAGNOSTYKA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA
A. Największe znaczenie w diagnostyce IHD ma ocena kliniczna dolegliwości
bólowych w klatce piersiowej. Stwierdzenie typowych bólów wieńcowych, szczególnie u
mÄ™\
czyzn, w wysokim stopniu pozwala na rozpoznanie IHD. Koronarograficzne
potwierdzenie istotnych zwÄ™\
eń tętnic (>50% głównej lewej, bądz
>70% innych gałęzi
wieńcowych) u chorych z typowymi bólami wykazano u 80% mę\
czyzn i u 45% kobiet do
45 roku \
ycia oraz od 90 do 94% mÄ™\
czyzn i 67-94% kobiet w póz
niejszych dekadach
\
ycia.
Przy bólach ocenianych jako nietypowe albo niewieńcowe potwierdzenie
koronarograficzne występowało odpowiednio u 66 i 14% mę\
czyzn i 36 i 6% kobiet.
B. Spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne nie daje podstaw do rozpoznania
choroby wieńcowej. Stwierdzono, \
e spoczynkowe EKG jest nieprawidłowe tylko u 30%
pacjentów z chorobą trzech tętnic bez przebytego zawału serca.
C. Czułość i swoistość próby wysiłkowej z rejestracją EKG przedstawiona w
piśmiennictwie waha się od 20 do 100% - średnio 68%, a swoistość od 17 do 100% -
średnio 77%. Czułość badania zale\
y od liczby zwÄ™\
onych tętnic wieńcowych i wynosi
odpowiednio 40%, 66% i 78% dla istotnych zwÄ™\
eń jednej, dwóch i trzech tętnic
wieńcowych. Wyniki wysiłkowej próby elektrokardiograficznej mają ni\
szą czułość i
swoistość ni\
stwierdzenie typowych bólów wieńcowych u mę\
czyzn.
Wskazaniami do próby wysiłkowej są:
1. podejrzenie choroby wieńcowej u mę\
czyzn z nietypowymi objawami,
2. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy
chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań,
3. ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy
chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań,
4. ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po
angioplastyce wieńcowej,
5. ocena chorych z nawracajÄ…cymi zaburzeniami rytmu majÄ…cymi zwiÄ…zek z
wysiłkiem.
Inne wskazania o mniejszym znaczeniu to:
1. diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami
wieńcowymi,
2. ocena bezobjawowych mÄ™\
czyzn wykonujących określone funkcje (piloci,
kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy
kolei),
3. ocena bezobjawowych mÄ™\
czyzn ponad 40 lat z dwoma i więcej czynnikami
ryzyka choroby wieńcowej,
4. ocena skuteczności leków wieńcowych (i antyarytmicznych w grupie z
wysiłkowymi zaburzeniami rytmu).
D. Echokardiografia obciÄ…\
eniowa i scyntygrafia perfuzyjna serca - wskazania:
1. trudny do interpretacji elektrokardiogram (bloki odnóg, zespół WPW, rytm ze
stymulatora).
2. kliniczne objawy choroby wieńcowej i ujemna elektrokardiograficzna próba
wysiłkowa.
3. brak klinicznych objawów choroby wieńcowej i dodatnia elektrokardiograficzna
próba wysiłkowa.
4. poszukiwanie obszarów niedokrwienia poza blizną u chorych po zawale serca.
5. wyjaśnienie wątpliwości odnośnie kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oceny
skuteczności leczenia angioplastyką czy metodą rewaskularyzacji chirurgicznej.
Echokardiografia obciÄ…\
eniowa i scyntygrafia perfuzyjna nie powinny być stosowane
jako badanie diagnostyczne pierwszej kolejności.
1. Scyntygrafia perfuzyjna serca z upośledzeniem gromadzenia znacznika podczas
wysiłku odpowiada niedokrwieniu mięśnia sercowego i wykazuje wysoką czułość
85% i swoistość ok. 90% w rozpoznaniu zwę\
enia tętnicy wieńcowej.
2. Echokardiografia obciÄ…\
eniowa polega na ocenie przejściowych odcinkowych
zaburzeń kurczliwości lewej komory podczas obcią\
enia wysiłkiem lub po
podaniu środków farmakologicznych jak dobutamina, dipirydamol lub
adenozyna. Czułość i swoistość echokardiografii obcią\
eniowej mieści się
średnio w granicach 75-85% przy wysokiej swoistości 80-90%. Czułość
rozpoznania zwÄ™\
enia jednej tętnicy wieńcowej jest ni\
sza i mieści się w
granicach 50-70%.
