Żywienie dojelitowe w warunkach domowych.
Wskazania, powikłania i wyniki
Home enteral nutrition. Indications, complications and results
Marek Pertkiewicz, Krystyna Majewska, Mohammad Omidi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego AM w Warszawie
STRESZCZENIE. W latach 2004 2006 stosowaliS
my żywienie dojelitowe w warunkach domowych (ż.d.d.) u 14 chorych. Głównym wska-
zaniem było zwężenie w górnym odcinku przewodu pokarmowego spowodowane nowotworem i powikłania pooperacyjne. Powikłania związa-
ne z ż.d.d. były rzadkie i głównie związane z usunięciem zgłębnika (3 przypadki) lub zatkaniem (4 przypadki). SzeS
cioro chorych powróciło do
odżywiania doustnego, a 5 zmarło, głównie z powodu rozwoju raka. Koszt ż.d.d. był trzykrotnie niższy niż koszt żywienia pozajelitowego
w warunkach domowych. Mamy nadzieję, że wraz z refinansowaniem ż.d.d. przez NFZ ż.d.d. rozwinie się w Polsce, podobnie jak w innych
krajach europejskich.
Słowa kluczowe: Żywienie dojelitowe w warunkach domowych  wskazania, powikłania, wyniki
SUMMARY. Home enteral nutrition (HEN) has been provided in 14 patients during years 2004 2006. The main indications was upper GI
tract stenosis due to cancer and postoperative complications. Complications rate related to enteral nutrition was rare and mainly connected with
tube displacement (3 cases) or blockade (4 cases). Six patients returned to oral feeding and 5 died, mainly due to cancer. Cost of HEN was 3 times
lower than cost of HPN. We hope, due to new reimbursement policy of National Health Fund, HEN will grow as in other European countries.
Key words: home enteral nutrition, indications, complications, outcome
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych (ż.d.d) roz- bakteryjno-grzybiczą przewodu pokarmowego, w 3 przypad-
winęło się w latach 80. ubiegłego wieku w USA i Kana- kach manifestującą się biegunką (por. tab. 1).
dzie, a nieco póx
niej w Europie [1, 2, 4]. Stosowano je głównie
Stan odżywienia metodą SGA oceniono następująco: krań-
u chorych, którzy nie mogli odżywiać się drogą naturalną
cowe wyniszczenie  6, niedożywienie  8, w tym w jed-
z powodu zaburzeń połykania lub niedrożnoS
ci w górnym
nym przypadku powikłane tetraplegią z powodu niedoboru
odcinku przewodu pokarmowego, najczęS
ciej spowodowa-
witamin. U jednej krańcowo wyniszczonej chorej w czasie
nej nowotworem [5, 6, 8, 9]. W Polsce rozwój żywienia
leczenia w szpitalu macierzystym wystąpił udar mózgu, nasu-
dojelitowego, zwłaszcza w warunkach domowych, postę-
wający podejrzenie ostrego niedoboru tiaminy. W czasie przy-
pował bardzo wolno, głównie z powodu braku refundacji
jęcia do Kliniki 9 chorych miało założone przetoki odżywcze.
ż.d.d. Celem pracy było przedstawienie wskazań, proble-
W 2 przypadkach była to gastrostomia i jejunostomia, w 5
mów i powikłań ż.d.d. prowadzonego przez Klinikę w la-
jejunostomia na drenie, a w 1 na cewniku Foleya i w 1 przy-
tach 2004 2006.
padku PEG.
Po przyjęciu do Kliniki rozpoczynano leczenie antybiotyka-
Materiał i metody mi, zgodnie z posiewem. Opanowano bakteriemię i wyle-
czono zakażenie dróg moczowych oraz kolonizację prze-
W okresie od 1 stycznia 2004 do 30 czerwca 2006 ż.d.d.
wodu pokarmowego. Następnie starano się odtworzyć
prowadzono u 14 chorych, 7 kobiet i 7 mężczyzn, w wie-
prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego, co
ku od 20 do 85 lat (S
r. 57 ą 19 lat). Dokonano retrospek-
było warunkiem efektywnego żywienia dojelitowego. Lecze-
tywnej analizy historii chorób szpitalnych i ambulatoryj-
nie to było czasem bardzo długie i wymagało szeregu mo-
nych wszystkich chorych leczonych ż.d.d. pod opieką
dyfikacji sposobów leczenia. Wyniki posiewów, pobranych
Kliniki w tym okresie.
przy przyjęciu do Kliniki u jednego z chorych, przedstawia
tabela 2.
