Żywienie dojelitowe w warunkach domowych
Home enteral nutrition
Marek Pertkiewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego AM w Warszawie
STRESZCZENIE. CzęstoS
ć stosowania żywienia dojelitowego w warunkach domowych (ż.d.d.) wzrosła i w krajach rozwiniętych wynosi od
250 do 415 chorych/milion mieszkańców. W Polsce żywieniem dojelitowym w warunkach domowych jest leczonych znacznie mniej chorych,
naprawdopodobniej z powodu braku organizacji i refinansowania kosztów tego leczenia. Ż.d.d. jest leczeniem ze wskazań życiowych dla
chorych, którzy nie mogą jeS
ć, a jednoczeS
nie jednÄ… z najbardziej ekonomicznie efektywnych metod opieki w prawie wszystkich dziedzinach
medycyny. Warunkiem bezpiecznego prowadzenia ż.d.d. i uniknięcia powikłań jest odpowiednia kwalifikacja chorych, szkolenie i monitorowa-
nie. Ponieważ Narodowy Fundusz Zdrowia zdecydował o refinasowaniu ż.d.d. od 2007 roku, celem pracy jest przedstawienie wskazań, metod
i aspektów ekonomicznych ż.d.d. oraz przedstawienie tej nowej w Polsce metody leczenia pracownikom służby zdrowia.
Słowa kluczowe: żywienie dojelitowe w warunkach domowych, powikłania, metody, wskazania do ż.d.d.
SUMMARY. Prevalence of home enteral nutrition (HEN) has growing up to 250 415/million population in most developed countries but in
Poland is much lower, most probably due to lack of organisation and reimbursement of HEN costs. HEN is life saving for patients unable to eat
and also one from the most economically effective methods of care in nearly all fields of medicine. However, appropriate patients selection,
training and monitoring are essential to provide safe therapy and to avoid complications. As the National Health Fund has finally decided to
reimburse HEN from 2007, the aim of this paper is to review indications, methods and economic aspects of home enteral nutrition and to
describe this method for health care professionals not familiar with HEN.
Key words: home enteral nutrition, complications, methods, indications for HEN
Idea podawania płynnych diet chorym jest stara jak S
wiat. Porównanie poszczególnych pozycji wskazuje, że niezależ-
W starożytnym Egipcie stosowano wlewki z wina, mleka nie od korzyS
ci klinicznych taniej jest zapobiegać niż leczyć
i chleba, a w Rzymie, gdy chory nie mógł łykać, płynną dietę rozwinięte niedożywienie i jego następstwa [21].
podawano przez srebrne rurki. W roku 1598 Capivacceaus
Ponieważ karmienie było i jest problemem nie tylko w ostrym
przez wydrążoną rurkę podawał płynny pokarm do przełyku
okresie choroby, ale i w czasie rekonwalescencji, a czasem
[wg 2]. W XIX wieku opisano metody wytwarzania gastro-
brak możliwoS
ci odżywiania drogą naturalną pozostaje na
stomii i jejunostomii odżywczych, w tym najbardziej znane
resztę życia, już w latach 80. w USA i w Kanadzie ż.d. zaczę-
Kadera, Witzela i Stamma. Wykonywano je najczęS
ciej ze
to stosować w warunkach domowych u chorych, których
wskazań  żywieniowych u chorych z niedrożnoS
cią przeły-
można było wypisać do domu, a którzy nie mogli odżywiać
ku lub nowotworami żołądka. Chorych, jeS
li przeżyli opera-
się w sposób naturalny, posiadając sprawny przewód pokar-
cjÄ™, wypisywano do domu z zaleceniem podawania do prze-
mowy [1, 10, 59]. Ż.d.d. jest tym bardziej uzasadnione, że
toki zmiksowanych zup z dodatkiem jajek, mleka i cukru.
leczenie niedożywienia wymaga znacznie więcej czasu niż
Z powodu x
le rokujÄ…cej choroby podstawowej, niskiej war-
rozwój wyniszczenia.
toS
ci podawanych diet oraz częstych powikłań miejscowych,
Termin  żywienie dojelitowe (żywienie drogą przewodu po-
wyniki takiego odżywiania nie mogły być dobre.
karmowego, enteral nutrition) oznacza żywienie płynnymi die-
Plany podboju kosmosu spowodowały rozwój nowoczesnego
tami wytwarzanymi przemysłowo i o składzie często dostoso-
żywienia dojelitowego (ż.d.). Diety elementarne, nazywane tak-
wanym do zaburzeń metabolizmu chorego. Unia Europejska
że dietami astronautów, dla których je pierwotnie opracowa-
za żywienie dojelitowe uznaje wszystkie metody żywienia, które
no, znalazły zastosowanie w odżywianiu ciężko chorych w końcu
wykorzystują produkty żywnoS
ciowe specjalnego przeznacze-
lat 60. Bardziej kompletne i lepiej zbilansowane, niż najbar-
nia medycznego, niezależnie od drogi ich podawania. Stan-
dziej wymyS
lne miksowane diety z produktów naturalnych,
dardy Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego To-
szybko zdobyły uznanie, a związany z potencjalnie olbrzymim
warzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za
rynkiem zbytu rozwój badań naukowych, postęp w wytwarzaniu
żywienie dojelitowe uznają podawanie diet przemysłowych
diet oraz opracowanie nowoczesnego sprzętu do ich podawa-
do przewodu pokarmowego drogą inną niż doustna; poda-
nia sprawiły, że obecnie ż.d. jest możliwe w wielu sytuacjach
wanie diet przemysłowych drogą doustną okreS
lono jako
klinicznych w szpitalu i w domu [48].
karmienie doustne [44]. Rozróżnienie karmienia doustne-
go od karmienia przez zgłębnik lub przetokę odżywczą ma
Poznanie klinicznych następstw niedożywienia także przyczy-
znaczenie z uwagi na zasady przepisywania i/lub refundacji,
niło się do rozwoju ż.d. O ile jednak następstwa kliniczne nie-
które są różne w różnych krajach [1, 38]. Można rozważać
dożywienia poznano doS
ć wczeS
nie, do niedawna nie zdawa-
zmniejszenie kosztów doustnego podawania diet przemysło-
no sobie sprawy ze związanych z nim kosztów. Ocenia się, że
wych, ponoszonych przez pacjenta, poprzez wprowadzenie
roczny koszt niedożywienia związanego z chorobą wynosi
odpowiednich preparatów na listy leków refundowanych,
w Wielkiej Brytanii ponad 7,3 miliarda funtów i dwukrotnie
nie można natomiast refundować kosztów suplementarne-
przewyższa koszty leczenia otyłoS
ci i jej następstw. Na global-
go żywienia doustnego w taki sam sposób, jak żywienia przez
ne koszty niedożywienia składają się dodatkowe koszty lecze-
zgłębnik lub przetokę odżywczą.
