Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zagadnienia nazewnictwa
Zadaniem każdej klasyfikacji jest uporządkowanie i usystematyzowanie przedmiotów
(danych, faktów, zjawisk) według z góry ustalonych kryteriów. Im kryteria są bardziej
jednoznaczne, precyzyjne i logiczne, tym bardziej klasyfikacja staje się czytelna i przejrzysta.
Ustalanie kryteriów podziału jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym. Od nich bowiem
zależy powodzenie każdej klasyfikacji. Gdy dwa przedmioty (lub więcej) można odróżnić na
podstawie jednej cechy różnicującej, to taki podział nie sprawia trudności. Stopień trudności
zwiększa się, gdy w układzie klasyfikacyjnym chcemy lub musimy uwzględnić więcej niż
jedną cechę. Podział oparty na wielu cechach jest jednak pewniejszy i doskonalszy, zwłaszcza
wówczas, gdy kryteria podziału są łatwe do sprawdzenia i powtórzenia. Warunkiem takiego
podziału musi być występowanie wszystkich ustalonych cech w klasyfikowanych przed-
miotach.
Historia nauk przyrodniczych dowodzi, że człowiek od zarania dziejów starał się
zjawiska przyrodnicze klasyfikować. Przykładem może być typologia ludzka np. Hipokratesa
na choleryków, sangwiników, flegmatyków i melancholików. Również zaburzenia
psychiczne próbowano w różny sposób klasyfikować. Do jednej z pierwszych klasyfikacji
należał podział francuskiego psychiatry Filipa Pinela, żyjącego na przełomie XVIII i XIX
wieku, wielkiego reformatora opieki nad psychicznie chorymi, który przeszedł do historii
uwalniając psychicznie chorych z kajdan i łańcuchów w czasie Wielkiej Rewolucji
Francuskiej.
Klasyfikacja Pinela, której szczegóły pominę, opierała się na kryterium objawowym
(symptomatologicznym), uwzględniającym takie pojęcia, jak myślenie, sądzenie i wola.
Podział ten był udaną, jak na ówczesne warunki, próbą klasyfikacji zaburzeń psychicznych
na podstawie wiedzy psychologicznej i danych klinicznych. Inny francuski psychiatra,
Esquirol, kontynuował myśl poprzednika, rozpoznając zaburzenia psychiczne na poziomie
poszczególnych objawów. To on wprowadził pojęcie monomanii (czyli jednoobjawowych
1
zaburzeń psychicznych)
Współczesna psychiatria odrzuca pogląd o istnieniu monosymptomatycznych chorób
psychicznych. W XIX wieku, w związku z szybkim rozwojem nauk podstawowych (zwłaszcza
anatomii i fizjologii układu nerwowego) i medycyny somatycznej, podjęto próby, niektóre
udane, tworzenia jednostek chorobowych w psychiatrii na wzór chorób cielesnych. Przykładem
może być wyodrębnienie przez Beyle'a porażenia postępującego jako psychiatrycznej jednostki
nozologicznej  powiązał on typowy obraz kliniczny tej postaci kiły z odpowiednimi
zmianami patomorfologicznymi.
Rozwój nowoczesnej klasyfikacji, w powiązaniu ze stroną kliniczno-opisową
zaburzeń psychicznych, zawdzięcza psychiatria przede wszystkim niemieckiemu klinicyście
E. Kraepelinowi (1855-1926). Autor ten w kolejnych wydaniach znakomitego podręcznika
stopniowo rozszerzał i ujednolicał swoje poglądy, określając cechy jednostki chorobowej
(nozologicznej) w psychiatrii. Sprecyzował przede wszystkim kryterium podziału zaburzeń
psychicznych, które sprowadzało się głównie (choć nie tylko) do ich przebiegu. Myśl
etiologiczna była zawarta w zasadzie w podziale dychotomicznym na zaburzenia psychiczne
endo- i egzogenne. Przez psychozę endogenną Kraepelin rozumiał zaburzenia bez przyczyn
zewnętrznych. Termin ten przetrwał do dzisiaj, chociaż nadaje mu się inny niż dawniej sens.
Pojęcie  endogenii" i  egzogenii" nie pojawia się we współczesnych systemach
diagnostyczno - klasyfikacyjnych. Kraepelin wyodrębnił w swojej klasyfikacji dwa duże,
podstawowe kręgi psychotyczne. Do jednego zaliczył znane już jednostki  katatonię oraz
hebefrenię  i utworzył jedną psychozę endogenną. Nadał jej miano  otępienie wczesne"
(dementia preacox), nazwaną póz
niej przez Bleulera schizofrenią. Za drugi krąg
psychotyczny Kraepelin uznał psychozę maniakalno-depresyjną (cyklofrenię, obecnie
chorobę afektywną).
Do powyższej klasyfikacji nawiązał wspomniany wielki szwajcarski reformator
psychiatrii E. Bleuler (1857-1939), który położył główny akcent nie na przebiegu i zejściu
psychoz, lecz przede wszystkim na kryterium symptomatologiczno - patogenetycznym,
zwłaszcza w odniesieniu do  grupy schizofrenii". Poglądy Kraepelina i Bleulera, a także ich
uczniów, na długie lata zaciążyły na wszystkich próbach klasyfikowania zaburzeń
2
psychicznych. Także we współczesnych układach klasyfikacyjnych odnajdujemy elementy
tych podziałów.