Echokardiografia spoczynkowa ma ograniczoną wartość diagnostyczną dla wykrycia
choroby wieńcowej.
E. Ambulatoryjna 24-godzinna rejestracja ekg metodÄ… Holtera nie jest metodÄ…
pierwszej kolejności w diagnostyce choroby wieńcowej, a główne wskazanie do jej
wykonania stanowi brak mo\
liwości przeprowadzenia próby wysiłkowej, podejrzenie
wazospastycznej dławicy piersiowej oraz ocena rokowania u chorego z ustalonym
rozpoznaniem choroby wieńcowej. Rejestracja metodą Holtera jest metodą z wyboru dla
stwierdzenia epizodów "niemego niedokrwienia" u chorych z ustalonym rozpoznaniem
IHD.
WSKAZANIA DO KORONAROGRAFII
Koronarografia jest jedyną metodą obrazowania stanu anatomicznego tętnic
wieńcowych pozwalającą na określenie budowy tętnic, ich anomalii a przede wszystkim
umiejscowienia, rozległości, nasilenia i kształtu zmian mia\
d\
ycowych, skrzeplin w
obrębie światła tętnic, wykazania stanów skurczowych tętnic wieńcowych, mostków
mięśniowych zwę\
ających światło oraz oceny krą\
enia obocznego z wstecznym
wypełnieniem zamkniętej tętnicy.
Koronarografia wraz z ocenÄ… klinicznÄ… chorego stanowi podstawÄ™ wyboru sposobu
leczenia IHD przy pomocy angioplastyki wieńcowej czy rewaskularyzacji chirurgicznej i
jest wa\
nym elementem (z uwzględnieniem oceny kurczliwości lewej komory) w
określeniu prognozy w chorobie wieńcowej.
Koronarografia spełnia równie\
rolę "złotego standardu" i układu odniesienia dla
wartości diagnostycznej nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńcowej.
I Stabilna choroba wieńcowa
Podstawowe wskazania
1. DÅ‚awica piersiowa nie poddajÄ…ca siÄ™ leczeniu farmakologicznemu, gdy lekarz i
pacjent sÄ… zgodni, \
e bóle ograniczają zdolność do pracy i codzienne czynności
chorego.
2. Wystąpienie dławicy piersiowej u chorych leczonych uprzednio angioplastyką
wieńcową lub wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych bądz
progresja
objawów dławicy piersiowej.
3. DÅ‚awica piersiowa (nawet klasy I lub II CCS je\
eli):
a. występują cechy wysokiego ryzyka w elektrokardiograficznej próbie
wysiłkowej, obcią\
eniowym badaniu echokardiograficznym bÄ…dz

wysiłkowym badaniu radioizotopowym: konieczność zakończenia próby
wysiłkowej przy obcią\
eniu II etapu protokołu Bruce'a lub obcią\
eniu
<6.5 MET z powodu cech niedokrwienia przy częstości rytmu serca
<120/min (bez beta-blokerów), a w metodach echo i radioizotopowych
występowanie cech niedokrwienia przy małym obcią\
eniu,
obejmujÄ…cych du\
y obszar.
b. występuje obni\
enie ST >0.1 mV w spoczynkowym EKG u chorych z
przebytym zawałem serca z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie.
c. zawód (pilot, kierowca autobusu itp.) bądz
tryb \
ycia zwiÄ…zany z
wysokim ryzykiem.
d. wystąpił obrzęk płuc lub cechy niewydolności lewej komory serca bez
ustalonej przyczyny.
4. U chorych z dławicą piersiową lub cechami niedokrwienia w badaniach
nieinwazyjnych, przed du\
ymi operacjami chirurgicznymi (tętniak aorty, pomosty
aortalno-udowe, lobektomia itp.).
5. U chorych po reanimacji z powodu migotania komór albo asystolii, a tak\
e
częstoskurczu komorowego (poza ostrym okresem zawału serca).
