Standardy PTK
HIPERLIPIDEMIA
Opracowane przez KomisjÄ™:
PrzewodniczÄ…ca: Prof. Barbara Cybulska
Instytut śywności i śywienia w Warszawie
Członkowie: Prof. Leszek Ceremu\
yński
Klinika Kardiologii CMKP w Warszawie
Prof. Janusz Hanzlik
Klinika Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Lublinie
Prof. Maria Krzemińska-Pakuła
Klinika Kardiologii IMW Akademii Medycznej w A
odzi
Prof. Michał Tendera
Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Katowicach
Prof. Witold Ru\
yłło
Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Prof. Wiktor B. Szostak
Instytut śywności i śywienia w Warszawie
" Diagnostyka
"
"
"
" Zasady postępowania
"
"
"
Leczenie dietetyczne
Leczenie farmakologiczne
Zebrane w okresie ostatnich kilkunastu lat wyniki badań angiograficznych dowodzą
mo\
liwości zahamowania progresji mia\
d\
ycy tętnic wieńcowych, jak równie\
uzyskania
pewnego stopnia regresji, w efekcie redukcji stÄ™\
enia cholesterolu LDL w osoczu.
PojawiajÄ… siÄ™ tak\
e pierwsze doniesienia, \
e równie\
obni\
enie poziomu VLDL (nośnik
triglicerydów) łączy się z takim samym korzystnym efektem.
W wyniku leczenia hipolipemicznego następuje tak\
e poprawa kliniczna wyra\
ajÄ…ca
się ustępowaniem lub zmniejszeniem występowania dolegliwości stenokardialnych. Efekt
ten zale\
y od poprawy zdolności tętnic do rozkurczu w momencie przepływu skurczowej
fali krwi. Wykazano, \
e hipercholesterolemia upośledza tę zdolność, a jej leczenie
powoduje poprawę. Następuje to zazwyczaj po kilku miesiącach od rozpoczęcia terapii.
Leczenie hipercholesterolemii powoduje tak\
e zmniejszenie zapadalności i
umieralności na zawał serca, jak równie\
potrzeby wykonywania zabiegów
rewaskularyzacyjnych na naczyniach wieńcowych.
Powy\
sze obserwacje uzasadniają konieczność leczenia hipercholesterolemii i
hipertriglicerydemii w celu zmniejszenia ryzyka choroby niedokrwiennej serca (IHD) i
prawdopodobnie tak\
e innych chorób powodowanych mia\
d\
ycą. Dotyczy to zarówno
profilaktyki pierwotnej, jak i wtórnej. Jednak\
e podkreślenia wymaga konieczność
kompleksowego postępowania profilaktycznego, przez co rozumiemy równoczesne
zwalczanie wszystkich współistniejących u pacjenta czynników ryzyka, które poddają się
modyfikacji. Najwa\
niejsze czynniki ryzyka zostały przedstawione w tab. I.
Tabela I
Styl \
ycia i inne cechy charakterystyczne dla zwiększonego ryzyka choroby niedokrwiennej serca
Cechy biochemiczne
Cechy indywidualne
Styl \
ycia i fizjologiczne
(nie poddajÄ…ce siÄ™ modyfikacji)
(poddajÄ…ce siÄ™ modyfikacji)
Dieta obfitujÄ…ca Podwy\
szone stÄ™\
enie cholesterolu Wiek
w tłuszcze nasycone (LDL cholesterolu).
i kalorie Niski HDL-chol Płeć
Palenie tytoniu Podwy\
szone stÄ™\
enie triglicerydów
 Wczesne występowanie w rodzinie
Nadmierne spo\
ycie IHD lub innych chorób naczyniowych
alkoholu Podwy\
szone ciśnienie krwi na tle mia\
d\
ycy:
u mÄ™\
czyzn przed 55 r.\
.
Hiperglikemia/cukrzyca u kobiet przed 65 r.\
.
Mała aktywność
fizyczna Otyłość Istniejąca u pacjenta IHD lub inne
Czynniki trombogenne choroby naczyniowe na tle mia\
d\
ycy
Pyorala K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis
Society and European Society of Hypertension. Europ. Heart J. 1994.15.1300-1331.
