Zaburzenia zachowania
dzieci i młodzieży
Wykład 5
1
Wprowadzenie
" Klasyfikacja ICD-10 jako odrębny dział wyróżnia
zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się w
dzieciństwie i młodości (F 90  F 98). Dział ten obejmuje
zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenia zachowania w
sensie ścisłym, zaburzenia funkcjonowania społecznego,
zaburzenia emocjonalne wieku dziecięcego, a ponadto
mieszane zaburzenia zachowania i emocji, tiki oraz
zaburzenia nawyków (np. moczenie mimowolne).
" Należy pamiętać, że określenie  zaburzenia zachowania
może mieć charakter ogólny (niespecyficzny) i odnosić
się do różnych problemów manifestujących się w
zachowaniu, ale może mieć też charakter specyficzny i
odnosić się do wąskiej grupy zaburzeń typu
aspołecznego (F 91).
2
1
Zaburzenia hiperkinetyczne (F90)
" Charakterystyczne cechy zaburzeń hiperkinetycznych
to deficyty uwagi i nadmierna aktywność. Oznacza to
dużą ruchliwość dziecka, impulsywność oraz problemy
z utrzymaniem uwagi.
" Ogólnie biorąc nadpobudliwość ruchowa przejawia się
brakiem wytrwałości, jeśli chodzi o zaangażowanie
poznawcze w konkretnych działaniach. Ponadto
dzieci takie wykazują słabą (w stosunku do ich wieku)
kontrolę i dezorganizację aktywności. Zaburzeniom
tym towarzyszy m.in. niepokój, lekkomyślność,
przekraczanie norm społecznych, rozkojarzenie.
" W terminologii DSM-IV zaburzenia te określa się jako
ADHD czyli Attention Deficit Hyperactivity Disorder lub
ADD Attention Deficit Disorder .
3
Etiologia
" Typowy dla zaburzeń hiperkinetycznych jest ich wczesny
początek (zwykle w ciągu pierwszych 5 lat życia).
Dominującą rolę w etiologii zaburzeń hiperkinetycznych
odgrywają czynniki konstytucjonalne, a zwłaszcza taka
budowa ośrodkowego układu nerwowego, która
odpowiada za słabą selektywną ocenę bodz
ców oraz
słabą zdolność hamowania pierwotnej reakcji
motorycznej na zdarzenia.
" Choć podłożem podatności i predyspozycji do
wystąpienia tego zaburzenia są głównie czynniki
genetyczne i organiczne, to czynniki środowiskowe
ogrywają zasadniczą rolę w ostatecznym wyrażeniu się
symptomów ADHD (A. Borkowska, 1999; 2008).
4
2
Rozpoznawanie zaburzeń hiperkinetycznych
Kryteria diagnostyczne zespołu nadpobudliwości
psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) obejmują
zagadnienia od A do E (por. DSM IV, 1994):
A. Wystąpiły szczegółowe objawy zaburzeń uwagi,
nadruchliwości i impulsywności, które utrzymywały
się przez przynajmniej 6 miesięcy w stopniu
utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka,
bądz
w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju.
Obejmują one A (1): zaburzenia koncentracji
uwagi oraz A (2): nadruchliwość i impulsywność.
(patrz dalej, slajd 7 i 8)
5
B. Niektóre objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub
nadpobudliwości psychoruchowej (nadruchliwości,
impulsywności) ujawniły się przed 7 rokiem życia
dziecka.
C. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane
tymi objawami występuje w dwóch lub więcej
sytuacjach (np. w szkole i w domu).
D. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie
funkcjonowania społecznego, zawodowego lub
szkolnego (w zakresie edukacji).
E. Objawy u dziecka nie występują w przebiegu
zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych
psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy
innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń
nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej
osobowości).
6
3
Kryteria diagnostyczne wg DSM IV (A1)
A (1) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów zaburzeń koncentracji
uwagi musi utrzymywać się przez przynajmniej 6 miesięcy w stopniu
utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądz
w stopniu
niewspółmiernym do jego rozwoju.