nia szpitalnego (3,8 miliarda funtów), opieki długotermino-
wej (2,6 miliarda funtów), wizyt lekarskich (0,49 miliarda
W wielu krajach termin  żywienie dojelitowe w warunkach
funtów) oraz sztucznego żywienia (0,15 miliarda funtów).
domowych (ż.d.d.) odnosi się jedynie do podawania diet
Nr 1/2006 Tom 1 5
Postępy Żywienia Klinicznego
przez zgłębnik lub przetokę. W niewielu obejmuje także do- chorego z przetoką przełykową po totalnej resekcji żołądka,
ustne podawanie diet przemysłowych, a czasem także su- doprowadzając do jej zagojenia, to z wielu powodów rozwój
plementów diety. W niektórych krajach ż.d.d. jest ograni- ż.d.d. w Polsce następował nad wyraz opornie. Wykonywane
czone do niektórych chorób lub standardowych diet.
w szpitalach procedury chirurgicznego lub endoskopowego
Niemniej, we wszystkich krajach Europy Zachodniej,
dostępu do ż.d.d. były i są refundowane przez NFZ, podobnie
w Czechach i na Węgrzech w 1999 roku koszty ż.d.d. były
jak ż.d. prowadzone w szpitalu. Natomiast po wypisie ze szpi-
pokrywane w całoS
ci lub w większoS
ci przez system ochrony
tala pozostawiony sam sobie chory lub jego najbliżsi w latach
zdrowia lub firmy ubezpieczeniowe [28, 38].
90. musieli  załatwiać diety przemysłowe i sprzęt do ich po-
dawania, a w XXI wieku kupować diety i sprzęt. Przy mie-
W roku 1992 w USA ż.d.d. otrzymywało 152 000 chorych za
sięcznych kosztach rzędu 2000 2500 złotych ż.d.d. dla wielu
cenę około 10 000 15 000 USD rocznie [29]. W ciągu dziesię-
chorych było za drogie i zmuszało do stosowania niepełno-
ciu lat liczba ta wzrosła do 344 000 chorych (4 razy więcej
wartoS
ciowych płynnych diet kuchennych.
niż w innych krajach), a roczny koszt ż.d.d. jednego chorego
oceniano na 18 000 USD [2, 47]. JeS
li jednak chory wymagał
stosowania diety specjalistycznej, koszty wzrastały do 55 000
Wskazania
USD rocznie [47]. Najczęstszym wskazaniem były choroby
nowotworowe, dysfagia neurogenna, niedożywienie, zabu-
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych (ż.d.d.) jest
rzenia wchłaniania i choroba LeS
niowskiego-Crohna; 15%
wskazane u chorych, którzy nie mogą w wystarczającym za-
chorych otrzymywało także żywienie pozajelitowe [32, 47].
kresie odżywiać się drogą doustną, możliwe jest natomiast
W Europie Zachodniej ż.d.d. rozwijało się wolniej, początko- wykorzystanie dalszych odcinków przewodu pokarmowego.
wo w Wielkiej Brytanii, Niemczech, Austrii i Francji, a nieco Są to głównie chorzy z zaburzeniami połykania lub niedroż-
póx
niej we WÅ‚oszech i w innych krajach [33, 38]. Å».d.d. uzna- noS
cią w górnym odcinku przewodu pokarmowego, których
no oficjalnie jako metodę leczenia w 1988 roku we Wło- żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możliwe pod
szech i we Francji, w 1990 w Czechach, w 1996 w Belgii, warunkiem uzyskania dostępu do sprawnego odcinka prze-
w 1998 w Hiszpanii, a w 1999 roku w Danii [28, 38]. wodu pokarmowego. WS
ród przyczyn dysfagii neurogennej
należy wymienić: udary naczyniowe i urazy oS
rodkowego ukła-
W Wielkiej Brytanii w roku 2000 ż.d.d. otrzymywało około
du nerwowego, stwardnienie zanikowe boczne, miasteniÄ™
15 000 chorych dorosłych i 5000 dzieci  od 150 do 280 na
i zespoły miasteniczne, miopatie, polineuropatie, chorobę Par-
milion mieszkańców w różnych częS
ciach wyspy [22]. Więk-
kinsona, chorobę Alzheimera i inne zespoły otępienne, stward-
szoS
ć chorych otrzymywało ż.d.d. z powodu neurogennej
nienie rozsiane, nowotwory i choroby infekcyjne, a u dzieci
dysfagii; drugą grupę wskazań stanowili chorzy z nowotworami
mózgowe porażenie dziecięce [5, 6, 11, 15, 29, 30]. Do czę-
przełyku, jamy ustnej i krtani oraz żołądka [5, 22]. Byli to cięż-
stych wskazań należą choroby nowotworowe [29, 51]. Cho-
ko chorzy  jedynie 2% chorych było w pełni aktywnych, po-
rzy na nowotwory są szczególnie narażeni na niedożywienie,
nad 70% nie opuszczało domu, a 86% wymagało stałej opie-
a jego przyczyny są zwykle złożone i spowodowane chorobą,
ki. Oceny z roku 2003 podajÄ… liczbÄ™ 20 000 25 000 chorych;
leczeniem przeciwnowotworowym oraz anoreksjÄ… [51]. Å».d.d.
wzrost o 20% rocznie obserwowano głównie w regionach
jest stosowane najczęS
ciej u chorych z nowotworami w górnym
leczÄ…cych mniej chorych.
odcinku przewodu pokarmowego, mechanicznie uniemożli-
W Hiszpanii Krajowy Rejestr Chorych ż.d.d. w roku 2001
wiającymi odżywianie u chorych zdyskwalifikowanych od le-
obejmował 3458 chorych leczonych pod opieką 22 szpita-
czenia onkologicznego (nowotwory jamy ustnej, krtani, prze-
li, a w 2003 roku  3858 chorych [45, 46]. Najczęstszym
łyku, żołądka i trzustki) oraz w czasie radioterapii stosowanej
wskazaniem była neurogenna dysfagia i nowotwory. Około
w leczeniu tych nowotworów, która powodując popromien-
połowy chorych, głównie z nowotworami, odżywiano doust-
ne uszkodzenie S
luzówek przewodu pokarmowego utrudnia
nie [18, 46]. Ż.d.d. wymaga około 150 250 chorych na milion
lub uniemożliwia odżywianie [18, 51]. Coraz częS
ciej ż.d.d.
mieszkańców [16], a koszty dobowe wynoszą od 7,7 euro
jest prowadzone w przebiegu leczenia następstw ostrego za-
przy podawaniu doustnym, do 27,7 euro przy podawaniu
palenia trzustki, w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki,
diet przez zgłębnik [18].
mukowiscydozy, chorób zapalnych jelit, zwłaszcza choroby Le-
We Francji w latach 1990 1999 jeden oS
rodek wprowadził
S
niowskiego-Crohna, w celu przygotowania do operacji oraz
ż.d.d. u 4297 chorych. Poprawę jakoS
ci życia uzyskano u pra-
leczenia powikłań chirurgicznych, a nawet w przebiegu nie-
wie 60% chorych za cenę około 20 USD dziennie [63].
powS
ciągliwych wymiotów ciężarnych [2, 3, 9, 26, 43, 49,
56, 60, 61].