DIAGNOSTYKA HIPERLIPIDEMII
Biorąc pod uwagę rozpowszechnienie występowania hiperlipidemii po\
Ä…dane jest
oznaczać stę\
enie cholesterolu co 5 lat, poczÄ…wszy od 20 roku \
ycia. StÄ™\
enie powy\
ej
200 mg/dl nasuwa podejrzenie hipercholesterolemii. Jednak\
e ustalenie takiego
rozpoznania wymaga minimum dwukrotnego badania w odstępach 2-3 tygodniowych.
Wartość średnia z dwóch badań przyjmowana jest za podstawę diagnozy. To samo
dotyczy stÄ™\
enia triglicerydów, z tym \
e musi ono być oznaczone na czczo.
Nale\
y pamiętać, \
e u chorego na zawał serca wiarygodny jest pomiar cholesterolu
wykonany w ciągu 24 godzin od wystąpienia zawału. Póz
niej stÄ™\
enie cholesterolu
czasowo siÄ™ obni\
a i kolejne wiarygodne oznaczenie mo\
na najwcześniej wykonać
dopiero po 6 tygodniach. To samo dotyczy innych chorób lub zabiegów operacyjnych.
StÄ™\
enie cholesterolu całkowitego (TC) nie powinno przekraczać 200 mg/dl (5,2
mmol/l), a triglicerydów (TG) 200 mg/dl (2,3 mmol/l). Stę\
enia HDL-chol poni\
ej 31 mg/dl
(0,8 mmol/l) u mÄ™\
czyzn i 39 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet uwa\
a siÄ™ za bardzo niskie.
Po\
Ä…dane sÄ… stÄ™\
enia co najmniej 58 mg/dl (1,5 mmol/l) u mÄ™\
czyzn i 66 mg/dl (1,7
mmol/l) u kobiet. Stosunek TC/HDL-chol powy\
ej 5 stanowi czynnik zagro\
enia.
Dla dokładnego rozpoznania hiperlipidemii korzystne jest wykonanie pełnego
lipidogramu, czyli oznaczenie stÄ™\
enia TC, TG, HDL-chol i LDL-chol, oraz obliczenie
TC/HDL-chol. Wykonanie tych wszystkich badań u ka\
dego pacjenta podnosi jednak
koszty działań profilaktycznych, co jest problemem trudnym w aktualnej sytuacji
ekonomicznej polskiej słu\
by zdrowia. Dlatego warto kierować się wskazaniami
Europejskiego Towarzystwa Mia\
d\
ycowego z 1992 r. Zgodnie z tymi wskazaniami
pełen lipidogram powinien być wykonany u pacjentów z chorobami sercowo-
naczyniowymi (profilaktyka wtórna) i u wszystkich ze stę\
eniem TC powy\
ej 6,5 mmol/l
(250 mg/dl), a tak\
e w tych przypadkach ze stÄ™\
eniem TC powy\
ej 5,2 mmol/l (200
mg/dl), w których współistnieją nielipidowe czynniki ryzyka, w szczególności cukrzyca i
nadciśnienie krwi. Pełen lipidogram nale\
y tak\
e wykonać przed rozpoczęciem
farmakoterapii hiperlipidemii, uzyskane wyniki majÄ… bowiem znaczenie dla wyboru leku.
StÄ™\
enie LDL-chol mo\
na obliczyć ze wzoru Friedewalda:
LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,45xTG
Uwaga: wszystkie wartości w mmol/l
lub
LDL-chol=TC - HDL-chol - 0,2xTG
Uwaga: wszystkie wartości w mg/dl
Aby uzyskać wynik stę\
enia cholesterolu w mg/dl trzeba jego wartość w mmol/l
pomno\
yć przez 38,7. Dla uzyskania wyniku TG w mg/dl nale\
y zastosować mno\
nik
88,5.
Wzór Friedewalda nie nadaje się do zastosowania u pacjentów ze znacznie
podwy\
szonymi stÄ™\
eniami TG w surowicy. Wg licznych z
ródeł jest miarodajny przy
stÄ™\
eniu TG poni\
ej 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Wg raportu 3 Towarzystw Europejskich
(Kardiologicznego, Mia\
d\
ycowego i Nadciśnieniowego) nie nale\
y stosować tego wzoru
przy stÄ™\
eniach TG powy\
ej 350 mg/dl (4,0 mmol/l).