SpoS
ród 14 chorych 4 wymagało żywienia pozajelitowego, które
Wskazania
prowadzono przez okres od 14 dni do 4 miesięcy, a 2 osoby
Chorzy ci byli przeniesieni do Kliniki w celu prowadzenia
2 3-miesięcznego długotrwałego podawania płynów w celu
leczenia żywieniowego i/lub leczenia powikłań pooperacyj- wyrównywania zaburzeń wodno-elektrolitowych.
nych z innych oddziałów: w 11 przypadkach z oddziałów
U 3 chorych założono przetoki odżywcze (w 2 przypadkach
chirurgicznych, w 2  z oddziałów chorób wewnętrznych
gastrojejunostomia, w 1 jejunostomia). Chora z chemicz-
i w 1 z oddziału rehabilitacji. Dane chorych przedstawiono
nym oparzeniem przełyku była operowana z powodu cał-
w tabeli 1.
kowitej niedrożnoS
ci odx
wiernika. Wykonano antrektomię
Przy przyjęciu chorego do Kliniki pobierano rutynowo posie- i założono gastrojejunostomię odżywczą.
wy z przewodu pokarmowego i posiew moczu, a w przy-
Po opanowaniu zakażenia rozpoczynano żywienie dojelito-
padku wskazań także posiew krwi i z cewnika żylnego, jeS
li
we. U 2 chorych zdecydowano się na żywienie przez zgłęb-
chory miał taki cewnik.
nik  w 1 przypadku z uwagi na niepewne rokowanie co
W czasie przyjęcia u 5 chorych stwierdzono bakteriemię do koniecznoS
ci ż.d.d., a w drugim z powodu ryzyka próby
(w 4 przypadkach prawdopodobnie odcewnikową), u 3 za- wytworzenia przetoki odżywczej przy współistniejącej za-
palenie płuc, u 6 zakażenie dróg moczowych, u 10 kolonizację stawce komorowo-otrzewnowej.
Nr 1/2006 Tom 1 41
Postępy Żywienia Klinicznego
42 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych. Wskazania, powikłania i wyniki
Po uzyskaniu docelowej podaży drogą przewodu pokarmo- mią wytworzoną na cewniku Foleya, ale u ani jednej chorej,
wego rozpoczynano szkolenie w zakresie zasad ż.d.d.: prze- u których założono gastrojejunostomię odżywczą. Niedroż-
szkolono 7 chorych i 7 członków rodzin pacjenta. Samo szko- noS
ć oraz wysunięcie rurki jejunostomii lub PEG, które wy-
lenie w zakresie ż.d.d. trwało od 3 do 7 dni. Natomiast czas stąpiły u 3 chorych, wymagały rehospitalizacji i ponowne-
pierwszej hospitalizacji w Klinice wynosił od 4 do 160 dni (S
red- go założenia przetoki. W 3 przypadkach wystąpiło zatkanie
nio 32 dni) i był wyrax
nie dłuższy (powyżej miesiąca) u 7 cho- zgłębnika nosowo-żołądkowego, którego nie udało się udroż-
rych z uogólnionym zakażeniem i krańcowo wyniszczonych. nić, i założono nowy zgłębnik. Liczba zatkań, które udało
się udrożnić, nie jest znana.