Inne wskazania o mniejszym znaczeniu:
1. DÅ‚awica piersiowa klasy I i II u chorych:
a. mÄ™\
czyzn w wieku <40 lat
b. kobiet w wieku <40 lat z cechami istotnego niedokrwienia w badaniach
nieinwazyjnych
c. obu płci w wieku <40 lat po zawale serca
d. z progresjÄ… cech niedokrwienia w kolejnych badaniach nieinwazyjnych
2. Chorzy z wywiadem dławicy stopnia III i IV, u których uzyskano poprawę po
leczeniu farmakologicznym
3. Ocena stopnia ryzyka, gdy u chorych nie jest mo\
liwe przeprowadzenie
nieinwazyjnych prób obcią\
eniowych
4. Uporczywe istotne zaburzenia rytmu, których przyczyny nie udaje się ustalić.
II Niestabilna choroba wieńcowa
Podstawowe wskazania:
1. U chorych hospitalizowanych leczonych według polecanych zasad
farmakoterapii, a którzy wykazują:
a. narastanie bÄ…dz
utrzymywanie się dławicy
b. nawracanie dławicy po wstępnym sukcesie farmakoterapii
c. objawy niewydolności serca, redukcję ciśnienia, występowanie zmian
ST-T w czasie bólu wieńcowego
d. groz
ne zaburzenia rytmu w czasie bólu wieńcowego
e. po rewaskularyzacji chirurgicznej lub angioplastykÄ…
f. wyniki badań nieinwazyjnych wskazujące na wysokie ryzyko
2. U chorych niehospitalizowanych (wywiady w ciągu dwóch ostatnich miesięcy),
którzy wykazują:
1. objawy narastającej dławicy z wystąpieniem bólów spoczynkowych do
stopnia III CCS
2. początkowy okres dławicy stopnia III i IV CCS
3. spoczynkową dławicę z bólem ponad 15 min.
3. U chorych z dławicą naczynioskurczową (Prinzmetala).
4. U chorych z zawałem serca bez załamka Q.
5. U chorych z dławicą pozawałową.
Uwaga: przy zastosowaniu wczesnej strategii inwazyjnej leczenia niestabilnej
choroby wieńcowej koronarografia jest wykonywana u wszystkich chorych.
III Zawał serca
Podstawowe wskazania:
1. Wstrząs zawałowy w ciągu pierwszych 4 godzin od wystąpienia bólu, jeśli
istniejÄ… mo\
liwości dokonania angioplastyki wieńcowej lub rewaskularyzacji
chirurgicznej.
2. Wystąpienie mechanicznych powikłań zawału serca: pęknięcie przegrody
komorowej, niedomykalność zastawki dwudzielnej, rzadko pęknięcie wolnej
ściany lewej komory z du\
ym tętniakiem rzekomym.
3. Nawracające bóle wieńcowe po dokonaniu zawału.
4. Zawał bez załamka Q.
5. Istotne cechy niedokrwienia mięśnia sercowego w nieinwazyjnych badaniach
obciÄ…\
eniowych przeprowadzonych po 2 tygodniach od zawału serca.
Inne wskazania o mniejszym znaczeniu:
1. Objawy niewydolności serca i/lub niedociśnienie tętnicze w okresie zawału
serca.
2. Chorzy z objawami reperfuzji w trakcie leczenia trombolitycznego, kwalifikowani
do rewaskularyzacji.
3. Chorzy po zawale z frakcjÄ… wyrzucania <45%.
4. Dławica piersiowa po zawale o małym natę\
eniu.
5. Chorzy po zawale w wieku <50 lat.
ANGIOPLASTYKA WIEC
COWA
Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa (PTCA) jest obok
wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych podstawową metodą rewaskularyzacji
mięśnia sercowego. Celem angioplastyki wieńcowej jest przywrócenie prawidłowego
ukrwienia mięśnia sercowego co w konsekwencji powoduje: ustąpienie bólów
wieńcowych i epizodów niemego niedokrwienia, poprawę tolerancji wysiłku,
zapobieganie nowym incydentom wieńcowym (niestabilna choroba, zawał serca, zgon).
Głównym celem PTCA jest zmniejszenie śmiertelności w chorobie wieńcowej i
wydłu\
enie \
ycia chorego - co dotąd nie zostało udowodnione, gdy\
ze względów
etycznych nie mo\
na zgromadzić du\
ych randomizowanych grup kwalifikowanych do
PTCA albo leczenia zachowawczego.