Wykonanie pełnego lipidogramu daje mo\
liwość rozpoznania rodzaju hiperlipidemii
(tab. II), a tak\
e sklasyfikowania jej według nasilenia (ryc. 1).
Tabela II
Rodzaje hiperlipidemii
HIPERCHOLESTEROLEMIA
- TC>200 mg/dl (5,2 mmol/l)
- LDL-chol>135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TG<200 mg/dl (2,3 mmol/l)
HIPERLIPIDEMIA MIESZANA
- TC>200 mg/dl (5,2 mmol/l)
- LDL-chol>135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TG>200 mg/dl (2,3 mmol/l)
HIPERTRIGLICERYDEMIA (HTG)
- TG>200 mg/dl (2,3 mmol/l)
- LDL-chol<135 mg/dl (3,5 mmol/l)
- TC *
TC - cholesterol całkowity; TG - triglicerydy; chol - cholesterol
* W HTG stÄ™\
enie TC mo\
e być zarówno prawidłowe jak i podwy\
szone, w zale\
ności od stopnia akumulacji VLDL
i/lub chylomikronów w osoczu, które te\
zawierają pewną ilość cholesterolu.
wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the
European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease;
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113-156.
U ludzi z wysokim stÄ™\
eniem triglicerydów (ryc. 1) mo\
e występować tzw. zespół
chylomikronemii. Chylomikrony są lipoproteinami poposiłkowymi. Zaburzenie ich
katabolizmu powoduje retencję w osoczu. Stwierdza się wówczas wysokie stę\
enie TG
oraz cholesterolu (pochodzącego z chylomikronów). Surowica pobrana na czczo jest
mleczna. W takich przypadkach nale\
y wykonać test zimnej flotacji, tzn. pozostawić
surowicÄ™ w temperaturze +4°C na kilkanaÅ›cie godzin. JeÅ›li bÄ™dÄ… w niej chylomikrony to
utworzy się warstwa tłuszczu na powierzchni. Rozpoznanie i leczenie zespołu
chylomikronemii pozwala
uniknąć zapalenia trzustki u
tych pacjentów.
Rozpoznanie rodzaju
hiperlipidemii i jej nasilenia ma
podstawowe znaczenie dla
wyboru metody leczenia.
HiperlipidemiÄ™ Å‚agodnÄ… prawie
zawsze mo\
na wyleczyć
poprzez modyfikacjÄ™ stylu
\
ycia, ze szczególnym
uwzględnieniem diety oraz
przez redukcję masy ciała u
pacjentów otyłych, przede
wszystkim z wisceralnym
typem otyłości. Hiperlipidemia
umiarkowana mo\
e wymagać
dodatkowego podania leków
hipolipemicznych, a przy
stÄ™\
eniu lipidów
sklasyfikowanych jako
Ryc. 1. Klasyfikacja stÄ™\
eń lipidów i lipoprotein.
wysokie prawie zawsze
Wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and
new clinical guidelines. Recommendations of the European
potrzebne sÄ… leki.
Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for
Hiperlipidemia mo\
e być
Prevention of Coronary Heart Disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis.,
pierwotna i wtórna. Do
1992, 2, 113-156.
częstych przyczyn
hiperlipidemii wtórnej nale\
y otyłość, alkoholizm, cukrzyca, niedoczynność tarczycy,
choroby nerek i wÄ…troby a tak\
e przyjmowanie niektórych leków (diuretyki, doustne
środki antykoncepcyjne, hormony sterydowe). Ich wykluczenie przed rozpoczęciem i
leczeniem hiperlipidemii pierwotnej jest konieczne na podstawie badania klinicznego i
testów laboratoryjnych. W przypadkach hiperlipidemii wtórnej zasadnicze znaczenie ma
leczenie choroby podstawowej. Nale\
y zresztą podkreślić, \
e otyłość i cukrzyca zostały
zaliczone do czynników ryzyka mia\
d\
ycy, co dodatkowo zwiększa znaczenie ich
zwalczania w profilaktyce tej choroby. Odchudzanie pacjenta i skuteczna kontrola
cukrzycy obni\
ajÄ… zazwyczaj stÄ™\
enie lipidów w surowicy. W niektórych jednak
przypadkach konieczne jest dodatkowe wdro\
enie leków hipolipemicznych.