Na zakończenie uwag ogólnych pragnę wyraz
nie podkreślić, iż w psychiatrii nie może
mieć zastosowania etiologiczny klucz klasyfikacyjny, na którym np. opiera się klasyfikacja
chorób zakaz
nych, ponieważ nie znamy etiologii najważniejszych i najczęstszych chorób
psychicznych (tzn. psychoz endogennych). Z punktu widzenia etiopatogenetycznego zaburzenia
psychiczne są skutkiem wielu czynników.
3
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych
W Polsce, jak nieomal na całym świecie, obowiązuje międzynarodowa klasyfikacja,
opracowana przez Światową Organizację Zdrowia i przyjęta na konferencji 46 członków tej
organizacji w dniu 6 paz
dziernika 1975 r. Aktualne obowiązującą jest 10 wydanie (wersja lub
rewizja) tej klasyfikacji, ogłoszone przez WHO w 1992 r. (polska wersja ukazała się drukiem
w 1997 r.)- Zaburzenia psychiczne znalazły się w V rozdziale zatytułowanym  Klasyfikacja
zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania". Tutaj trzeba wyjaśnić, że angielskie pojęcie
 behavioural disorders" ma w klasyfikacji szerszy zakres niż  zaburzenia zachowania" w
dotychczasowym rozumieniu tego pojęcia. W języku polskim nie ma właściwego
odpowiednika  zaburzeń behawioralnych".
Często zadaje się, dlaczego psychiatrzy tak dużą wagę przykładają do klasyfikacji zaburzeń
psychicznych i do kryteriów diagnostycznych. Nie spotyka się tego w innych specjalnościach
lekarskich. Otóż wiele wątpliwości i nie rozwiązanych zagadek łączy się z etiologią i
patogenezą zaburzeń psychicznych. Daje to asumpt do tworzenia licznych teorii,
wprowadzania nowych pojęć, a nawet tworzenia nowych jednostek chorobowych. Światowa
Organizacja Zdrowia od ponad 20 lat czyni wysiłki w celu ujednolicenia nazewnictwa,
kryteriów diagnostycznych i klasyfikacyjnych w skali całego świata. Twórcy
międzynarodowej klasyfikacji musieli zatem pokonać liczne trudności. Musieli się przede
wszystkim wznieść ponad spory różnych szkół i orientacji teoretycznych dotyczących granic
jednostek chorobowych i ich etiologii. Głównym celem przyświecającym autorom
klasyfikacji było opracowanie wykazu (katalogu) rozpoznań psychiatrycznych i ich definicji,
który umożliwiałby obliczenia statystyczne i epidemiologiczne w skali świata. Istotną
trudność stanowiła sprawa terminologii.
4
Podział zaburzeń psychicznych według Międzynarodowej Statystycznej
Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, od nazwy angielskojęzycznej
International Classification of Diseases and Related Health Problems) obejmuje następujące
(główne) kategorie diagnostyczne:
- Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi.
- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (behawioralne) spowodowane używaniem
substancji psychoaktywnych.
- Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizoidalne, w oryginale schizotypowe) i
urojeniowe.
- Zaburzenia nastroju (afektywne).
- Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform).
- Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi.
- Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych.
- Upośledzenie umysłowe.
- Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego).
- Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku
młodzieńczym.
- Nieokreślone zaburzenia psychiczne.
Każdy ozdział ICD-10 nie obejmuje oczywiście wszystkich stanów chorobowych
towarzyszących zaburzeniom psychicznym wymienionym w danym rozdziale. Poszczególne
rozdziały klasyfikacji zawierają liczne stany, które mogą w praktyce mieć znaczenie
psychiatryczne. Przytoczyć je można w dużym skrócie. Są to:
- Niektóre choroby zakaz
ne i pasożytnicze (np. kiła).
- Nowotwory (np. złośliwy i niezłośliwy nowotwór mózgu).
- Zaburzenia wydzielania wewnętrznego, stanu odżywiania i przemiany metabolicznej.
- Choroby układu nerwowego (np. zapalenie mózgu, padaczka, choroba Parkinsona,
Huntingtona, Alzheimera, wodogłowie).
- Choroby oka (np. jaskra, jaskra wtórna polekowa).
- Choroby ucha i wyrostka sutkowego.
- Choroby układu krążenia (np. samoistne, pierwotne) nadciśnienie, krwotok
podpajęczynówkowy i mózgowy, zawał mózgu itd.).
5
- Choroby układu oddechowego (np. dychawica oskrzelowa).
- Choroby układu trawiennego (np. wrzód żołądka i dwunastnicy, zespół drażliwego jelita,
inne czynnościowe zaburzenia jelit, alkoholowa choroba wątroby).
- Choroby skóry i tkanki podskórnej (np. atopowe zapalenie skóry, przeczosy psychogenne).
- Choroba układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty
układowy).
- Choroby układu moczowo-płciowego (np. bolesny wzwód prącia, zespół napięcia
przedmiesiączkowego, stany związane z menopauzą).
- Ciąża, poród i połóg (np. zaburzenia psychiczne i choroby układu nerwowego wikłającego
ciążę).
- Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe (np. zespół Downa
trisomia 21, zespół Turnera, zespół Klinefeltera  kariotyp 47, XXY).
- Objawy, cechy chorobowe oraz nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych,
gdzie indziej nie sklasyfikowane.
- Urazy, zatrucia oraz inne określone następstwa czynników zewnętrznych.
- Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu (np. zamierzone samouszkodzenie różnymi
sposobami - zatrucia, powieszenie, zanurzenie lub utopienie, postrzały z broni palnej, użycie
materiału wybuchowego, użycie narzędzia ostrego lub tępego, skok z wysokości itd.).
- Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami zdrowotnymi (np. ogólne
badania lekarskie osób bez dolegliwości i rozpoznania choroby, w tym ogólne badanie
psychiatryczne, nie sklasyfikowane gdzie indziej, obserwacja w kierunku podejrzewanych
zaburzeń psychicznych itd.).
Wyszczególnione stany, o ile towarzyszą zaburzeniom psychicznym lub leżą u ich podłoża
dostają właściwe kodowanie, co służy przede wszystkim celom statystycznym.
6
Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zwana w skrócie DSM
(ang. Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders), stanowi jeden z najbardziej
znanych i stosowanych na świecie systemów diagnostyczno-klasyfikacyjnych. Twórcy tego
systemu dążą wytrwale w kolejnych wydaniach: DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM-III-R,
DSM-IV do spopularyzowania i umiędzynarodowienia zawartych w nim kryteriów
diagnostycznych, klasyfikacyjnych i terminów. Widoczna jest pewna unifikacja terminologii
z międzynarodową klasyfikacją ICD-10. Jest to o tyle zrozumiałe, że przy opracowaniu
obydwóch klasyfikacji brali udział ci sami ludzie. Wysiłki owe mają doniosłe znaczenie dla
ogólnoświatowego rozwoju psychiatrii. Ideałem byłoby bowiem stworzenie takiego układu
diagnostyczno-klasyfikacyjnego, który nie tylko katalogowałby i definiował rozpoznania
psychiatryczne we wszystkich krajach, ale służyłby szeroko badaniom statystycznym,
epidemiologicznym, diagnostyce codziennej, celom naukowo-badawczym, badaniom
transkulturowym itd.
Klasyfikacja DSM uległa w ciągu 40 lat istnienia (DSM-I powstało w 1952 r.)
znacznym zmianom. Twórcy DSM dążyli do tego, aby spełniał on następujące warunki:
1) był przydatny w wyborze leczenia i kierowania decyzjami w różnych sytuacjach
klinicznych;
2) precyzyjnie określał poszczególne kategorie diagnostyczne;
3) stwarzał szansę zaakceptowania go przez klinicystów i badaczy o różnej orientacji
teoretycznej;
4) był przydatny dydaktycznie;
5) utrzymywał kompatybilność z ICD-10;
6) unikał nowej terminologii i koncepcji łamiących tradycyjne poglądy, z wyjątkiem
sytuacji zdecydowanie koniecznych i nie budzących wątpliwości;
7) określał przydatność diagnostyczną terminów używanych dotąd w sposób
niekonsekwentny i umożliwiał uniknięcie używania terminów o wątpliwej
użyteczności;
8) był spójny z danymi pochodzącymi z badań naukowych i jednocześnie zachowywał
aktualność przyjętych kategorii diagnostycznych;
9) był przydatny dla opisów naukowych;
10) był otwarty na krytykę klinicystów i pracowników naukowo-badawczych.
7
Podstawą klasyfikacji DSM-IV jest tzw. diagnostyka wieloosiowa. Istnieje tak zwany
układ nozograficzny, oparty na teorii etioepigenezy T. Bilikiewicza. Ten oryginalny polski
system, używany w wielu ośrodkach psychiatrycznych w naszym kraju, oparty jest również
na diagnozie wieloosiowej, a ściśle na trzech osiach. Pierwszą oś stanowi osobowość przed-
chorobowa, w której kształtowaniu odgrywają m.in. rolę czynniki dziedziczno-
konstytucjonalne (genetyczne). Oś drugą stanowią biologiczne (somatyczne) czynniki
etiopatogenetyczne, nabyte lub uwarunkowane genetycznie, a także czynniki psychologiczne i
środowiskowe. Oś trzecią tworzą zespoły psychopatologiczne (psychotyczne, nerwicowe oraz
inne odwracalne). W wieloosiowej diagnostyce amerykańskiej (wypada nadmienić, że
psychiatrzy amerykańscy uznali wkład T. Bilikiewicza w diagnostykę wieloosiową)
występuje pięć osi. Obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń psychicznych przy użyciu trzech osi
diagnostycznych (I-III), zaleca się użycie jeszcze dwóch (IV -V).
Osie diagnostyczne DSM-IV przedstawiają się następująco (1994):
L Zespoły kliniczne (clinical disorders) i inne stany mogące zainteresować klinicystę.