Po zakończeniu szkolenia, opanowaniu zakażenia i koloniza-
cji przewodu pokarmowego, sprawdzeniu, czy stan metabo- Czterokrotnie wystąpiła biegunka. W trzech przypadkach,
liczny chorego jest stabilny, oraz zapewnieniu skutecznej po- w których biegunka była spowodowana podaniem zwykłych
płynów lub przecieranej zupy do gastrostomii, biegunkę wy-
daży planowanej dawki diety chorego wypisywano do domu.
leczono czasowym zmniejszeniem szybkoS
ci wlewu. U jed-
SpoS
ród 14 chorych 2 otrzymywało dietę przez zgłębnik
nej chorej biegunka wystąpiła po podawaniu antybiotyku
nosowo-żołądkowy, 1 przez PEG, a pozostali przez jejuno-
z powodu zapalenia płuc. Biegunkę opanowano podaniem
stomię lub gastrojejunostomię. Wszyscy chorzy otrzymywali
metronidazolu przez zgłębnik i czasowym zwiększeniem po-
diety Nutrison Standard i/lub Nutrison Multifibre w dawce
daży płynów izoosmotycznych z jednoczesnym zmniejsze-
1500 2000 kcal/dobę oraz dodatkowe płyny dodawane do
niem podaży diety (por. tab. 4).
pojemnika DiEto.
Troje chorych wymagało wielokrotnych rehospitalizacji. Chora
U jednego z chorych nie udało się osiągnąć docelowej poda-
z dysfagią z powodu nawracającego zapalenia płuc wyma-
ży drogą przewodu pokarmowego. U tego chorego ustalono
gała siedmiu rehospitalizacji. Chory z paraplegią i neurogen-
ostatecznie program leczenia obejmujący żywienie pozajeli-
nymi zaburzeniami opróżniania pęcherza wymagał czterech
towe (1800 kcal/dobę) i dojelitowe (1200 1500 kcal/dobę).
rehospitalizacji z powodu urosepsy. Dwukrotnie rehospitali-
Przed wypisem chorego do domu zamawiano w firmie dys- zowano chorego z rozsiewem nowotworowym z powodu
trybucyjnej diety, sprzęt i leki dostarczane do domu chore- nawrotu niedrożnoS
ci. U jednego chorego po miesiącu ż.d.d.
go. Planowano również wizyty kontrolne w Klinice. wystąpiła perforacja zstępnicy z powodu przerzutu raka do
S
ciany jelita.
Wyniki odległe
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych prowadzono
łącznie przez okres 151 miesięcy. U 6 chorych zakończono
ż.d.d., gdyż chorzy ci powrócili do odżywiania doustnego,
w tym 2 chorych, u których uzyskano zagojenie przetoki
przełykowej i dwunastniczej. Czas ż.d.d. tych chorych wy-
nosił od 2 do 18 miesięcy. Troje chorych jest nadal leczonych
ż.d.d , odpowiednio 23, 24 i 26 miesięcy. Pięcioro chorych
zmarło; 4 z powodu rozwoju procesu nowotworowego,
a jeden z powodu powikłań pooperacyjnych po kolejnej
operacji w innym szpitalu.
Omówienie i wnioski
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest leczeniem
z wyboru u chorych, którzy z powodu zaburzeń połykania
lub niedrożnoS
ci w górnym odcinku przewodu pokarmowe-
go nie mogą jeS
ć ani pić. Przy braku lub niedostatecznym odży-
wianiu, chorzy tacy nieuchronnie umierają S
miercią głodową
lub z powodu następstw niedożywienia. Jest to więc leczenie
ze wskazań życiowych. W porównaniu z doniesieniami
z USA, Kanady i z innych krajów Unii Europejskiej, przedsta-
wiana grupa chorych wygląda bardzo skromnie [1, 2, 6, 8, 9].
Jest to jednak, jak dotychczas, największa grupa chorych le-
TrzynaS
cioro chorych wymagało podawania diety przez pom-
czonych długotrwałym ż.d.d. w Polsce przez jeden oS
rodek.
pę. Pompę wypożyczano z Kliniki lub z firmy Nutricia. Spo-
WS
ród leczonych chorych większoS
ć stanowili chorzy chirur-
S
ród 14 chorych, 12 wymagało podawania różnych leków.
giczni, co nie dziwi, gdyż oS
rodkiem leczącym jest Klinika
W 3 przypadkach wykorzystywano do tego gastrostomię,
Chirurgii specjalizująca się w żywieniu klinicznym [2, 12].
a w pozostałych jejunostomię.