Według danych z 76 oS
rodków włoskich w latach 1992 1999,
główne wskazania do wprowadzenia ż.d.d. stanowiły: brak
W wielu sytuacjach decyzja o rozpoczęciu ż.d.d. jest prosta.
możliwoS
ci odżywiania drogą naturalną i zaburzenia połyka-
JeS
li jednak dotyczy chorego z otępieniem starczym, zaawan-
nia. Chorzy onkologiczni stanowili 52% wszystkich chorych.
sowanym nowotworem lub w stanie wegetatywnym, decy-
Liczba oS
rodków prowadzących ż.d.d. wzrosła z 46 w roku
zja o rozpoczęciu ż.d.d. powinna brać pod uwagę także
1992 do 76; w roku 1992 prowadzono ż.d.d. u 777 cho-
wpływ ż.d.d. na jakoS
ć życia pacjenta i być podjęta wspól-
rych, a w roku 1999 u 6846. WiększoS
ć oS
rodków, podobnie
nie z rodzinÄ… i/lub opiekunem chorego. JeS
li decyzja o ż.d.d.
jak i większoS
ć leczonych chorych, pochodziła z północnych
zostanie podjęta, przed wypisem do domu należy być pew-
Włoch. O ile w roku 1992 większoS
ć chorych otrzymywała ż.d.d.
nym czy pacjent lub jego opiekun zostali dostatecznie prze-
przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, w kolejnych latach obser-
szkoleni w zakresie metod i możliwych powikłań ż.d.d. oraz
wowano wzrost liczby chorych żywionych przez PEG [62].
czy zapewniono dostawę sprzętu i leków [2].
W Irlandii Północnej w 2002 roku ż.d.d. leczono ponad 700
Przeciwwskazania do ż.d. to: niedrożnoS
ć przewodu pokar-
chorych, w tym 75% dorosłych i 25% dzieci.
mowego poniżej miejsca podawania diety, biegunki, wstrząs,
W Polsce wskazania i zasady żywienia dojelitowego opisano ciężka niewydolnoS
ć lub brak przewodu pokarmowego oraz
w roku 1986 [57]. Chociaż już w roku 1984 prowadziłem ż.d.d. brak zgody chorego.
6 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych
Podstawą skutecznego ż.d.d. jest uzyskanie odpowiedniego
" chirurgicznie przez laparotomiÄ™ lub za pomocÄ… metod la-
dostępu do przewodu pokarmowego, przeszkolenie chore-
paroskopowych,
go lub jego opiekuna oraz dobranie odpowiedniej do po- " endoskopowo  za pomocÄ… endoskopu wprowadzanego
trzeb chorego i celu leczenia diety [2]. do przewodu pokarmowego,
" radiologicznie  poprzez nakłucie powłok i żołądka lub
jelita pod kontrolÄ… rtg lub usg.
Organizacja
W każdym przypadku konieczne jest uszczelnienie miejsca
Jak wynika z przeglądu wskazań, ż.d.d. jest najczęS
ciej stoso-
wprowadzenia drenu do żołądka lub jelita i umocowanie ich
wane u ciężko chorych, którym należy dostarczyć do domu
do powłok. Jejunostomię można wytworzyć chirurgicznie,
odpowiednie preparaty i sprzęt do ich podawania. Kto może
laparoskopowo lub przez nakłucie pod kontrolą rtg/usg. Cza-
to zrobić? Wydawać by się mogło, że po zapewnieniu drogi
sem permanentny dostęp do jelita cienkiego uzyskuje się
podawania i przeszkoleniu chorego lub jego opiekuna w szpitalu
wprowadzając zgłębnik operacyjnie przez żołądek (gastroje-
najlepiej wykona to firma wyspecjalizowana w opiece domo-
junostomia odżywcza). Zaletą tego dostępu jest możliwoS
ć
wej lub firma zajmująca się wyłącznie dostawami diet i sprzętu.
założenia drenu o większej S
rednicy, dobre uszczelnienie,
Jednak tak nie jest  47% chorych otrzymuje niewłaS
ciwe die-
Å‚atwoS
ć wymiany i możliwoS
ć usunięcia bez koniecznoS
ci
ty lub nieodpowiedni sprzęt, a zainteresowanie chorym często
zamykania otworu w żołądku. Podszycie S
ciany żołądka do
ogranicza siÄ™ do potwierdzenia odbioru dostawy [25, 55]. Po-
powłok nie powoduje ryzyka zwężenia ani nie stanowi miej-
nieważ opieka i nadzór medyczny nad chorym pozostawione
sca skręcenia jelita wokół umocowania pętli jelita do po-
są podstawowej opiece zdrowotnej, brak wiedzy i szkoleń po-
włok. W przypadku wprowadzania endoskopowego, wytwa-
wodują, że zwykle pozostawia wiele do życzenia. Wraz ze
rza się gastrostomię, a następnie wprowadza zgłębnik przez
wzrastającą liczbą chorych ż.d.d. organizowano także
PEG do jelita (PEG/PEJ). PEJ (przezskórna endoskopowa jeju-
w oparciu o serwis organizowany przez firmy farmaceutyczne
nostomia) jest rzadko możliwa do wykonania [13].
produkujące diety przemysłowe [11]. Ponieważ pacjenci wy-
Każda z tych metod ma swoje zalety i wady; przed założe-
magający ż.d.d. to zwykle ciężko chorzy, wymagający poza
niem należy przedyskutować wybór metody z chorym i/lub
ż.d.d. także specjalistycznego leczenia, to oparcie ż.d.d.
jego rodzinÄ… lub opiekunem, biorÄ…c pod uwagÄ™ potrzeby
na prowadzÄ…cym leczenie specjalistycznym oddziale szpitalnym
chorego, aktywnoS
ć, czas leczenia, lepkoS
ć i objętoS
ć poda-
ma tę zaletę, że w przypadku wskazań do rehospitalizacji jest
wanej diety oraz sposób jej podawania.
ona Å‚atwiejsza i chory znajduje siÄ™ szybko pod opiekÄ… znajÄ…ce-
go go zespołu leczącego.