ZABURZENIA KONCENTRACJI UWAGI
" [dziecko] nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć
szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności. Popełnia
błędy wynikające z niedbałości;
" często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach;
" często wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi;
" często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z
dokończeniem zadań szkolnych i wypełnieniem codziennych obowiązków,
jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji;
" często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć;
" nie lubi, ociąga się lub unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego
wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych;
" często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki,
przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia;
" łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodz
ców;
" często zapomina o różnych codziennych sprawach
7
Kryteria diagnostyczne wg DSM IV (A2)
A (2) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów nadruchliwości i
impulsywności (nadpobudliwości psychoruchowej) musi się utrzymywać
przez przynajmniej 6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację
(funkcjonowanie) dziecka bądz
w stopniu niewspółmiernym do jego
rozwoju.
NADRUCHLIWOŚĆ
" dziecko ma często nerwowe ruch rąk lub stóp bądz
nie jest w stanie
usiedzieć w miejscu;
" wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających
spokojnego siedzenia;
" często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy
jest to zachowanie niewłaściwe - w szkole, w pracy , w domu;
" często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem;
" często jest w ruchu; "biega jak nakręcone";
" często jest nadmiernie gadatliwe.
IMPULSYWNOŚĆ
" często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowane w
całości;
" często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej;
" często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub
zabawy).
8
4
Zaburzenia zachowania (F 91)
" Zaburzenia zachowania w sensie specyficznym oznaczają
powtarzające się i utrwalone wzorce zachowania
aspołecznego, agresywnego i buntowniczego. Zachowania
te powodują poważne przekroczenie oczekiwań i norm
społecznych właściwych dla danego wieku. W DSM-IV
zaburzeniom zachowania odpowiadają kategorie: Conduct
Disorder (CD) oraz Opposite Defiant Disorder (ODD).
" Badawcze kryteria diagnostyczne w ICD-10 (tzw. DCR-10),
które stanowią uzupełnienie podstawowej klasyfikacji, dają
definicję zaburzeń zachowania i zapewniają przy tym
szczegółową listę objawów i wskazówek diagnostycznych.
Zaburzenia zachowania to  powtarzający się i utrwalony
wzorzec zachowania, cechujący się gwałceniem albo
podstawowych praw innych osób albo poważniejszych norm
i reguł społecznych właściwych dla wieku, trwający co
najmniej 6 miesięcy (ICD-10, 1998, s. 141). Definicję
dopełnia lista następujących objawów:
9
1) wybuchy złości nadzwyczaj częste lub ciężkie w stosunku do
poziomu rozwojowego,
2) częste kłótnie z dorosłymi,
3) częste aktywne odrzucanie wymagań dorosłych
4) częste jakby rozmyślne robienie rzeczy, które budzą gniew
innych osób
5) częste oskarżanie innych za swoje niewłaściwe zachowania
6) częsta drażliwość i obrażanie się
7) częste wpadanie w gniew i rozżalenie
8) częsta złośliwość i mściwość
9) częste kłamstwa i zrywanie obietnic, aby uniknąć obowiązków
lub uzyskać coś bez zobowiązań
10) częste wszczynanie starć fizycznych (nie dotyczy bójek
rodzeństwa)
11) używanie w bójce broni, która może powodować poważne
uszkodzenia (kij, nóż, rozbita butelka, broń palna)
12) pozostawanie poza domem po zapadnięciu zmroku mimo
zakazu rodziców (rozpoczynające się przed 13 rokiem życia)
13) fizyczne okrucieństwo wobec innych osób (np. krępowanie,
ranienie, przypalanie)
10
5
14) fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt
15) rozmyślne niszczenie własności innych osób (inaczej niż przez
podpalenie)
16) rozmyślne podpalenia ze stwarzaniem ryzyka lub zamiarem
zniszczeń
17) kradzieże przedmiotów mających wartość, w domu lub poza
domem (bez konfrontacji z ofiarą)
18) częste wagary ze szkoły rozpoczynające się przed 13 rokiem
życia
19) ucieczki z domu (co najmniej dwie, lub jedna ale dłużej niż na
jedną noc; nie dotyczy ucieczek w celu uniknięcia kary lub
molestowania)
20) popełnianie przestępstw wymagających konfrontacji z ofiarą
(wymuszenia, napady, wyrywanie torebki czy telefonu)
21) zmuszanie innych do czynności seksualnych
22) częste terroryzowanie innych (dręczenie, zastraszanie,
zadawanie bólu)
23) włamania do cudzego domu, budynku lub samochodu)
Do spełnienia kryterium zaburzeń zachowania należy stwierdzić
przynajmniej 3 zachowania od 9 do 23, w okresie 6 miesięcy.