II. Zaburzenia osobowości i upośledzenia umysłowe.
III. Stany ogólnomedyczne (generał medical conditions).
IV. Problemy psychospołeczne i środowiskowe.
V. Poziom funkcjonowania.
Z praktycznego punktu widzenia wielką zaletą systemu DSM-IV jest możliwość (a
nawet konieczność) określania nasilenia poszczególnych objawów, czynników i zespołów, jak
również funkcjonowania społecznego. Autorzy DSM zalecają posługiwanie się w tych celach
odpowiednimi skalami kwantyfikującymi poszczególne objawy. Największe znaczenie mają
kryteria diagnostyczne, które opierają się precyzyjnie bądz
na występowaniu jakiegoś objawu,
bądz
na jego braku (tzw. kryterium wyłączające). Ważne jest by znać DSM w ogólnych
zarysach ponieważ DSM zyskuje zwolenników zarówno w Polsce, jak i w innych krajach, w
których amerykańska klasyfikacja zadomowiła się już od dawna. Nawiasem mówiąc, wiele
redakcji naukowych czasopism psychiatrycznych wymaga od autorów posługiwania się
kryteriami DSM.
8
Klasyfikacja DSM-IV obejmuje następujące główne kategorie diagnostyczne:
- Zaburzenia rozpoznawane zwykle po raz pierwszy w niemowlęctwie, dzieciństwie i
w wieku młodzieńczym (ang. adolescence).
- Zaburzenia świadomości (ang. delirium), otępienie, zaburzenia amnestyczne i inne
poznawcze.
- Zaburzenia psychiczne spowodowane stanami ogólnomedycznymi, nie
sklasyfikowane gdzie indziej.
- Zaburzenia związane z substancjami.
- Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.
- Zaburzenia nastroju.
- Zaburzenia lękowe.
- Zaburzenia pod postacią somatyczną (ang. somatoform disorders).
- Zaburzenia pozorowane (ang. factitious disorders).
- Zaburzenia dysocjacyjne (dawne histeryczne).
- Zaburzenia seksualne i tożsamości płciowej.
- Zaburzenia odżywiania się.
- Zaburzenia snu.
- Zaburzenia kontroli impulsów nie sklasyfikowane gdzie indziej.
- Zaburzenia przystosowania.
- Zaburzenia osobowości.
- Inne stany, które mogą być przedmiotem klinicznej uwagi.
W współczesnych klasyfikacjach odstąpiono od tradycyjnego podziału na objawy,
zespoły i jednostki nozologiczne. Granice ulęgają zatarciu. Autorzy systemów diagnostyczno-
klasyfikacyjnych wprowadzili pojęcie  zaburzenia (ang. disorder) rozumiane jako zespoły
objawów manifestujących się zachowaniami lub przeżyciami, które wiążą się z:
1) cierpieniem (ang. distress)
2) niesprawnością (ang. disability) rzutującą na funkcjonowanie
3) doświadczeniem zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu i niepełnosprawności)
4) ze znaczną utratą swobody
W definicji zaburzeń psychicznych podkreśla się ich wymiar indywidualny (tj.
dotyczący pojedynczej osoby), co nie wyklucza jednak że mogą wykraczać poza ten wymiar i
wpływać np. na funkcjonowanie w rodzinie lub innej grupie społecznej.
9
Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia)
Psychiatria dzieci i młodzieży wyodrębniła się z psychiatrii dorosłych dopiero w
latach dwudziestych naszego stulecia, zyskując tym samym swoją tożsamość jako odrębna
dyscyplina kliniczna.
Na gruncie europejskim psychiatria dziecięca pozostawała w wyraz
nych związkach z
pediatrią z jednej strony a psychiatrią z drugiej, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych jej
rozwój związany był z nurtem psychospołecznej opieki nad dziećmi, dominującym w
interdyscyplinarnych poradniach dla dzieci.
Stąd w pierwszym okresie kształtowania własnej tożsamości europejską psychiatrię
rozwojową charakteryzowała orientacja biologiczna, a psychiatrię amerykańską podejście
psychologiczne, oparte na takich dyscyplinach naukowych, jak socjologia, psychologia, a
także pedagogika i prawo. Jest rzeczą oczywistą, że obecnie podziały te zatarły się, między
innymi dzięki rozwojowi myśli psychoanalitycznej Zygmunta Freuda, oraz wybitnych
psychoanalityków dziecięcych Anny Freud i Melanii Klein, a ostatnio zwłaszcza dzięki
podejściu systemowemu.
Odrębność psychiatrii dzieci i młodzieży
Jest wiele istotnych powodów uzasadniających odrębność psychiatrii dzieci i
młodzieży jako samodzielnej dyscypliny klinicznej.
Po pierwsze  psychika dziecka różni się od psychiki dorosłego poprzez fakt stałego,
dynamicznego rozwoju zakończonego dopiero w okresie dorosłości. Rozwój ten
nierozerwalnie związany jest z wędrówką rodziny poprzez kolejne fazy jej cyklu życia.
Równolegle (choć nie zawsze) przebiega proces dojrzewania o.u.n.
Psychiatra dziecięcy jak i osoby zajmujące się dziećmi powinny więc doskonale znać
stadia rozwoju biologicznego dziecka, fazy jego rozwoju psychicznego, ale także opanować
wiedzę o rodzinie, a zwłaszcza zadaniach poszczególnych faz cyklu życia rodziny.