Przyjmuje się, że jeS
li czas żywienia nie będzie dłuższy niż 4 6
tygodni, dostępem z wyboru jest zgłębnik założony przez
W USA ż.d.d. jest najczęS
ciej zapewniane przez firmy dostar-
nos [2, 13]. Przeciwwskazaniem do wprowadzania zgłębni-
czające sprzęt medyczny. Nie zapewniają one żadnej opieki
ka przez nos są: zwężenia przełyku uniemożliwiające wpro-
medycznej [32]. W 2001 roku jedna z firm dostarczała zaopa-
wadzenie zgłębnika, złamanie nosa i krwawienie z nosa oraz
trzenie dla 5486 chorych ż.d.d., z których 36% stanowiły dzieci.
złamanie podstawy czaszki. Względnym przeciwwskazaniem
Chorzy kompleksowo leczeni, np. z zapaleniem trzustki, lub
jest obecnoS
ć żylaków przełyku. W przypadku wyboru zgłęb-
dzieci wymagajÄ…ce stosowania diet specjalistycznych wyma-
nika zakładanego przez nos należy pamiętać o tym, że łatwo
gają dokładnego monitorowania klinicznego i oceny medycz-
ulegają one usunięciu lub przemieszczeniom, a jedyną pewną
nej co 1 2 miesiące. Ponieważ te konsultacje nie są refinanso-
metodą potwierdzenia ich położenia jest badanie radiolo-
wane, opieka nad tymi chorymi jest niewystarczajÄ…ca [31, 32].
giczne z kontrastem. Zgłębniki są preferowaną drogą żywie-
Podobnie, opieka medyczna zapewniana przez firmy jest nie-
nia małych dzieci oraz młodych, aktywnych chorych, którzy
wystarczająca dla chorych w wieku podeszłym [54].
podajÄ… dietÄ™ w godzinach nocnych. Chorzy ci po odpowied-
W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w USA, dużą rolę
nim przeszkoleniu sami wprowadzają sobie zgłębnik przez
w prowadzeniu ż.d.d. odgrywa pielęgniarka i dietetyk [1, 36].
nos, a na dzień usuwają go.
Pielęgniarka pomaga w pierwszym okresie ż.d.d., zwykle przez
DecydujÄ…cym czynnikiem w wyborze miejsca karmienia jest
tydzień, a potem okresowo odwiedza chorego. Dietetyk do-
czynnoS
ć żołądka i związane z nieprawidłowym opróżnianiem
biera i ew. modyfikuje program. W wyjÄ…tkowych przypadkach
żołądka ryzyko zachłyS
nięcia. Zaburzenia lub brak odruchu kasz-
chory może wymagać częstszych wizyt pielęgniarek, współ-
lowego, zaburzenia S
wiadomoS
ci, zachłyS
nięcie w wywiadzie
praca lekarzy rodzinnych jest zwykle niedostateczna z powodu
oraz refluks żołądkowo-przełykowy nakazują umieszczenie
braku wystarczajÄ…cego przeszkolenia [36, 41], podobnie jak
końca zgłębnika poniżej odx
wiernika. W przypadku ż.d.d. cho-
i pielęgniarek S
rodowiskowych, które wymagają znacznie bar-
rych z przewlekłym zapaleniem lub w okresie rekonwalescen-
dziej profesjonalnego szkolenia niż obecnie [58].
cji po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, koniec zgłębnika
należy umieS
cić w jelicie cienkim, i to im dalej, tym lepiej [56].
Dostęp do przewodu pokarmowego
JeS
li odżywianie ma trwać dłużej, zaleca się wykonanie prze-
toki odżywczej. Przeciwwskazania do wytworzenia przetoki
Dostęp do przewodu pokarmowego powinien umożliwiać
odżywczej obejmują: niedrożnoS
ć przewodu pokarmowego
długotrwałe podawanie diet przy minimalnym obciążeniu dla
poniżej miejsca założenia przetoki, zaburzenia krzepnięcia
pacjenta. Można wykorzystać jeden z pięciu sposobów uzy-
i wodobrzusze. Obecnie większoS
ć gastrostomii zakłada się
skania dostępu do przewodu pokarmowego [13, 19]:
endoskopowo; założenie chirurgiczne lub pod kontrolą rtg/usg
" zgłębnikowanie przez nos z umieszczeniem wewnętrzne-
wybiera się w przypadku niedrożnego przełyku, gdy nie
go końca zgłębnika w żołądku, dwunastnicy lub jelicie cien-
można wprowadzić endoskopu.
kim,
" wytworzenie przetoki odżywczej do żołądka (gastrosto- WiększoS
ć zestawów PEG ma bardzo długą częS
ć zewnętrzną
mia) lub początkowego odcinka jelita cienkiego (jejuno- (rurka długoS
ci nawet 30 40 cm). Po założeniu PEG należy tę
częS
ć skrócić do 12 15 cm tak, aby można było bez problemu
stomia),
Nr 1/2006 Tom 1 7
Postępy Żywienia Klinicznego
założyć opatrunek i umocować PEG. W przeciwnym razie wy- w formie pisemnej. Należy dokonywać okresowej kontroli
stająca z ciała 30 cm rurka staje się utrapieniem dla chorego. prawidłowoS
ci postępowania chorego lub opiekuna
w zakresie leczenia żywieniowego i w razie potrzeby prze-
Po wygojeniu miejsce wyprowadzenia PEG powinno być
prowadzić ponowne szkolenie [1, 13, 44].
codziennie myte wodą z mydłem. Codziennie należy brać
prysznic, a po wygojeniu rany (7 10 dni) można się kąpać. Istotne jest zmniejszenie ryzyka zakażenia; w przypadku cho-
Należy codziennie obracać PEG i pierS
cień mocujący, aby rego odżywianego przez zgłębnik konieczne jest zapewnie-
uniknąć stałego ucisku na tkanki. Trzeba sprawdzać, czy nie nie higieny jamy ustnej i jej sanacja, a następnie codzienna
ma zbyt dużego ucisku pierS
cienia na tkanki. Dla wygody toaleta jamy ustnej i mycie zębów [13]. Konieczna jest era-
i lepszego samopoczucia chorego gastrostomia może być dykacja współistniejącego zakażenia grzybiczego.
wymieniona na tzw. niskoprofilowÄ… gastrostomiÄ™ (n.g). N.g.