ZASADY POST
POWANIA W HIPERLIPIDEMII
Podkreślenia wymaga, \
e leczenie hiperlipidemii jest co prawda bardzo wa\
nÄ…, lecz
tylko jedną z metod kompleksowej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych, gdy\

zdecydowana większość ludzi, poza zaburzeniem gospodarki lipidowej, ma jeszcze inne
czynniki ryzyka. Skuteczność profilaktyki zale\
y u nich w stopniu zasadniczym od
intensywności równoczesnego zwalczania wszystkich współistniejących czynników.
W aspekcie wykonawczym zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym, dzieli siÄ™
na strategię populacyjną, strategię wysokiego ryzyka i profilaktykę wtórną. Strategia
populacyjna polega głównie na uświadamianiu społeczeństwa o istocie choroby i
czynnikach ryzyka, sposobie zwalczania tych czynników i wyrabianiu w społeczeństwie
pozytywnego stosunku do prozdrowotnego modelu \
ycia. Mo\
e obejmować tak\
e
inicjatywy społeczne i pomoc instytucji państwowych na rzecz wdra\
ania takiego
modelu. Udział indywidualnego lekarza praktyka w zapobieganiu chorobom układu
krÄ…\
enia na skalę populacyjną powinien polegać na udostępnianiu materiałów
oświatowych autoryzowanych przez państwową słu\
bÄ™ zdrowia lub lekarskie
towarzystwa naukowe.
Objęcie przez lekarza aktywną profilaktyką wszystkich ludzi pozostających pod jego
stałą opieką byłoby bardzo cenne, mo\
e jednak okazać się mało realne ze względu na
koszty i pracochłonność. Dlatego te\
zastały ustalone priorytety dotyczące prewencji IHD
w praktyce klinicznej (tab. III).
Tabela III
Priorytety profilaktyki w praktyce klinicznej
1. Pacjenci z ustalonÄ… IHD lub innymi chorobami naczyniowymi na tle mia\
d\
ycy
2. Osoby bez objawów choroby, ale ze szczególnie wysokim ryzykiem (osoby z cię\
kÄ…
hipercholesterolemią lub innymi postaciami dyslipidemii, cukrzycą lub nadciśnieniem)
3. Bliscy krewni:
o pacjentów z wczesnym początkiem IHD lub innych chorób naczyniowych na tle mia\
d\
ycy,
o osób bez objawów chorobowych, ale ze szczególnie wysokim ryzykiem;
4. Inne osoby przyjmowane przez lekarza w ramach normalnej praktyki.
Wg Pyorala K., De Becker G., Graham I., Poole-Wilson P., Wood D.: Prevention of coronary heart disease in clinical
practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis
Society and European Society of Hypertension. Eur. Heart J., 1994,15, 1300-1331.
Pierwsze miejsce na liście priorytetów zajmują pacjenci z rozwiniętą chorobą
wieńcową lub innymi chorobami naczyniowymi na tle mia\
d\
ycy. Jest dowiedzione, \
e
intensywne leczenie hiperlipidemii u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca powoduje
znaczny spadek liczby wszystkich zgonów, zgonów wieńcowych, głównych epizodów
wieńcowych, oraz potrzeby wykonania zabiegów rewaskularyzacyjnych.
Mo\
na przypuszczać, \
e intensywna profilaktyka u osób bez objawów choroby lecz
ze szczególnie wysokim jej ryzykiem (priorytet nr 2) mo\
e być nie mniej skuteczna jak
profilaktyka wtórna. Umieszczenie tych pacjentów na drugim miejscu w tabeli III nie
powinno być powodem poświęcania im mniejszej uwagi.
Opłacalność profilaktyki, wyra\
ona stosunkiem efektów do kosztów, jest mniejsza w
grupie pacjentów którym przypisano priorytet 3, a szczególnie 4. Nie usprawiedliwia to
jednak zaniechania u nich działań profilaktycznych. Wskazuje jedynie na celowość
wyboru tańszych metod. Nale\
y zresztą podkreślić, \
e w zakresie priorytetu 3 znajduje
się wiele osób o wysokim, aczkolwiek nie ujawnionym ryzyku.