Po drugie  dziecko, a także dorastający, pozostaje w znacznie większym stopniu niż
człowiek dorosły w związku z co najmniej trzema systemami w których funkcjonuje. Należą
do nich przede wszystkim system rodzinny, szkoła i grupa rówieśnicza. Stąd w pracy
terapeutycznej trzeba uwzględniać wszystkie te systemy, co nadaje psychiatrii rozwojowej
interdyscyplinarny charakter.
10
Epidemiologia
Ocena rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych wśród dzieci i młodzieży jest trudna
i zależy od wielu czynników, takich jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania, oraz przyjętych
kryteriów diagnostycznych i stosowanych narzędzi badawczych. W odniesieniu do zaburzeń
psychicznych u dzieci najczęściej powtarzają się liczby 5-15% populacji z wyraz
ną (nawet
parokrotną) przewagą wśród chłopców.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych wśród młodzieży oceniane jest na 10-
20%. Mniej zaburzeń występuje u młodszej młodzieży mieszkającej w rejonach rolniczych, a
także w przypadku stosowania węższych kryteriów diagnostycznych. Różnice w
rozpowszechnieniu zaburzeń psychicznych związane z płcią, typowe dla okresu dzieciństwa
wyrównują się w okresie dorastania.
Zanim przejdziemy do omawiania zaburzeń psychicznych okresu rozwojowego,
chciałbym przedstawić podstawową wiedzę na temat rozwoju psychicznego dziecka, a
zwłaszcza cyklu życia rodziny. Dziecko rozwija się bowiem w rodzinie przechodząc fazy
indywidualnego rozwoju, a jako jej członek przechodzi przez kolejne fazy cyklu życia
rodziny. Ten wspólny rozwój, zwany czasami rozwojem koewolucyjnym, jest kluczowy w
rozumieniu powstawania objawów.
Rozwój psychiczny dziecka i cykl życia rodziny
Rozwój psychiczny dziecka
Zwięzłe przedstawienie faz rozwoju psychicznego dziecka jest trudnym zadaniem. Istnieje
bowiem kilka koncepcji rozwoju, z którymi są związane różniące się koncepcje teoretyczne.
Chciałbym wymienić główne z nich, starając się jednocześnie pokazać, jaki aspekt rozwoju
dziecka jest w nich najważniejszy.
Podczas gdy klasyczna psychoanaliza Z. Freuda rozpatruje rozwój psychiczny dziecka w
kontekście ewolucji popędu seksualnego (ukierunkowywania energii seksualnej  libido) i
wyróżnia fazę oralną (pierwszy etap rozwoju psychoseksualnego, zachodzący w wieku
niemowlęcym od urodzenia do 18 miesiąca życia  libido przebywa w okolicach jamy ustnej
 głównym z
ródłem przyjemności dziecka jest ssanie), analną (drugi etap rozwoju
11
zachodzący w wieku poniemowlęcym od 18 miesiąca do około 3 roku życia, libido przebywa
w tym czasie w okolicach odbytu a przyjemność związaną jest z pozytywnymi efektami
treningu czystości), falliczną (trzeci i najbardziej złożony etap rozwoju psychoseksualnego,
zachodzący w wieku przedszkolnym w wieki od 3 do 5 lat, libido przebywa w okolicach
narządów płciowych a dziecko odczuwa konflikt związany z przyciąganiem przez rodzica płci
przeciwnej  rodzic tej samej płci jest rywalem, pojawia się konflikt, pragnienia zostają
zepchnięte do podświadomości  proces ten zwany jest represją, powoduje on zatarcie
wspomnień o doświadczonych uczuciach, równocześnie następuje kompensacja tej straty
dążąc do przejęcia cech charakterystycznych rodzica tej samej płci, proces ten zwany jest
identyfikacją), latencji (ma miejsce w okresie średniego i starszego dzieciństwa, w wieku 6-
12 lat, libido pozostaje wówczas stłumione i bierne) i genitalną (pojawia się ponownie libido i
zainteresowanie płcią przeciwną skierowane adekwatnie w kierunku rówieśników płci
przeciwnej. A. Freud kładzie główny nacisk na zmiany, jakie zachodzą w związkach
uczuciowych dziecka z otoczeniem  od pełnej zależności do wzrastającej niezależności. W
pierwszej fazie życia dziecko stanowi jedność z matką, aby w kolejnych stopniowo rozluz
niać
ten związek. W okresie adolescencji dokonuje się uniezależnienie przez walkę z obiektami
miłości, jakie stanowią rodzice. W tej fazie dochodzi też do ostatecznego utrwalenia się
zainteresowania seksualnego obiektami płci przeciwnej spoza rodziny.
Szczególne zasługi w rozumieniu wczesno-dziecięcych relacji z obiektami ze świata
otaczającego miała M. Mahler.