Wypis do domu następuje, gdy chory lub opiekun wyrazili
jest prawie niewidoczna, co zapewnia dobry efekt kosme-
zgodÄ™ na leczenie i zostali przeszkoleni w zakresie przygoto-
tyczny, umożliwia pełną aktywnoS
ć i zwykle może być utrzy-
wania i podawania diet, zasad podawania leków, utrzymy-
mywana przez wiele miesięcy bez koniecznoS
ci wymiany.
wania drożnoS
ci zgłębnika i posługiwania się pompą oraz
Podstawą powodzenia n.g. jest dobranie rozmiaru i długoS
ci po zapewnieniu dostaw leków i sprzętu niezbędnego do
urzÄ…dzenia do szerokoS
ci i długoS
ci kanału żołądkowo-skórne- ż.d.d., a także objęciu chorego programem nadzoru [13, 58].
go za pomocą specjalnej miarki. N.g. kończy się na poziomie
skóry i ma zastawkę uniemożliwiającą wyciek z żołądka. Do-
Wybór diety
stępne są dwa rodzaje n.g.  z nadmuchiwanym balonikiem
Wyboru diety zwykle dokonuje siÄ™ w szpitalu. ObowiÄ…zuje
i grzybkiem w kształcie dysku lub rozgwiazdy. JeS
li wybieramy
zasada, że wypis do domu następuje po upewnieniu się, że
tzw. zestaw z grzybkiem, wymiany można dokonać po 3 mie-
chory jest stabilny metabolicznie, podawana dieta zapewnia
siącach od założenia gastrostomii, ponieważ urządzenie zakła-
odpowiednią podaż wody i nie obserwuje się zaburzeń wod-
da się pod znacznym naciskiem, co może grozić rozerwaniem
no-elektrolitowych.
kanału. W przypadku modelu z balonikiem wymiany można
dokonać po 3 tygodniach. N.g. jest trudna do wymiany, zwłasz-
Przed rozpoczęciem ż.d. należy wyrównać współistniejące nie-
cza w przypadku modelu z grzybkiem, i wymaga specjalnych
dobory elektrolitów, a u chorych niedożywionych także nie-
łączników do podłączania zestawów do podawania diet, co
dobory witamin, przede wszystkim tiaminy, zwykle drogÄ… do-
powoduje, że n.g. i posługiwanie się nimi jest drogie.
żylną. Z uwagi na niebezpieczeństwo związane z niedoborami,
od początku żywienia należy podawać wszystkie niezbędne
witaminy i pierwiastki S
ladowe. Dotyczy to zwłaszcza cho-
Szkolenie chorego lub opiekuna
rych w wieku podeszłym. O ile zapotrzebowanie na białko
i energiÄ™ okreS
la się na podstawie oceny żywieniowej i celu
Przed rozpoczęciem ż.d.d. chory lub jego opiekun musi być
leczenia, to o rodzaju stosowanej diety decyduje czynnoS
ć prze-
przeszkolony w zakresie zasad i metod żywienia dojelitowe-
wodu pokarmowego oraz zdolnoS
ć trawienia i wchłaniania.
go w domu oraz wykazać znajomoS
ć i praktyczne opano-
Algorytm wyboru diety przedstawia rycina 1.
wanie tych zasad. Szkolenie zwykle prowadzi siÄ™ w szpitalu
w okresie dobierania diety. Niektóre zespoły prowadzą to
W czasie ż.d.d. najczęS
ciej stosuje siÄ™ diety standardowe lub
szkolenie w warunkach domowych.
wzbogacone w resztki, a często naprzemiennie jedne i drugie.
Diety wzbogacone w resztki stosuje się u chorych ze skłon-
Szkolenie w zakresie żywienia dojelitowego w warunkach
noS
cią do biegunek i u chorych z tendencją do zaparć. Z jednej
domowych powinno obejmować:
strony, absorbujÄ… one nadmiar wody w jelicie cienkim,
" posługiwanie się sprzętem do żywienia dojelitowego,
z drugiej  w jelicie grubym zwiększają objętoS
ć stolca. Roz-
" zasady przechowywania i sprawdzania przydatnoS
ci do
puszczalne włókna ułatwiają kontrolę glikemii i lipidemii,
użycia diet i sprzętu,
a fermentując do krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych
" aseptyczne przygotowywanie i podawanie mieszaniny
dostarczają pokarm dla komórek nabłonka jelita grubego.
odżywczej,
" zasady podawania innych leków oraz wiadomoS
ci
U chorych z zaburzeniami trawienia/wchłaniania stosuje się
o zgodnoS
ci z mieszaniną odżywczą,
diety peptydowe. Zawierają one mieszaninę tłuszczu MCT
" ustawianie i kontrolÄ™ szybkoS
ci wlewu mieszaniny odżyw-
i niewielką dawkę tłuszczu LCT w celu pokrycia zapotrzebo-
czej,
wania na niezbędne kwasy tłuszczowe oraz oligosacharydy
" zasady opieki nad zgłębnikiem lub przetoką odżywczą,
lub maltodekstryny. U chorych z niewydolnoS
cią nerek może
" zasady posługiwania się pompą infuzyjną do żywienia
być wskazane zastosowanie jednej z diet nerkowych. Rów-
dojelitowego,
nież u chorych z niewydolnoS
cią wątroby lub chorobami płuc
" zasady oceny stanu pacjenta i monitorowania skuteczno-
może być wskazane zastosowanie odpowiedniej diety.
S
ci leczenia,
Odżywianie dojelitowe chorych na cukrzycę wymaga poda-
" zasady zapobiegania, rozpoznawania i postępowania
ży odpowiedniej do zapotrzebowania diety oraz równole-
w przypadku wystąpienia powikłań, zwłaszcza zagrażają-
głego podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych lub
cych życiu lub uniemożliwiających karmienie, jak wymio-
insuliny w taki sposób, aby wartoS
ci glikemii nie przekracza-
ty, zaciek wokół stomii, nudnoS
ci, zaparcie lub wzdęcie,
ły 150 mg/%, nie było glikozurii, kwasicy ketonowej oraz
" zasady porozumiewania siÄ™ z lekarzem prowadzÄ…cym
napadów hipoglikemii. Cel ten ułatwia zastosowanie diety
i zespołem leczenia żywieniowego w domu,
bogatoresztkowej, zapewniającej dobową podaż 30 g resz-
" zasady odżywiania doustnego (jeS
li możliwe) i podawania
tek, przy jednoczesnym usunięciu z diety szybko wchłaniają-
innych leków,
cych się węglowodanów, do których zalicza się dwu-, oli-
" zasady higieny osobistej, zwłaszcza higieny jamy ustnej [44].
go- i polisacharydy. U chorych na nowotwory należy rozważyć
Szkolenie powinno być prowadzone wg listy, a nabyte umie- wskazania do zastosowania diety wzbogaconej w omega-3
jętnoS
ci potwierdzone egzaminem. Chory lub jego opiekun
kwasy tłuszczowe lub dodanie suplementu omega-3 kwa-
powinien otrzymać odpowiednie materiały szkoleniowe
sów tłuszczowych do diety standardowej.