Przy czym wystarczy choćby jednorazowe wystąpienie
11
objawów z punktów 11, 13, 15, 16, 20, 21, 23.
Etiologia
" Czynniki środowiskowe (modelujące zachowania
dorosłych, błędy w procesie socjalizacji - dziecko nie
uczy się pełnienia odpowiednich ról społecznych, ma do
czynienia z niekonsekwentnym stylem wychowawczym
lub bardzo skrajnymi postawami wychowawczymi:
nadmierna swoboda, nadmierny rygoryzm i skrajne
wymagania.
" Czynniki intrapsychiczne (niska samokontrola, frustracja
potrzeb psychicznych, poczucie niższości, kryzys
tożsamości wieku dorastania).
" Czynniki konstytucjonalne (wysokie zapotrzebowanie na
stymulację, impulsywność, przewaga procesów
pobudzania).
12
6
Typy zaburzeń zachowania
" F 91.0  z. zachowania zawężone do środowiska
rodzinnego, gdzie objawy zaburzeń występują, ale
prawie całkowicie są zawężone do domu i interakcji
z członkami rodziny.
" F 91.1  z. zach. z nieprawidłowym procesem
socjalizacji  spełnione są ogólne kryteria z.
zachowania, a jednocześnie dziecko ma ogólnie
nieprawidłowe relacje z innymi dziećmi (jest
odrzucane, izolowane, nie ma bliskich przyjaciół i
trwałych empatycznych związków z rówieśnikami),
a relacje z dorosłymi są nacechowane wrogością i
różnymi urazami.
13
" F 91.2  z. zach. z prawidłowym procesem socjalizacji,
kiedy zachowania agresywne i dyssocjalne spełniają
kryteria z. zachowania, ale występują u dzieci raczej
dobrze zintegrowanych z grupą rówieśniczą.
Rozpoznanie to dotyczy zarówno dzieci, które dobrze
funkcjonują w przestępczej, subkulturowej grupie, jak też
tych, które są zintegrowane z grupą bez cech
negatywnych, a zaburzenia zachowania przejawiają
poza nią.
" F 91.3 - zaburzenia opozycyjno-buntownicze; ich istotą
jest utrwalony wzorzec zachowania negatywistycznego,
prowokacyjnego i buntowniczego, ale bez poważnych
naruszeń praw innych osób jak w zachowaniach
agresywnych i dyssocjalnych specyficznych dla
poprzednich kategorii. Cechą charakterystyczną tego
typu zaburzeń jest pojawienie się ich u dzieci już poniżej
10 roku życia.
14
7
Zaburzenia zachowania a
uspołecznienie i agresywność
I. Uspołecznione i nieagresywne (istnieją więzi
społeczne, reguła wzajemności, zdolność do
współpracy i występują nieagresywne z. zachownaia)
II. Uspołecznione i agresywne (j. w. ale zaburzenia
zachowania mają charakter agresywny)
III. Nieuspołecznione i nieagresywne (brak dobrych
relacji społecznych, nie ma autorytetów, brak
wzajemności, ale z. zachowanie nie ma charakteru
agresywnego)
IV. Nieuspołecznione i agresywne (j. w. ale agresja
dominuje w obrazie zaburzenia;  młodociany
psychopata )
15
Typologia agresji
" Agresja instrumentalna (proaktywna)  jest
zorientowana na cel; dostawać, dominować, uzyskać. Na
przykład: rozboje, napaści uliczne, wymuszanie.
Terapia i resocjalizacja: konsekwentne karanie
przejawów agresji, wynagradzanie prospołecznych
zachowań, trening umiejętności społecznych.
" Agresja afektywna (reaktywna)  nastawiona na
ekspresję stanów emocjonalnych; sprawiać ból, ranić,
zemścić się, wyładować się. Na przykład: przestępstwa w
afekcie, odreagowanie napięcia, wandalizm, drażnienie i
dokuczanie.