Wskazania do angioplastyki wieńcowej
1. Wskazaniem jest istotne (>50%) zwÄ™\
enie mia\
d\
ycowe jednej lub więcej
głównych gałęzi tętnic wieńcowych i ich głównych odgałęzień (z wyjątkiem pnia
lewej tętnicy wieńcowej niezabezpieczonej pomostami) u chorych wykazujących
kliniczne bÄ…dz
laboratoryjne (echokardiograficzne, radioizotopowe,
elektrokardiograficzne - Holter) objawy niedokrwienia mięśnia serca.
2. Wskazania obejmują stabilną i niestabilną chorobę wieńcową.
3. Zawał serca. Wstrząs zawałowy w ciągu 6 godz. od wystąpienia zawału,
niestabilna choroba bezpośrednio po zawale serca, rzadko bezpośrednia
angioplastyka w ostrym okresie zawału serca (gorsze wyniki po nieskutecznym
leczeniu trombolitycznym zawału, w porównaniu z bezpośrednią angioplastyką).
4. ZwÄ™\
enia pomostów po rewaskularyzacji chirurgicznej (pomosty \
ylne, tętnica
piersiowa wewnętrzna).
Przeciwwskazania do angioplastyki
Zakres przeciwwskazań maleje w ciągu lat dziewięćdziesiątych.
Przeciwwskazania bezwzględne: 1) zwę\
enie pnia lewej tętnicy wieńcowej bez
zabezpieczenia pomostami gałęzi przedniej i okalającej, 2) stare \
ylne pomosty aortalno-
wieńcowe z kruchymi rozlanymi zwapnieniami, 3) znaczne ektazje (rozszerzenia) tętnic,
4) rozlane długie (>20 mm) zwapnienia tętnic, 5) stare (>3 mies.) zwapniałe, zamknięcia
(okluzje) tętnic wieńcowych, 6) znacznie (>90 stopni) zagięte segmenty w miejscu
zwÄ™\
enia tętnic.
Przeciwwskazania względne: koagulopatia, brak zabezpieczenia
kardiochirurgicznego. American College of Cardiology/American Heart Association
wprowadziły klasyfikację rodzaju zwę\
eń tętnic których morfologia rzutuje na
skuteczność i częstość powikłań angioplastyki (tab. II).
Tabela II
Rodzaje zmian mia\
d\
ycowych w tętnicach wieńcowych: klasyfikacja wg American College of Cardiology/American
Heart Association
Typ A (wysoka skuteczność PTCA, >85%; niskie ryzyko)
" krótkie (długość <10 mm) " zwapnienia niewielkie lub brak
" koncentryczne " niecałkowicie zamykające światło
" łatwe dojście " nie obejmujące ujścia
" maÅ‚a krzywizna, <45° " nie obejmujÄ…ce du\
ych g. bocznych
" gładkie zarysy " bez obecności skrzepliny
Typ B (umiarkowana skuteczność PTCA, >60-85%; umiarkowane ryzyko)
" rurkowate (długość 10-20 mm) " wyraz
ne zwapnienia
" ekscentryczne " niedro\
ność <3 miesięcy
" umiarkowanie skręcony odcinek proksymalny " zlokalizowane w ujściu
" umiarkowana krzywizna, <45°<90° " zwÄ™\
enie rozwidlenia
" nieregularne zarysy " obecna skrzeplina
Typ C (niska skuteczność PTCA, <60; wysokie ryzyko)
" rozsiane (długość >20 mm) " niedro\
ność >3 miesięcy
" bardzo skręcony odcinek proksymalny " niemo\
liwe zabezpieczenie g. bocznych
" du\
a krzywizna, >90° " rozsiane zmiany \
ylnych pomostów
Uwaga: podana charakterystyka zmian mia\
d\
ycowych typu B jest obecnie w niektórych publikacjach podzielona na
zmiany typu B1 (lewa strona tabeli) i B2 (prawa strona tabeli).
Ryzyko powikłań angioplastyki zwiększają: płeć \
eńska, wiek > 65 lat, ostry okres
niestabilnej choroby wieńcowej, zawał serca, niewydolność serca, przewlekła
niewydolność nerek, cukrzyca insulinozale\
na, brak leczenia przeciwpłytkowego. Istotne
znaczenie ma doświadczenie operatora.