8 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych
Rycina 1.
Algorytm wyboru diety do żywienia dojelitowego
Zwykle diety bezsmakowe sÄ… izotoniczne (300 mOsm/kg nawet perforacji jelita [50]. Dlatego najbezpieczniej jest do-
wody); diety o wyższej osmolarnoS
ci mogą przy podawaniu dać wodę do mieszaniny odżywczej, unikając nadmiernego
do jelita powodować wydzielanie wody do S
wiatła przewo- rozcieńczenia diety lub  co jest trudniejsze  używać izoto-
du pokarmowego i powodować biegunkę. nicznego płynu podawanego po zakończeniu wlewu,
np. mieszaniny glukozy z solÄ… fizjologicznÄ…. Dodanie wody
W czasie ż.d.d. podstawowe znaczenie ma zapewnienie
do diety w butelce lub w pojemniku jest trudne i dlatego
odpowiedniej podaży wody [23]. Należy również uwzględ-
najchętniej używamy pojemników, do których przelewa się
nić straty drogami nienaturalnymi oraz koniecznoS
ć wydale-
dietę przed podaniem i do których dodaje się odpowiednią
nia produktów przemiany białka.
dawkÄ™ wody.
Podstawowe zapotrzebowanie na wodę dorosłych okreS
la
siÄ™ wg wzoru:
Podawanie diet
Podstawowe zapotrzebowanie na wodÄ™ =10 × 100 ml +
Teoretycznie, najłatwiej i najbezpieczniej stosować diety go-
+10 × 50 ml + (masa ciaÅ‚a  20) × 20 ml
towe, dostarczane w 500 ml pojemnikach. Do żołądka dietę
podajemy w bolusach, a przy podawaniu do dwunastnicy
WiększoS
ć diet o standardowym stężeniu 1 kcal/ml zawiera
lub jelita  zawsze we wlewie. W warunkach szpitalnych przy
80% wody, a diety zagęszczone zaledwie 65 70%; oznacza
podawaniu diety do żołądka zwykle stopniowo zwiększamy
to, że chory otrzymujący 1500 kcal otrzyma około 1200 ml
objętoS
ć diety podawanej w stężeniu 1 kcal/ml. Zalecaną me-
wody. Chory o masie 60 kg wymaga więc dodatkowo około
todÄ… rozpoczynania podawania diety do dwunastnicy lub je-
1000 1300 ml wody każdego dnia, a chory z dodatkowymi
stratami (np. biegunka, poty, leki moczopędne) jeszcze wię- lita jest stopniowe zwiększanie najpierw objętoS
ci, a następnie
stężenia diety. Rozpoczynając podawanie diety od stęże-
cej [2]. W przeciwnym razie odwodnienie będzie przyczyną
rehospitalizacji, ciężkich powikłań lub nawet S
mierci chore- nia 0,5 0,75 kcal/ml, podajemy jÄ… z szybkoS
ciÄ… 10 15 ml/h
go. JeS
li żywienie jest podawane do gastrostomii, uzupełnie- i zwiększamy tempo podawania diety co 12 24 godziny
o 25 ml/h. Po osiągnięciu szybkoS
ci podawania 100 ml/h,
nie dodatkowej podaży wody jest łatwe; można dodać wodę
przy dobrej tolerancji przez chorego, zwiększamy stężenie
do diety lub podawać ją osobno w dawkach podzielonych
w ciągu dnia, wykorzystując płyny obojętne lub herbatę. Je- diety o 0,25 kcal/ml co 12 24 h. CzęstoS
ć występowania
S
li jednak dieta jest podawana do jejunostomii, podanie sa- objawów niepożądanych zmniejsza ciągły równomierny wlew
sterowany pompÄ… perystaltycznÄ….
mej wody do jejunostomii może być powodem biegunki lub
Nr 1/2006 Tom 1 9
Postępy Żywienia Klinicznego
Tabela 1. Sposób i miejsce podawania diet
Sposób podawania Miejsce podawania Rozpoczynanie odżywiania Dawkowanie docelowe
Bolus Å»oÅ‚Ä…dek 6 × 50 ml/24 h 6 8 × 300 500 ml/24 h
Ciągły wlew Dwunastnica lub jelito 10 15 ml/h 120 350 ml/h
Stopniowe zwiększanie szybkoS
ci podawania i stężenia die- Podawanie leków
ty nie jest potrzebne, jeS
li okres głodzenia nie przekracza
Podawanie leków stanowi problem, zwłaszcza w czasie ż.d.d.
kilku dni. Korzystne jest żywienie z 5 6-godzinną przerwą,
[2, 6, 13]. Nie ma zarejestrowanych leków przeznaczonych
a przy żywieniu dożołądkowym podawanie diety w porcjach
po 250 ml w ciągu 10 15 minut lub po 500 ml w ciągu 15 do podawania przez zgłębnik ani z ż.d. Teoretycznie można
 30 minut z 2 4-godzinną przerwą. podawać leki w płynie; przy podaniu do jelita mogą być one
przyczyną biegunki, kolki, a nawet wymiotów. W przypadku
Przy żywieniu do żołądka w domu i osiągnięciu porcji doce-
wÄ…tpliwoS
ci należy zasięgnąć porady farmaceuty. NajczęS
ciej
lowej możliwe jest podawanie diety strzykawkami Janette´a
rozciera siÄ™ leki w mox
dzierzu, rozpuszcza w wodzie i po
o objętoS
ci 100 150 ml. Jest to najłatwiejsza forma karmie-
wymieszaniu podaje przez zgłębnik.
nia, ale chory musi być przyzwyczajony do dawek 300 500
ml/porcję. Zaleca się podawanie diety w dzień, a nie w nocy.
Obowiązuje zasada niepodawania leków z dietą. Przed po-
Podobnie, u wielu z tych chorych wystarczy grawitacyjne
daniem leku należy przerwać podawanie diety, przepłukać
podawanie diety. Użycie pompy jest konieczne u chorych
zgłębnik, podać lek, ponownie przepłukać zgłębnik
z jejunostomią odżywczą, cukrzycą i zaburzeniami wchła-
i rozpocząć podawanie diety [2].
niania [2].