Przed przystÄ…pieniem do leczenia hiperlipidemii pierwotnej nale\
y określić stę\
enie
lipidów, które nale\
y osiągnąć w wyniku leczenia. Przyjmuje się, \
e stÄ™\
enie LDL-chol
poni\
ej 100 mg/dl nie jest czynnikiem ryzyka.
Idealne byłoby więc, aby u ka\
dego pacjenta osiągnąć stę\
enie LDL-chol poni\
ej tej
wartości. W licznych przypadkach jest to jednak trudne i obarczone ryzykiem
wynikającym z ubocznego działania leków. Dlatego docelowe stę\
enie lipidów uzale\
nia
się od stopnia ryzyka ogólnego. Tabela IV jest wielce pomocna w ustaleniu docelowych
stÄ™\
eń LDL-chol w zale\
ności od współistnienia hiperlipidemii z innymi czynnikami
zagro\
enia.
Tabela IV
Docelowe poziomy cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL
Uwaga: Docelowe poziomy triglicerydów nie zostały dotychczas określone; sugeruje się poziom <2,3 mmol/l (200
mg/dl).
Cele leczenia hipolipemicznego zale\
ą od oceny globalnego ryzyka pacjenta. Na przykład intensywne leczenie
hipolipemiczne jest wskazane u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi lub wielorakimi czynnikami ryzyka,
podczas gdy dieta hipolipemiczna mo\
e być wystarczającym leczeniem u pacjentów z łagodną hipercholesterolemią i
bez nielipidowych czynników ryzyka.
Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the
European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113-156.
Leczenie dietetyczne
Dieta jest podstawowÄ… metodÄ… leczenia hiperlipidemii. Opiera siÄ™ na podobnych
zasadach jak \
ywienie racjonalne, jednak\
e u pacjentów z hipercholesterolemią i
hiperlipidemią mieszaną poło\
ony jest większy nacisk na ograniczenie spo\
ycia
nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu, gdy\
oba te składniki diety podnoszą
stÄ™\
enie cholesterolu LDL. Właściwy dobór produktów w diecie hipolipemicznej
przedstawia tabela V.
Tabela V
Dieta hipolipemiczna
1. Produkty zalecane cechują się niską zawartością tłuszczu i/lub wysoką błonnika.
Powinny być spo\
ywane regularnie.
2. Produkty do umiarkowanego spo\
ywania cechują się zawartością tłuszczów nienasyconych lub mniejszymi
ilościami tłuszczów nasyconych ni\
produkty przeciwwskazane. Ich spo\
ycie jest dozwolone tylko w
ograniczonych ilościach, poniewa\
dieta powinna być ubogotłuszczowa. Np.:
a. mięso czerwone nie więcej ni\
3 razy w tygodniu;
b. sery o średniej zawartości tłuszczu oraz mięsne i rybne pasty raz w tygodniu;
c. ciasto domowe, biszkopty i wyroby cukiernicze przygotowane z dodatkiem odpowiednich
margaryn zawierających kwasy tłuszczowe wielonienasycone lub olejów, 2 razy tygodniowo;
d. frytki i ziemniaki pieczone, na właściwym oleju, raz na 2 tygodnie.
3. Produkty przeciwwskazane zawierajÄ… du\
e ilości tluszczów nasyconych i/lub cholesterolu. Nale\
y ich
zawsze unikać.
 Leczenie otyłości odgrywa wa\
ną rolę w leczeniu wszystkich rodzajów hiperlipidemii,
a u pacjentów z podwy\
szonym stÄ™\
eniem triglicerydów (hipertriglicerydemia i
hiperlipidemia mieszana) jest metodą z wyboru. Otyłość wisceralna kojarzy się często z
podwy\
szonym stÄ™\
eniem TG, niskimi stÄ™\
eniami cholesterolu HDL, występowaniem w
osoczu wybitnie aterogennych lipoprotein jakimi są małe, gęste LDL, podwy\
szonym
stÄ™\
eniem czynnika VII, PAI-1 i nasiloną agregacją płytek, hiperinsulinemią, upośledzoną
tolerancją glukozy oraz z nadciśnieniem tętniczym. Natomiast redukcja masy ciała
powoduje złagodzenie lub nawet ustąpienie tych objawów. Dlatego przyjmuje się, \
e
leczenie otyłości (wskaz
nik masy ciała, BMI powy\
ej 30 kg/m2) jest konieczne.