Terapia i resocjalizacja: zapewnienie możliwości ekspresji
negatywnych emocji, trening kontrolowania złości,
ćwiczenie empatii, uczenie społecznie akceptowanych
form radzenia sobie z napięciem.
16
8
Problemy diagnostyczne (1)
" Nie każde trudne do zaakceptowania zachowanie
dziecka jest zaburzeniem zachowania. Zbyt szybko
dziecko sprawiające kłopoty zostaje postrzegane
jako  przypadek zaburzeń zachowania . Czasem
nawet bardzo agresywne zachowanie lub
naruszanie prawa nie będzie spełniało kryteriów z.
zachowania. Problemy jakie stwarza dziecko mogą
mieć charakter sytuacyjny, związane bywają z jego
wiekiem (mała dojrzałość), nieznajomością zasad
postępowania lub kierowaniem się tylko emocjami
(np. lękiem przed karą). Dlatego należy pamiętać,
że zaburzone zachowania musi mieć charakter
 utrwalony oraz dotyczyć  poważnego
przekroczenia norm .
17
" Zachowania destrukcyjne typowe dla z. zachowania
mogą występować także przy z. hiperkinetycznych.
W takim wypadku należy oceniać zdolność
samokontroli, świadomość i internalizację
naruszanych norm, stopień demoralizacji, a także
intencjonalność podejmowanego zachowania.
Szczególnie ważne jest uwzględnienie etiologii,
gdyż w genezie ADHD przeważają czynniki
konstytucjonalne, natomiast z. zachowania powstają
zwłaszcza w czasie nieprawidłowego procesu
socjalizacji.
" Jeżeli są spełnione zarówno kryteria z.
hiperkinetycznych, jak też kryteria z. zachowania, to
należy rozpoznać hiperkinetyczne zaburzenia
zachowania (F 90.1).
18
9
Problemy diagnostyczne (2)
" Niekiedy zbyt pospiesznie dostrzega się patologię w
zachowaniach rozwojowych, np. zbyt szybko
etykietując agresywnego wychowanka jako  ucznia z
zaburzonym zachowaniem (nie sięgając nawet po
kryteria diagnostyczne) i upatrując rozwiązania bądz

w usunięciu ze szkoły, bądz
w hospitalizacji.
" Z drugiej strony spotkać można błąd polegający na
niedocenianiu rozmiaru patologii  zaburzenie
zachowania typu antyspołecznego traktowane jest
tylko jako problem wychowawczy. W takiej sytuacji
dochodzi do bagatelizowania problemu, a przez to do
wtórnego krzywdzenia ofiar przemocy i przenoszenia
odpowiedzialności za rozwiązanie problemu tylko na
rodziców.
19
" Postępowanie w przypadku przemocy ze strony
nastolatka, gdy brak cech zaburzeń zachowania, będzie
różniło się od działań, które powinny zostać podjęte, jeśli
sprawca przemocy przejawia symptomy zaburzeń
zachowania.
" W pierwszym wypadku wskazana jest analiza
środowiska wychowawczego, określenie z
ródeł
problemu w kategoriach prawidłowości rozwoju na
danym etapie oraz nasilenie działań wychowawczych i
środowiskowych, zwłaszcza ukierunkowanych na
poprawę i wykorzystanie więzi emocjonalnych z
rodzicami.
" W przypadku zaburzeń zachowania konieczna jest
ponadto pełna diagnoza psychologiczno-psychiatryczna,
a także działania resocjalizacyjne i psychoterapeutyczne
oraz włączenie rozwiązań prawnych (np. nadzoru
kuratora), włącznie z ponoszeniem konsekwencji na
drodze sądowej (np. skierowanie do ośrodka
wychowawczego).
20
10
Diagnoza niedostosowania społecznego (1)
Arkusz Niedostosowania Społecznego B. Markowskiej - określa
dysfunkcje w czterech obszarach: zachowanie antyspołeczne,
przyhamowanie, motywację do nauki i uspołecznienie.
Skala Nieprzystosowania Społecznego L. Pytki - składa się z
sześciu podskal, które określają takie czynniki jak
nieprzystosowanie rodzinne, nieprzystosowanie
rówieśnicze/koleżeńskie, nieprzystosowanie szkolne, nasilenie
zachowań antyspołecznych, kumulacja niekorzystnych
czynników biopsychicznych, kumulacja niekorzystnych
czynników socjokulturowych oraz środków profilaktyczno-
korekcyjnych.