W celu utrzymania drożnoS
ci zgłębnika należy przepłukiwać
Monitorowanie
go przed każdą przerwą lub przy żywieniu ciągłym co naj-
mniej 2 4 razy na dobę solą fizjologiczną lub jałową wodą
Monitorowanie jest konieczne, zwłaszcza w początkowym
do przepłukiwania. Do przepłukiwania gastrostomii można
okresie leczenia. JeS
li chorego można zważyć, należy moni-
używać herbaty lub przegotowanej wody; do przepłukiwa-
torować masę ciała oraz diurezę i liczbę wypróżnień. Zwy-
nia jejunostomii należy używać wyłącznie sterylnej wody lub
kle w początkowym okresie ż.d.d. badania biochemiczne wy-
roztworu soli fizjologicznej. Uniesienie górnej połowy ciała
konuje siÄ™ raz na miesiÄ…c, a potem co 2 3 miesiÄ…ce.
o 20 30% zmniejsza ryzyko aspiracji.
Chorzy nieprzytomni lub unieruchomieni wymagajÄ… trans-
Zaleca się rutynowe monitorowanie zalegania w żołądku.
portu do szpitala lub regularnych wizyt domowych. Należy
ustalić sposób kontaktu z zespołem leczącym. Monitoro-
Program kontroli zalegania w żołądku
wanie położenia zgłębnika obejmuje pomiar długoS
ci zgłęb-
nika od nozdrzy do końca zewnętrznego, a przetoki odżyw-
1. Podać do żołądka 200 400 ml wody lub 0,9% NaCl.
czej pomiar długoS
ci drenu wyprowadzonego ponad
2. Zatkać zgłębnik na dwie godziny.
powłoki. Zaleca się prowadzenie karty nadzoru wg poniż-
3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika.
szego wzoru na s. 11.
4. Odzyskanie ponad połowy podanej objętoS
ci oznacza
złe opróżnianie żołądka  należy rozważyć modyfika-
cjÄ™ sposobu podawania.
Problemy zgłaszane przez chorych leczonych
5. Zaleca się powtarzać przed każdym podaniem nowej
żywieniem dojelitowym w warunkach domowych
porcji lub raz na dobÄ™.
Chorzy ż.d.d. zgłaszają wiele problemów [23, 35]. Do naj-
Aby uniknąć przypadkowego usunięcia, należy okresowo
częstszych należy zatykanie się zgłębnika. Ci, którzy sami
kontrolować mocowanie zgłębnika do skóry lub nosa.
zakładają zgłębnik, skarżą się na problemy z zakładaniem
Sprawdzenie położenia końca zgłębnika obowiązuje po
zgłębnika i podrażnienie nosa. Do częstych problemów należą
wprowadzeniu i przy podejrzeniu przemieszczenia. Najdo-
zapalenie i podrażnienie skóry wokół przetoki odżywczej,
kładniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy
zaciek lub wyciek oraz problemy z ubraniem i wyglÄ…dem,
osłuchiwanie w czasie insuflacji powietrza lub aspiracja
gdy przetokę widać spod koszulki. Do częstych należą skargi
strzykawką. Zaleca się wdrożenie programu kontroli poło-
na bezsennoS
ć i trudnoS
ci z zasypianiem oraz z uprawianiem
żenia zgłębnika.
seksu, w czym, choć w różny sposób, przeszkadza i zgłębnik
w nosie i przetoka odżywcza [23, 35]. Biegunki utrudniają
Program kontroli położenia zgłębnika
wyjS
cie z domu. Trzeba wytłumaczyć chorym, jaka jest przy-
czyna problemu i jak go uniknąć. Dobrze jest dopasować
1. Zaznaczyć miejsce wyprowadzenia z nosa.
codzienny plan żywienia do programu dnia. Zamiast ko-
2. Kontrolować położenia znacznika co 8 godzin.
szulki zaleca się noszenie szerokiego pasa, który ukrywa
3. Zaglądać do gardła
przetokę odżywczą [13, 35]. Odpowiednie mocowanie
 przy wlewie ciągłym co 8 godzin,
zgłębnika zmniejsza ryzyko usunięcia [13]. Problemem, któ-
 przy podawaniu w bolusie  przed następną porcją.
ry trudno zwalczyć, jest niemożnoS
ć jedzenia, zwłaszcza
Przy podejrzeniu przemieszczenia koniecznie kontrolować
u młodszych chorych z dysfagią, oraz uczucie uzależnienia
położenia pod rtg.
od pompy [2].
10 Nr 1/2006 Tom 1
Postępy Żywienia Klinicznego
Tabela 1. Sposób i miejsce podawania diet
Sposób podawania Miejsce podawania Rozpoczynanie odżywiania Dawkowanie docelowe
Bolus Å»oÅ‚Ä…dek 6 × 50 ml/24 h 6 8 × 300 500 ml/24 h
Ciągły wlew Dwunastnica lub jelito 10 15 ml/h 120 350 ml/h
Stopniowe zwiększanie szybkoS
ci podawania i stężenia die- Podawanie leków
ty nie jest potrzebne, jeS
li okres głodzenia nie przekracza
Podawanie leków stanowi problem, zwłaszcza w czasie ż.d.d.
kilku dni. Korzystne jest żywienie z 5 6-godzinną przerwą,
[2, 6, 13]. Nie ma zarejestrowanych leków przeznaczonych
a przy żywieniu dożołądkowym podawanie diety w porcjach
po 250 ml w ciągu 10 15 minut lub po 500 ml w ciągu 15 do podawania przez zgłębnik ani z ż.d. Teoretycznie można
 30 minut z 2 4-godzinną przerwą. podawać leki w płynie; przy podaniu do jelita mogą być one
przyczyną biegunki, kolki, a nawet wymiotów. W przypadku
Przy żywieniu do żołądka w domu i osiągnięciu porcji doce-
wÄ…tpliwoS
ci należy zasięgnąć porady farmaceuty. NajczęS
ciej
lowej możliwe jest podawanie diety strzykawkami Janette´a
rozciera siÄ™ leki w mox
dzierzu, rozpuszcza w wodzie i po
o objętoS
ci 100 150 ml. Jest to najłatwiejsza forma karmie-
wymieszaniu podaje przez zgłębnik.
nia, ale chory musi być przyzwyczajony do dawek 300 500
ml/porcję. Zaleca się podawanie diety w dzień, a nie w nocy.
Obowiązuje zasada niepodawania leków z dietą. Przed po-
Podobnie, u wielu z tych chorych wystarczy grawitacyjne
daniem leku należy przerwać podawanie diety, przepłukać
podawanie diety. Użycie pompy jest konieczne u chorych
zgłębnik, podać lek, ponownie przepłukać zgłębnik
z jejunostomią odżywczą, cukrzycą i zaburzeniami wchła-
i rozpocząć podawanie diety [2].
niania [2].