Natomiast zwalczanie nadwagi (BMI od 25 do 30 kg/m2) konieczne jest wówczas, gdy
współistnieje ona z innymi czynnikami ryzyka.
W tabeli VI podane sÄ… zakresy nale\
nej masy ciała, jak równie\
wartości graniczne
dla nadwagi i otyłości w odniesieniu do wzrostu, wspólne dla mę\
czyzn i kobiet. Tabela
ta została opracowana zgodnie ze stanowiskiem grupy ekspertów europejskich
Światowej Organizacji Zdrowia. Identyczne stanowisko zostało zajęte przez grupę
ekspertów amerykańskich opracowujących Wytyczne śywieniowe dla Amerykanów z
roku 1996.
Tabela VI
Zakresy nale\
nej masy ciała, nadwagi i otyłości dla mę\
czyzn i kobiet.
BMI=masa ciała w kg/wzrost w m2
Pomiar wzrostu bez butów, pomiar masy ciała bez ubrania.
Podstawą leczenia otyłości jest dieta niskokaloryczna skojarzona ze zwiększonym
wysiłkiem fizycznym. Dieta niskokaloryczna odpowiadająca zasadom profilaktyki
mia\
d\
ycy podana jest w tabeli VII. W przypadkach opornych na leczenie stosuje siÄ™
diety o bardzo małej zawartości kalorii, 400 do 500 kcal dziennie. Przygotowanie takiej
diety zło\
onej z konwencjonalnych produktów spo\
ywczych nie zapewnia jej właściwego
zbilansowania. Diety o bardzo małej zawartości kalorii są przygotowywane przemysłowo,
np. Cambridge Diet.
Tabela VII
Dieta hipolipemiczna z ograniczeniem kalorii.
1. Standardowa dieta hipolipemiczna z następującymi dodatkowymi zaleceniami:
" Ilość niektórych produktów powinna być kontrolowana;
" Produkty zawierajÄ…ce du\
o cukru, szczególnie ciasteczka, wyroby cukiernicze i ciasta, są
przeciwwskazane;
" Nale\
y unikać alkoholu;
" Diecie powinno towarzyszyć regularne uprawianie ćwiczeń fizycznych.
Produkty dozwolone bez ograniczeń
Produkty dozwolone
w umiarkowanych porcjach
w kontrolowanych ilościach
(w posiłkach lub jako przekąski)
Warzywa: Åšwie\
e lub mro\
one (niekonserwowane), StrÄ…czkowe: 1/2 szklanki 3-4 razy tygodniowo.
spo\
ywać gotowane lub jako sałatki bądz
surówki. Gotowana soczewica, groch, fasola "Jasiek", fasola,
Karczochy, szparagi, kapusta, kalafiory, marchew, bób.
selery, cykoria, rze\
ucha, ogórki, fasola szparagowa,
papryka, pory, sałata, dynia, grzyby, cebula (gotowana), Produkty zbo\
owe: 5 porcji dziennie. 1 kromka chleba
rzodkiew, szpinak, pomidory, rzepa. z pełnego ziarna ukrojona z du\
ego bochenka lub 1
szklanka płatków śniadaniowych, lub 1/2 szklanki ry\
u,
Owoce: (Åšwie\
e, niekonserwowane). Grejpfruty, lub 1/2 szklanki makaronu, albo mały gotowany lub
rabarbar. pieczony ziemniak.
Zupy: Chude buliony i inne klarowne zupy. Produkty mleczne: 2 porcje na dzień. 1 szklanka
mleka odtłuszczonego lub 1/2 szklanki mleka o niskiej
Napoje: Kawa lub herbata z mlekiem odtłuszczonym, zawartości tłuszczu lub 1 szklanka jogurtu o bardzo
napoje bezalkoholowe bez cukru, woda mineralna. niskiej zawartości tłuszczu, bez cukru, lub 30 g twarogu
Aspartam, sacharyna jako środki słodzące. z mleka odtłuszczonego, plus 1-2 jajka na tydzień.
Oleje i tłuszcze: 10g (2-3 ły\
eczki od herbaty na dzień)
oleju słonecznikowego lub oliwy z oliwek, lub margaryny
zawierającej wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Plus
10 g margaryny o bardzo niskiej zawartości tłuszczu
(20%). Owoce: 4 porcje na dzień.