WiększoS
ć z nich wymagała specjalistycznego leczenia przed
rozpoczęciem ż.d.d. Dwoje chorych wymagało wielokrotnych
dorax
nych i bezzwłocznych rehospitalizacji z powodu po-
Powikłania
wikłań septycznych, spowodowanych ich chorobą. Zasadą
Powikłania związane z ż.d.d. wystąpiły u 9 z 14 chorych. leczenia ż.d.d. jest, podobnie jak w przypadku programu
Zakażenie tkanek miękkich okolicy wyprowadzonych prze- żywienia pozajelitowego w warunkach domowych, zapew-
tok leczono u 4 chorych, najczęS
ciej u chorej z jejunosto- nienie leczonemu choremu natychmiastowej rehospitalizacji
Nr 1/2006 Tom 1 43
Postępy Żywienia Klinicznego
w przypadku wystąpienia powikłań leczenia lub innego pro- Uzyskane wyniki i mała liczba powikłań dowodzą skutecz-
blemu wymagającego leczenia szpitalnego [10], dlatego noS
ci leczenia [3]. SpoS
ród 14 chorych 6 (42%) powróciło
oboje chorych udało się, mimo ciężkiego stanu ogólnego do normalnego odżywiania, a troje dalej wymaga ż.d.d. Mała
i poważnego zakażenia, wyleczyć. Ponieważ próba hospi- liczba powikłań ż.d.d. S
wiadczy o dobrym programie szko-
talizacji obojga chorych w oS
rodkach specjalizujących się lenia [3]. Nie bez znaczenia jest fakt, że ż.d.d. jest trzykrot-
w leczeniu chorób płuc lub układu moczowego wielokrot- nie tańsze niż alternatywne żywienie pozajelitowe [11]. Wy-
nie spotkała się z odmową, nie ulega wątpliwoS
ci, że przy- daje się, że ż.d.d. powinno być stosowane częS
ciej, podobnie
jęty system organizacyjny jest słuszny. jak w innych krajach Unii Europejskiej [9].
PiS
miennictwo
1. Barnadas G: Navigating Home Care: Enteral Nutrition  Part
7. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M
One. Practical Gastroenterology 2003, 27: 13 14, 16, 19 20,
i wsp.: Home enteral nutrition in adults: a European multicen-
22, 24, 26, 33, 35.
tre survey. Clinical Nutrition 2003, 22: 261 6.
2. Chin K-F, Townsend S, Wong W, Miller GV: A prospective cohort
8. Howard L, Ament M, Fleming R i wsp.: Current use and clinical
study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper gastro-
outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in
intestinal surgical unit. Clinical Nutrition, 2004, 23: 691 6.
the United States. Gastroenterology 1995, 109: 355 65.
3. Crosby J, Duerksen D: A retrospective survey of tube-related
9. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X, Bozzetti F, Pert-
complications in patients receiving long-term home enteral nu-
kiewicz M i wsp.: Survey on legislation and funding of home
trition. Dig Dis Sci 2005, 50: 1712 17.
artificial nutrition in different European countries. Clinical Nutri-
tion 2001, 20 (2): 117 23.
4. Elia M, Stratton C, Russell C, Green C, Pan F: The cost of dise-
ase-related malnutrition in the UK and economic considerations
10. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp.: Standardy żywienia
for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults. BA-
pozajelitowego i dojelitowego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa
PEN 2005.
2005.
5. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home
11. Reddy P, Malone M: Cost and outcome analysis of home
artificial nutritional support: the value of the British Artificial
parenteral and enteral nutrition. JPEN 1998, 22: 302 10.
Nutrition Survey. Clin Nutr 2001, 20, Suppl. 1: 61 6.
12. Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM, Ravi N, Reynolds JV:
6. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home ente-
Post-oesophagectomy early enteral nutrition via a needle ca-
ral tube feeding following cerebrovascular accident. Clin Nutr
theter jejunostomy: 8-year experience at a specialist unit. Clini-
2001, 20: 27 30.
cal Nutrition 2006, 25: 386 93.
44 Nr 1/2006 Tom 1