Wyróżnia ona fazę  normalnego autyzmu" (od narodzin do 4. tygodnia), w której dziecko jest
nieświadome swojej odrębności od innego obiektu, a główny cel stanowi zachowanie
homeostazy z otoczeniem. Druga faza to faza prawidłowej symbiozy (do 6. miesiąca życia),
w której rozpoczyna się pewna, choć jeszcze nikła, świadomość osoby opiekującej się. Dalsza
faza (do 36. miesiąca życia) to faza separacji-indywiduacji. Wraz z rozwojem aparatu
zmysłowego, rozwojem ruchowym i poznawczym, równoległym do dojrzewania o.u.n.,
dziecko zaczyna stopniowo różnicować się od matki, różnicować  ja" od  nie ja". Kluczowa
staje się tu pionizacja ciała pozwalająca patrzeć na świat z innej perspektywy oraz na
zrobienie kroku  od". Pod koniec tej fazy dochodzi do konsolidacji i stałości obiektu, dziecko
zaczyna sobie radzić z nieobecnością matki, wierzy, że ona powróci, potrafi więc znieść
rozłąkę. Jest to możliwe dzięki introjekcji obrazu matki. Ostatecznie dochodzi do
wyodrębnienia  ja" i  obiektu".
E. Erickson uzupełnił schemat rozwoju Z. Freuda o stadia rozwoju
psychospołecznego, wyróżniając osiem faz opisujących życie człowieka. Dla kolejnych faz
12
charakterystyczne są specyficzne konflikty: pomiędzy podstawowym zaufaniem a nieufnością
(do 1. rż.), autonomią a wstydem i zwątpieniem (1.-2. rż.), inicjatywą a poczuciem winy (3.-5.
rż.), produktywnością a poczuciem niższości (6.-11. rż.) i tożsamością a dyfuzją ról (11. rż. do
końca dojrzewania).
Rozwojem człowieka kieruje według E. Ericksona ścieranie się dwu tendencji:
tendencji do postępu, progresji i tendencji do regresji, czyli cofania się do poprzedniej fazy.
J. Piaget jako główny wyznacznik rozwoju psychicznego dziecka przyjmuje
inteligencję, wyróżniając fazę inteligencji sensoryczno-motorycznej (do 2. rż.) (fizyczna
interakcja z ludz
mi i przedmiotami), inteligencji przedoperacyjnej (2.-6. rż.) (miejsce
przedmiotów i realnych zachowań zaczynają zajmować symbole i czynności umysłowe,
wyobrażeniowe), okres inteligencji konkretnej-operacyjnej (6.-11. rż.) (logiczne
rozwiązywanie problemów związanych z konkretnymi przedmiotami) i fazę inteligencji
formalnej-abstrakcyjnej (od 11. rż. do dojrzałości) (operacji umysłowych wyższego rzędu
umożliwiających wówczas logiczne rozumowanie dotyczące nie tylko konkretnych
przedmiotów, lecz także pojęć abstrakcyjnych i wydarzeń hipotetycznych.).
Jak widać przedstawione schematy rozwoju przyjmują inne aspekty rozwoju jako
kluczowe, ale wszystkie zakładają równoległość rozwoju psychicznego i procesów
dojrzewania aparatu zmysłowego, ruchowego i poznawczego.
Cykl życia rodziny
Poniżej przedstawiam fazy cykle życia rodziny według E. Duvall. Fazy cyklu życia
rodziny:
1. Małżeństwo (bez dzieci).
2. Rodzina wychowująca małe dzieci.
3. Rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym.
4. Rodzina z dzieckiem w wieku szkolnym.
5. Rodzina z dorastającymi dziećmi.
6. Rodzina z dziećmi opuszczającymi dom.
7. Faza pustego gniazda.
8. Starzejący się rodzice (aż do śmierci obojga).
13
Opisze pierwsze fazy cyklu życia rodziny odpowiadające okresowi niemowlęctwa,
dzieciństwa, okresu przedszkolnego i szkolnego.
Każdą z faz cyklu życia rodziny charakteryzują specyficzne zadania rozwojowe.
Faza 1. Małżeństwo bez dzieci
Zadaniem tej fazy jest stworzenie rodziny. Oboje partnerzy wnoszą do nowego związku różne
systemy wartości, przekonania, przyzwyczajenia wyniesione z własnych rodzin pochodzenia.
Odrębności małżonków w wielu zakresach mogą mieć różny charakter  od całkowicie
bagatelnych, dotyczących spraw życia codziennego, do podstawowych, jak inna wiara,
orientacja polityczna itp. Dotyczą one także takich obszarów, jak rola kobiety i mężczyzny,
podział ról i zadań, zakres własnej prywatności i intymności. W tej sytuacji dochodzi do
renegocjowania i ustalania wspólnego funkcjonowania na drodze wzajemnych ustępstw i
kompromisów, choć często nie udaje się uniknąć konfliktów i walki.
Szczególnie trudnym zadaniem tej fazy cyklu życia jest ustalenie relacji z
własnymi rodzinami pochodzenia. Zakładamy, że najczęściej oboje partnerzy w okresie
dorastania dokonali, choć w różnym stopniu, separacji psychicznej od rodziny. Im stopień jej
jest mniejszy, tym bardziej rzutuje to na relacje i dalsze losy małżeństwa. Czasami to
właśnie małżeństwo ma przede wszystkim służyć j odseparowaniu się od rodziny.
Faza 2, 3, 4  to fazy rodziny z dziećmi aż do czasu ich dorośnięcia, należą tu i faza rodziny
wychowującej małe dzieci, rodziny z dzieckiem j w wieku przedszkolnym i rodziny z
dzieckiem w wieku szkolnym.