Skuteczność angioplastyki
Bezpośrednią skuteczność PTCA uzyskuje się obecnie u 90% prawidłowo
zakwalifikowanych chorych. Kryteria skuteczności: 1) pozostawienie rezydualnej stenozy
<30% przekroju tętnicy, 2) brak powikłań w czasie zabiegu i konieczności hospitalizacji,
3) zmniejszenie niedokrwienia potwierdzone badaniami nieinwazyjnymi (próba
wysiłkowa, echo wysiłkowe, scyntygrafia perfuzyjna), 4) istotna poprawa kliniczna, 5)
utrzymanie poprawy co najmniej 6 miesięcy.
Powikłania angioplastyki
Najwa\
niejszym powikłaniem jest nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej, występujące u
2-8,3% chorych. Większość (53-90%) wszystkich nagłych zamknięć ma miejsce w
pracowni hemodynamicznej. Przyczyną nagłego zamknięcia tętnicy jest najczęściej
rozwarstwienie ściany tętnicy, z wtórnie powstającą bogatą w płytki skrzepliną oraz
skurcz tętnicy.
Nagłe zamknięcie tętnicy mo\
e być przyczyną zgonu, zawału serca i stanowić
naglÄ…ce wskazanie do leczenia kardiochirurgicznego.
W sumie wskazania do pilnego leczenia kardiochirurgicznego obserwowano u 1,5-
3,4%, zawał serca u 4,3% i zgon u 1,0% chorych poddanych zabiegowi PTCA (według
rejestracji PTCA w USA). Mniejsze powikłania obserwowano u 7,0% chorych - były to:
zamknięcie bocznego odgałęzienia tętnicy - 1,7%, groz
ne zaburzenia rytmu z
kardiowersjÄ… /defibrylacjÄ… 1,5%, zaburzenia przewodzenia 0,9% - naglÄ…ce ponowne
PTCA 0,8%, - uszkodzenie tętnicy udowej - 0,6%, krwawienie wymagające przetaczania
- 0,3%, tamponada - 0,1%.
Prewencja i leczenie nagłego zamknięcia tętnicy wieńcowej
Wykazano skuteczne działanie profilaktyczne leków zmniejszających agregację
płytek, głównie aspiryny. Aspiryna w kontrolnych badaniach zmniejszyła częstość
występowania zakrzepu tętnicy wieńcowej po PTCA z 10,7% do 1,8% i zawału serca z
6,9% do 1,6%. Dodatek dipirydamolu p.o. do aspiryny nie poprawia wyników leczenia.
Podobnie dobre wyniki osiągano po podaniu tiklopidyny. Leki przeciwpłytkowe powinny
być wprowadzone co najmniej na 2 dni przed PTCA aspiryna/polopiryna 300 mg/dobę, a
następnie 70-150 mg/dobę co najmniej przez 1 rok. Chorzy z przeciwwskazaniami do
aspiryny mogą zwykle przyjmować tiklopidynę 2x250 mg.
Heparyna (Å‚Ä…cznie z aspirynÄ… podawanÄ… jak powy\
ej) - w kilku badaniach zmniejszyła
występowanie zakrzepu tętnic wieńcowych po PTCA, zwłaszcza gdy APTT było >3, ale
wymaga to dalszych badań kontrolnych, gdy\
w 3 badaniach randomizowanych nie
obserwowano istotnej redukcji objawów niedokrwienia u chorych otrzymujących
heparynÄ™ przez 12-24 godz. do\
ylnie. Heparyna jest stosowana zwykle w dawce 10000-
15000 j. do\
ylnie bezpośrednio przed zabiegiem, a następnie 2500-5000 j. co 1 godz. Po
zabiegu przerywa się stosowanie heparyny na 4-6 godz. - do usunięcia koszulki z tętnicy
udowej. U chorych z dobrym wynikiem angioplastyki (zwÄ™\
enie rezydualne < 30%, bez
ubytków zacieniowania świadczących w koronarografii o zakrzepie po PTCA) przy braku
rozwarstwienia ściany tętnicy, mo\
na nie stosować heparyny (utrzymać leczenie
aspiryną lub tiklopidyną) - u pozostałych, a zwłaszcza u chorych z zawałem serca,
niestabilną chorobą wieńcową, bez dobrego rozszerzenia, z podejrzeniem zakrzepu czy
rozwarstwienia - podaje się stały wlew do\
ylny heparyny około 1000 j./godz. przez 24-48
godz. pod kontrolÄ… APTT.