Skala Zaburzeń Socjalizacji S. Kowalika - pozwala na zebranie
informacji w pięciu sferach: zachowania antyspołeczne,
zachowania aspołeczne, subiektywne korelaty zaburzeń
socjalizacyjnych, czynniki zwiększające ryzyko zaburzeń
socjalizacyjnych oraz skala kłamstwa, która pomaga określić
czy dążenie badanego do aprobaty społecznej nie zniekształca
wyników.
21
Arkusza Obserwacyjny T.M. Achenbacha - został opracowany
w trzech wersjach, dla nauczyciela, rodziców i młodzieży.
Na ocenę składa się osiem profili: wycofanie, symptomy
somatyczne, lęki i depresje, problemy społeczne,
zaburzenia psychiczne, problemy uwagi, zachowania
przestępcze i zachowania agresywne.
Arkusz Diagnostyczny D.H. Stotta - obejmuje diagnozę
czterech typów niedostosowania: zachowanie wrogie,
zahamowanie, aspołeczność i zachowanie
niekonsekwentne.
Skala CAS (Child Assessment Schedule) K. Hodges -
pozwala badać młodsze dzieci (od 7 roku życia do
dorastania), została poddana polskiej adaptacji. Służy ona
klinicznej ocenie funkcjonowania dziecka w różnych
obszarach i jest uzupełniona o wersję dla rodziców.
Pozwala między innymi rozróżniać problemy związane z
nadpobudliwością od problemów z antyspołecznym
zachowaniem i pozwala rozpoznawać różne podtypy
zaburzeń zachowania.
22
11
Zaburzenia emocjonalne (F93)
" Lęk separacyjny
" Fobie dziecięce
" Lęk społeczny
" Rywalizacja w rodzeństwie
Kategorii powyższych używa się na
zaburzenia związane ze zjawiskami
rozwojowymi, mają one wyraz
ne odniesienie do
faz rozwoju psychospołecznego i w niskim
nasileniu nie stanowią patologii.
23
Inne zaburzenia funkcjonowania
rozpoczynające się w dzieciństwie
" Mutyzm wybiórczy (F 94.0)
" Zaburzenia przywiązania (F 94.1 i F 94.2)
" Tiki (F 95)
" Moczenie mimowolne (F 98.0)
" Zanieczyszczanie się kałem (F 98.1)
" Zaburzenia odżywiania w. dziecięcego (F 98.2)
" Stereotypie ruchowe (F 98.4)
" Jąkanie się (zacinanie się) (F 98.5)
24
12
Literatura pomocnicza
" Bomba J., (2004), Zaburzenia zachowania, w: Psychiatria dzieci i
młodzieży, red. I. Namysłowska, PZWL, Warszawa, s. 220-230.
" Borkowska A. (1999). Nadpobudliwość psycho-ruchowa w
neuropsychologicznej koncepcji Russela A. Barkleya. w: Neuropsychologia
emocji: poglądy, badania, klinika. (red.) Herzyk A., Borkowska A. Wyd.
Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin.
" Borkowska A. (2008), Procesy uwagi i hamowania reakcji u dzieci z ADHD
z perspektywy rozwojowej neuropsychologii klinicznej, Wyd. UMCS, Lublin.
" Cooper P., Ideus K. (2001). Zrozumieć dziecko z nadpobudliwością
psychoruchową, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii
Grzegorzewskiej, Warszawa.
" DSM IV, (1994), Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders.
Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-
85 - tłumaczenie M. Liwska, T. Wolańczyk, A. Kołakowski
" ICD-10 (1998), Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10, Badawcze kryteria diagnostyczne, (oprac. S. Pużyński, J.
Wciórka), Vesalius-IPiN, Kraków-Warszawa, 1998.
" Szczukiewicz P. (2007), Przemoc rówieśnicza a diagnozowanie zaburzeń
zachowania. w: Przemoc. Konteksty społeczno-kulturowe. Tom 1:
Społeczne i psychologiczne aspekty zjawiska, (red. Beata Szluz),
Wydawnictwo Uniwersytetu Rzeszowskiego, s. 230- 242.
25
13