Prevention of coronary heart disease. Scientific bachground and new clinical guidelines. Recommendations of the
European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease,
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 113-156.
Dieta niskokaloryczna często wymaga równoczesnego zastosowania leków
anorektycznych. Lekiem z wyboru jest deksfenfluramina, która wykazuje tak\
e słabe
działanie hipolipemiczne.
Najczęstszą trudnością w prowadzeniu kuracji odchudzającej jest nie tyle oporność
na redukcję masy ciała, ile utrzymanie masy ciała na poziomie wartości uzyskanych po
skutecznym odchudzaniu, bowiem większość pacjentów ponownie tyje. Wielokrotne
powtarzanie kuracji odchudzających z następowym wzrostem masy ciała jest wysoce
niekorzystne, mo\
e bowiem prowadzić do efektu "jo-jo", który charakteryzuje się jeszcze
większą otyłością ni\
przed leczeniem i opornością na dalsze próby leczenia. Dlatego
utrzymanie efektu skutecznego odchudzania uwa\
a siÄ™ za wa\
niejsze ni\
uzyskanie
nale\
nej masy ciała. Celem odchudzania powinna być redukcja masy ciała o około 10%
masy początkowej i utrzymanie tego efektu. Redukcja masy ciała mniejsza ni\
5% jest
niewystarczająca. Redukcja większa ni\
10% jest po\
Ä…dana pod warunkiem utrzymania
uzyskanego efektu.
Wa\
nym elementem postępowania dietetycznego, niestety często przeoczanym
przez lekarza, jest zalecenie unikania alkoholu, pod ka\
dą postacią, u pacjentów z
hipertriglicerydemiÄ… (hipertriglicerydemia i hiperlipidemia mieszana). Alkohol podnosi
stÄ™\
enie VLDL, tak więc jego niespo\
ywanie, obok redukcji masy ciała u ludzi z
nadwagą lub otyłością, nale\
y do kanonów leczenia dietetycznego hipertriglicerydemii.
W tym miejscu wypada wspomnieć, \
e umiarkowane spo\
ycie alkoholu (do 30
getanolu dziennie) kojarzy się z mniejszą umieralnością na IHD, co związane jest z
wy\
szymi stÄ™\
eniami HDL, ni\
szymi poziomami fibrynogenu i zmniejszonÄ… agregacjÄ…
płytek. Ostatnio podnoszone jest potencjalnie korzystne działanie czerwonego wina, ze
względu na zawartość antyoksydacyjnych flawonoidów. Jednak\
e dotychczas panuje
zgodność poglądów wśród ekspertów, \
e zalecanie spo\
ywania napojów alkoholowych,
w tym czerwonego wina, jako metody profilaktyki IHD, jest niewłaściwe, bowiem
mo\
liwość szkodliwości takiego postępowania jest większa ni\
spodziewane korzyści.
Tak więc w oficjalnych stanowiskach ekspertów nie ma takiego zalecenia.
U pacjentów z hiperlipidemią, o ile pozwala na to wydolność wieńcowa oraz
wydolność serca, zalecany jest wysiłek fizyczny. Aktywność fizyczna obni\
a bowiem
stÄ™\
enie triglicerydów i przede wszystkim podnosi poziom HDL. Sprzyja tak\
e
zwalczaniu nadwagi i otyłości.
Leczenie farmakologiczne
Jak ju\
wspomniano, leczenie dietetyczne i odchudzanie nie u wszystkich pacjentów
sÄ… wystarczajÄ…cÄ… metodÄ… leczenia hiperlipidemii. Åšredni spadek stÄ™\
enia cholesterolu
LDL, jak wynika z większości prac badawczych, wynosi około 10%, przy czym
odpowiedz
na dietę jest bardzo zró\
nicowana pomiędzy pacjentami a redukcja LDL
waha się od 0 do 40%. Wynika to zarówno ze stopnia przestrzegania diety jak i z ró\
nic
genetycznych.