U wybranych chorych stosuje siÄ™ podczas angioplastyki nitroglicerynÄ™ bÄ…dz

dwuazotan izosorbitu celem eliminacji skurczu tętnic wieńcowych w ciągłym wlewie
do\
ylnym przez kilka do 24 godz., a następnie podaje się te leki doustnie w formie o
przedłu\
onym działaniu w sposób asymetryczny przez 2-3 miesiące. Antagoniści wapnia
zwykle diltiazem bÄ…dz
werapamil, podaje siÄ™ na 24-48 godz. przed zabiegiem, a
następnie kontynuuje podobnie jak azotany.
Nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej po PTCA wymaga natychmiastowej
koronarografii i leczenia następną angioplastyką bądz
zabiegiem operacyjnym. Chorzy
tej grupy wykazują wysokie ryzyko zgonu (1,4-19,0% średnio 10,0%) i zawału serca (8-
57%) - w czasie naglącej operacji wieńcowej.
 Restenoza, występuje po angioplastyce od 10-50% (średnio 30%) jako kontrolowany
genetycznie, nadmierny proces "gojenia" uszkodzonej angioplastyką ściany naczynia. Ta
hiperplazja rozpoczyna się jako typowy proces zakrzepowo-zapalny z udziałem płytek
krwi, makrofagów, trombiny i włóknika, uwalnianiem tromboksanu A2 i angiotensyny II,
który przekształca się w proliferację komórek mięśnia gładkiego błony środkowej tętnicy i
fibroblastów. Nie ma dostatecznych dowodów ograniczenia procesu restenozy przy
pomocy farmakoterapii. Uwa\
a siÄ™, \
e 50% chorych po angioplastyce wymaga w ciÄ…gu 5
lat ponownego zabiegu na skutek restonozy bÄ…dz
progresji mia\
d\
ycy tętnic
wieńcowych.
WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO
CHOROBY WIEC
COWEJ
Wskazania podstawowe
1. ZwÄ™\
enie głównej lewej tętnicy wieńcowej (pnia) > 50% niezale\
nie od
dodatkowych czynników obcią\
ajÄ…cych.
2. ZwÄ™\
enie trzech tętnic wieńcowych: z dysfunkcją lewej komory (ale EF > 20%)
bÄ…dz
bez dysfunkcji komory, ale z dławicą piersiową stopnia III i IV, wg
Canadian Cardiovascular Society (CCS) opornÄ… na farmakoterapiÄ™.
3. Niestabilna choroba wieńcowa: brak poprawy po leczeniu zachowawczym w
chorobie trójnaczyniowej lub dwunaczyniowej z udziałem proksymalnego
(segment 6) zwÄ™\
enia gałęzi przedniej zstępującej, jeśli rodzaj zwę\
enia
uniemo\
liwia wykonanie angioplastyki wieńcowej.
4. Powikłania mechaniczne zawału serca: pęknięcia przegrody komorowej, ostra
niedomykalność zastawki mitralnej z istotnymi zaburzeniami
hemodynamicznymi, pęknięcie wolnej ściany lewej komory z wytworzeniem
tętniaka rzekomego.
5. Ostre powikłania przezskórne angioplastyki wieńcowej z zaburzeniami
hemodynamicznymi, bÄ…dz
tworzącym się zawałem serca o znacznym obszarze.
6. Chorzy po wcześniejszym wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, u
których nastąpiło zamknięcie pomostów bądz
progresja wzÄ™\
eń tętnic z bólami
wieńcowymi stopnia III lub IV CCS nie kwalifikujący się do angioplastyki
wieńcowej - jeśli istnieją warunki anatomiczne do rewascularyzacji chirurgicznej.
Wskazania względne do operacyjnego leczenia choroby wieńcowej - u chorych nie
kwalifikujÄ…cych siÄ™ do angioplastyki
1. Chorzy z dławicą stopnia III i IV CCS z chorobą dwunaczyniową i
jednonaczyniowÄ… niezale\
nie od stopnia dysfunkcji lewej komory.
2. Chorzy z dławicą stopnia I i II i chorobą dwunaczyniową a tak\
e chorobÄ…
jednonaczyniową wykazujący dysfunkcję lewej komory, jeśli badania
pomocnicze (echo lub badanie radioizotopowe) wskazujÄ… na mo\
liwości istotnej
poprawy po rewaskularyzacji chirurgicznej.
3. Chorzy po zawale serca z dławicą piersiową z istotnymi zmianami pozostałych
tętnic wieńcowych.