Faza 2. Rodzina wychowująca małe dzieci
Głównym zadaniem pierwszej z tych faz jest przystosowanie się rodziny do nowego
jej członka. Pociąga to za sobą konieczność nowej reorganizacji, rezygnacji z  bycia
we dwoje" na korzyść  bycia we troje", podziału obowiązków domowych. Diada małżeńska
na pewien okres czasu musi  ustąpić" diadzie matka -dziecko, choć nie oznacza to, że relacje
małżeńskie ulegają osłabieniu. Jednak J dla prawidłowego rozwoju dziecka konieczne jest,
aby po krótkim okresie całkowitej zależności od matki noworodek miał szansę na okres
symbiozy trwający do około 6. miesiąca życia, aby powoli dokonywać separacji-
indywiduacji.
Cały system rodziny bierze udział w tych fazach rozwoju dziecka i od niego, a także
od czynników biologicznych charakteryzujących dziecko zależy! powodzenie jego rozwoju.
14
Dziecku w tym okresie potrzebna jest w miarę możliwości stała obecność matki,
adekwatne zaspokajanie jego potrzeb biologicznych oraz prawidłowe relacje w diadzie
matka-dziecko. Sprowadzają się one j do gotowości matki do symbiotycznej więzi z
dzieckiem, ale równocześnie  gotowości do powolnego i stopniowego wycofywania się z
niej około 6. miesiąca życia dziecka i ułatwienia mu normalnego rozwojowo procesu
separacji-indywiduacji. Winnicot, jeden z wybitniejszych psychoanalityków dziecięcych,
sformułował trafny i ważny termin  wystarczająco dobrej" matki. Zawiera się w nim
opisana wyżej gotowość do zaspokajania potrzeb biologicznych i psychologicznych dziecka
w sposób najbardziej dostosowany do tych potrzeb.
Rodzaj więzi w diadzie rodzicielskiej ma zasadnicze znaczenie dla tego okresu. Jak
już wspominałem, przez pewien czas silniejsza staje się diada matka - dziecko. Jednak do
prawidłowego jej funkcjonowania konieczne jest poczucie bezpieczeństwa męża i ojca
dziecka, wspierającego matkę i rozumiejącego znaczenie swojej chwilowej  samotności". Jest
to możliwe dzięki związkowi między rodzicami zrodzonemu w poprzedniej fazie cyklu życia
rodziny.
Zaburzenia psychiczne występujące w tym okresie związane są głównie z
reakcjami dziecka na zaspokajanie potrzeb biologicznych. Obejmują zachowania takie, jak
bezsenność, trudności ze ssaniem, brak reakcji na otoczenie, nadmierny krzyk lub niepokój
ruchowy. Może także wystąpić całkowita apatia, niesygnalizowanie głodu itp. Objawy te
wiążą się niekiedy z dysfunkcją o.u.n. uwarunkowaną genetycznie, konstytucjonalnie lub
będącą wynikiem urazu okołoporodowego.
Z drugiej zaś strony bardzo ważną przyczyną powyższych zachowań są
nieprawidłowości w zaspokajaniu potrzeb dziecka. Niezaspokajanie potrzeb biologicznych
dziecka zdarza się niezwykle rzadko i jest najczęściej wyrazem skrajnego nieprzystosowania
rodziców do nowej roli z powodu znacznej patologii osobowościowej lub zaburzeń
psychicznych. Częściej natomiast mamy do czynienia z nieoptymalnym zaspokajaniem
potrzeb psychicznych dziecka związanych z niepokojem kobiety w roli matki, jej
nieprzygotowaniem do macierzyństwa. Czasami zaś jest to związane z czynnikami losowymi.
Nagłe rozstanie z matką z powodu jej choroby, a nawet śmierci może doprowadzić do tzw.
depresji anaklitycznej opisanej przez Spitza. Dziecko przestaje jeść, staje się apatyczne, nie
sygnalizuje swoich potrzeb, może nawet umrzeć. Depresja anaklityczna wskazuje na
podstawową rolę relacji w diadzie matka-dziecko, zaspokajanie bowiem potrzeb
biologicznych przez inną osobę nie wystarcza i nie powstrzymuje wystąpienia objawów
depresji.
15
Nadmierna opiekuńczość matki, jej trudności w stopniowym wycofywaniu się z
symbiozy z dzieckiem mogą także spowodować zaburzenia, a zwłaszcza lęk separacyjny.
Często cały system rodzinny bierze udział w generowaniu lękowej postawy dziecka, nie
wyłączając poprzednich pokoleń rodzinnych, np. w osobie dziadków, tak często ważnych dla
dziecka. Z pokolenia na pokolenie może bowiem być przekazywana specyficzna wersja
świata, świata zagrażającego, pełnego niebezpieczeństw.