DecyzjÄ™ o zastosowaniu leku hipolipemicznego podejmuje siÄ™ po okresie wdra\
ania
diety nie krótszym ni\
3 miesiÄ…ce, je\
eli pacjent nie osiÄ…gnÄ…Å‚ celu leczenia (tab. IV). Czas
leczenia wyłącznie dietą zale\
y od ryzyka ogólnego pacjenta, które związane jest z
wyjściowym stę\
eniem cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL oraz z obecnością
innych czynników ryzyka. U ludzi z wysokim ryzykiem (np. przebyty zawał serca) zwłoka
w stosowaniu leku nie powinna przekraczać 3 miesięcy. Dłu\
sze leczenie samÄ… dietÄ…
jest mo\
liwe u ludzi obarczonych mniejszym ryzykiem.
Wskazania do wyboru leku w zale\
ności od rodzaju hiperlipidemii podane są w tabeli
VIII. Podkreślenia wymaga niejednakowa podatność ró\
nych pacjentów na te same leki.
Dlatego nale\
y wybierać lek najskuteczniejszy u danego pacjenta, który jest
jednocześnie najlepiej tolerowany. Ogólnie rzecz biorąc, statyny najsilniej obni\
ajÄ…
frakcjÄ™ LDL. Z powodu du\
ej skuteczności powinny one znajdować zastosowanie przede
wszystkim u ludzi z wysokim ryzykiem IHD, u których wymagania co do docelowych
stÄ™\
eń cholesterolu LDL są największe. Frakcja VLDL obni\
a siÄ™ najlepiej po fibratach
lub po kwasie nikotynowym. Zawartość w osoczu małych, gęstych LDL spada po
fibratach.
Tabela VIII
Wskazania do wyboru leków hipolipemicznych.
Wg Prevention of coronary heart disease: Scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the
European Atherosclerosis Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease;
Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1992, 2, 13.
Zasady stosowania leków hipolipemicznych podane są w tab. IX. Stosowanie tych
leków jest bezpieczne pod warunkiem uwzględnienia opisanych w tabeli
przeciwwskazań i właściwego prowadzenia kontroli ewentualnych działań ubocznych.
Tabela IX
Zasady stosowania leków hipolipemicznych
 W leczeniu hiperlipidemii mo\
na stosować tak\
e farmakoterapię skojarzoną. Korzyść
z podawania pacjentom leków hipolipemicznych z dwóch grup wią\
e się z większą
skutecznością przy mo\
liwości zastosowania mniejszych dawek, co ogranicza
ewentualność wystąpienia objawów ubocznych przy stosowaniu du\
ej dawki jednego
tylko leku. Ponadto kojarzÄ…c lek mo\
na zapobiec niepo\
ądanemu wpływowi monoterapii
na profil lipoprotein (niekorzystny wzrost jednej frakcji towarzyszÄ…cy obni\
eniu drugiej).
W hipercholesterolemii korzystne i bezpiecznejest Å‚Ä…czenie satyn z \
ywicami (bardzo
dobry efekt hipolipemiczny) lub \
ywic z fibratami.
Bardzo efektywne w leczeniu hiperlipidemii mieszanej jest kojarzenie satyny z
fibratem, gdy\
jeden z leków obni\
a bardzo skutecznie cholesterol LDL, a drugi
triglicerydy. Jednak\
e, ze względu na dawniej opisane zwiększone ryzyko miopatii przy
tym połączeniu leków, zaleca się unikanie takiego skojarzenia, jakkolwiek doświadczeni
lipidolodzy coraz śmielej do nie sięgają.
W przypadkach bardzo opornych na leczenie zachowawcze stosuje siÄ™ aferezÄ™ LDL.
Jest to mo\
liwe do przeprowadzenia tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Skuteczność leczenia hiperlipidemii nale\
y monitorować co 3-6 miesięcy.
Opisane w tym opracowaniu zasady leczenia hiperlipidemii dotyczą postępowania
klasycznego, o ugruntowanej ju\
pozycji. Stosowane sÄ… tak\
e inne metody, których
skuteczność wymaga jeszcze dalszych ocen. Nale\
y do nich przyjmowanie witamin
antyoksydacyjnych i hormonalna terapia zastępcza u kobiet. Będące obecnie w toku
prace badawcze ułatwią zapewne zajęcie właściwego stanowiska w przyszłości i
włączenie go do kolejnej, zweryfikowanej wersji standardu kardiologicznego.