Faza 3 i 4. Rodzina z dzieckiem w wieku przedszkolnym i szkolnym
Faza 3 i 4 cyklu życia rodziny to fazy rodziny z dzieckiem w wieku przedszkolnym i
szkolnym. Ponownie w rodzinie musi dojść do zmian. Naturalnemu rozluz
nieniu ulega więz

dziecka z systemem rodzinnym. Dziecko po raz pierwszy staje się członkiem innego systemu,
jakim jest grupa rówieśnicza w przedszkolu, a następnie w szkole. Matka z kolei, po dłuższej
lub krótszej przerwie podejmuje na ogół pracę zawodową, czemu towarzyszyć może niepokój
i niepewność. Dla męża jest to także okres zmian, nie tylko wymagający zaakceptowania
wzrastającej samodzielności dziecka, ale także powrotu żony do pracy zawodowej, który
może ożywić rywalizację obojga partnerów. Oboje na nowo muszą ustalić rytm życia rodziny,
podział obowiązków i zadań. Musi się w nim znalez
ć miejsce dla dziadków, których pomoc
często jest nieodzowna, gdy matka pracuje zawodowo. Dla trzeciego pokolenia rodziny może
to być wspaniały okres, zezwalający na bliskie więzy z wnukami pozbawione ciężaru
bezpośredniej odpowiedzialności.
Znaczną rolę w przystosowaniu dziecka do szkoły odgrywają oczekiwania i
wymagania rodziców oraz wartość nauki i sukcesu, często przekazywana z pokolenia na
pokolenie. Nierealistyczne wymagania wobec dziecka mogą doprowadzić do poważnych
trudności w jego funkcjonowaniu w szkole.
Z kolei dziecko po raz pierwszy konfrontuje się z nowym systemem, jakim jest grupa
rówieśnicza i szkoła, musi znalez
ć dla siebie miejsce, kolegów, przyjaciół, ułożyć relacje z
nauczycielami, przyzwyczaić się do innych niż rodzina autorytetów, innej niż domowa
rutyny.
Po raz pierwszy jest oceniane przez inne osoby, a nie przez rodziców. Ta ocena może być
bardziej pozytywna lub surowa. Fakt ten może stać się podstawą istotnych trudności
psychologicznych dziecka, zwłaszcza jeśli ocena jego możliwości intelektualnych przez
rodziców jest zasadniczo różna od oceny nauczycieli, a przede wszystkim od rzeczywistych
możliwości dziecka wyznaczonych przez : jego poziom intelektualny.
Przystosowanie dziecka do szkoły mogą utrudniać różnego typu specyficzne zaburzenia
rozwoju umiejętności szkolnych w zakresie czytania, analizy dz
więkowo-literowej oraz
16
umiejętności arytmetycznych.
Zespół nadpobudliwości ruchowej z kolei może stanowić istotne utrudnienie funkcjonowania
dziecka w szkole. W wyższych klasach, wprawdzie rzadko przed okresem dojrzewania, mogą
pojawiać się zaburzenia zachowania.
Rodzina jest więc systemem poruszającym się po kole przemian, dynamicznym, a
równocześnie gwarantującym zachowanie pewnej równowagi i stałości relacji, czyli
struktury. Przejścia z jednej fazy cyklu życia do drugiej wymagają stałego przeformułowania
koncepcji siebie, rodziny jako całości, internalizacji nowych wartości, zmiany ról i postaw
zgodnie z funkcjonalnymi wymaganiami rodziny jako podstawowego systemu społecznego. Z
tego powodu są krytycznymi okresami w życiu rodziny, niosąc duże ryzyko powstawania
objawów u jednego z jej członków.
Ważne jest jak oba cykle rozwoju  rodziny i indywidualnego rozwoju dziecka wzajemnie
się splatają, prowadząc do osiągnięcia przez dziecko dorosłości. Spróbujemy też powiązać
zaburzenia psychicznego okresu rozwojowego z poszczególnymi fazami cyklu życia rodziny i
rozwoju indywidualnego dziecka. Część zaburzeń emocjonalnych będzie wyraz
nie związana
z fazą cyklu życia i specyficznymi indywidualnymi zadaniami rozwojowymi adolescencji, jak
np. jadłowstręt psychiczny, w przypadku innych zaburzeń związki te nie będą tak
jednoznaczne i czasami będą to głównie związki czasowe.
Opisując zaburzenia psychiczne będziemy uwzględniać kryteria diagnostyczne zawarte w
10 rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów
Zdrowotnych, tzw. ICD-10. Klasyfikacja ta w odniesieniu do zaburzeń psychicznych
dzieci i młodzieży ma charakter opisowy i nie kładzie się w niej nacisku na związki z cyklem
życia rodziny lub specyficznymi fazami rozwoju dziecka wynikającymi z jednej orientacji
teoretycznej. Dzieli ona zaburzenia psychiczne pod względem okresów rozwojowych
dziecka, wyróżniając zaburzenia rozwoju psychicznego F80-F89, zaburzenia zachowania i
emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym F90-F99. Z tego
powodu osadzenie zaburzeń psychicznych diagnozowanych według tej klasyfikacji w
koncepcji cyklu życia rodziny i rozwoju dziecka jest zadaniem trudnym i chwilami może
dawać wrażenie sztuczności.
Warto jednak podejmować próby łączenia klasyfikacji z koncepcjami cyklu życia rodziny i
próby te nie do końca skazane na niepowodzenie i warte są wysiłku, ponieważ pozwalają
ujrzeć zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży w szerszej perspektywie, zwłaszcza -
systemu rodzinnego.
Za A.Bilikiewicz  Psychiatria Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000
17