W celu utrzymania drożnoS
ci zgłębnika należy przepłukiwać
Monitorowanie
go przed każdą przerwą lub przy żywieniu ciągłym co naj-
mniej 2 4 razy na dobę solą fizjologiczną lub jałową wodą
Monitorowanie jest konieczne, zwłaszcza w początkowym
do przepłukiwania. Do przepłukiwania gastrostomii można
okresie leczenia. JeS
li chorego można zważyć, należy moni-
używać herbaty lub przegotowanej wody; do przepłukiwa-
torować masę ciała oraz diurezę i liczbę wypróżnień. Zwy-
nia jejunostomii należy używać wyłącznie sterylnej wody lub
kle w początkowym okresie ż.d.d. badania biochemiczne wy-
roztworu soli fizjologicznej. Uniesienie górnej połowy ciała
konuje siÄ™ raz na miesiÄ…c, a potem co 2 3 miesiÄ…ce.
o 20 30% zmniejsza ryzyko aspiracji.
Chorzy nieprzytomni lub unieruchomieni wymagajÄ… trans-
Zaleca się rutynowe monitorowanie zalegania w żołądku.
portu do szpitala lub regularnych wizyt domowych. Należy
ustalić sposób kontaktu z zespołem leczącym. Monitoro-
Program kontroli zalegania w żołądku
wanie położenia zgłębnika obejmuje pomiar długoS
ci zgłęb-
nika od nozdrzy do końca zewnętrznego, a przetoki odżyw-
1. Podać do żołądka 200 400 ml wody lub 0,9% NaCl.
czej pomiar długoS
ci drenu wyprowadzonego ponad
2. Zatkać zgłębnik na dwie godziny.
powłoki. Zaleca się prowadzenie karty nadzoru wg poniż-
3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika.
szego wzoru na s. 11.
4. Odzyskanie ponad połowy podanej objętoS
ci oznacza
złe opróżnianie żołądka  należy rozważyć modyfika-
cjÄ™ sposobu podawania.
Problemy zgłaszane przez chorych leczonych
5. Zaleca się powtarzać przed każdym podaniem nowej
żywieniem dojelitowym w warunkach domowych
porcji lub raz na dobÄ™.
Chorzy ż.d.d. zgłaszają wiele problemów [23, 35]. Do naj-
Aby uniknąć przypadkowego usunięcia, należy okresowo
częstszych należy zatykanie się zgłębnika. Ci, którzy sami
kontrolować mocowanie zgłębnika do skóry lub nosa.
zakładają zgłębnik, skarżą się na problemy z zakładaniem
Sprawdzenie położenia końca zgłębnika obowiązuje po
zgłębnika i podrażnienie nosa. Do częstych problemów należą
wprowadzeniu i przy podejrzeniu przemieszczenia. Najdo-
zapalenie i podrażnienie skóry wokół przetoki odżywczej,
kładniejsze jest badanie radiologiczne, czasem wystarczy
zaciek lub wyciek oraz problemy z ubraniem i wyglÄ…dem,
osłuchiwanie w czasie insuflacji powietrza lub aspiracja
gdy przetokę widać spod koszulki. Do częstych należą skargi
strzykawką. Zaleca się wdrożenie programu kontroli poło-
na bezsennoS
ć i trudnoS
ci z zasypianiem oraz z uprawianiem
żenia zgłębnika.
seksu, w czym, choć w różny sposób, przeszkadza i zgłębnik
w nosie i przetoka odżywcza [23, 35]. Biegunki utrudniają
Program kontroli położenia zgłębnika
wyjS
cie z domu. Trzeba wytłumaczyć chorym, jaka jest przy-
czyna problemu i jak go uniknąć. Dobrze jest dopasować
1. Zaznaczyć miejsce wyprowadzenia z nosa.
codzienny plan żywienia do programu dnia. Zamiast ko-
2. Kontrolować położenia znacznika co 8 godzin.
szulki zaleca się noszenie szerokiego pasa, który ukrywa
3. Zaglądać do gardła
przetokę odżywczą [13, 35]. Odpowiednie mocowanie
 przy wlewie ciągłym co 8 godzin,
zgłębnika zmniejsza ryzyko usunięcia [13]. Problemem, któ-
 przy podawaniu w bolusie  przed następną porcją.
ry trudno zwalczyć, jest niemożnoS
ć jedzenia, zwłaszcza
Przy podejrzeniu przemieszczenia koniecznie kontrolować
u młodszych chorych z dysfagią, oraz uczucie uzależnienia
położenia pod rtg.
od pompy [2].
10 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych
Karta nadzoru chorego leczonego ż.d.d.
Poniedziałek Wtorek R
roda Czwartek PiÄ…tek Sobota Niedziela
Data
Masa ciała (kg)
Podaż diety (ml)
Podaż wody (ml)
Liczba wypróżnień
Diureza (ml) lub liczba mikcji
Wymioty (tak/nie)
Podawane leki
1.
2.
3.
4.
AktywnoS
ć
Inne spostrzeżenia
Kontrola zalegania
DrożnoS
ć zgłębnika/stomii
SzczelnoS
ć połączeń
Mocowanie zgłębnika/stomii
Położenie zgłębnika/stomii
Powikłania żywienia dojelitowego w warunkach W czasie długotrwałego ż.d.d. częste (56%) są powikłania
domowych wynikające ze zużycia sprzętu  pęknięcie końcówek zgłęb-
ników lub przetok [2, 14]. Pęknięciu najczęS
ciej ulega miej-
Powikłania żywienia dojelitowego dzielimy na techniczne,
sce połączenia zestawu do diety z końcem zgłębnika lub prze-
metaboliczne, pokarmowe i septyczne. W czasie ż.d.d. naj-
toki. O ile zapasowe końcówki i łączniki są dostępne w innych
częstsze powikłania to powikłania pokarmowe (0,16/chore-
krajach, w Polsce ich brak i często konieczna jest wymiana
go) i mechaniczne (0,15/chorego). Według innych autorów,
zgłębnika.
najczęS
ciej dochodzi do zatkania zgłębnika (44,5%), powi-
Częste i trudne do leczenia są zatkania zgłębników i przetok
kłań pokarmowych (30,5%) i innych powikłań mechanicz-
odżywczych [2]. Zapobieganie zatkaniu polega na okreso-
nych (21,7%); najrzadziej występują powikłania metabolicz-
wym przepłukiwaniu zgłębnika lub przetoki i używaniu strzy-
ne (3,3%) [15]. Z powodu powikłań ż.d.d. zmarło około 3%
kawek o objętoS
ci co najmniej 50 ml. Najczęstszą przyczyną
chorych [2, 14].
zatkania jest niestaranne przepłukiwanie zgłębnika lub za-
Do typowych powikłań technicznych związanych ze zgłębni-
pominanie o tej czynnoS
ci, podawanie zbyt gęstej diety, po-
kiem należą: wypadnięcie, zatkanie lub przemieszczenie zgłęb-
dawanie leków oraz próby podawania zmiksowanych po-
nika. U chorych z zaburzeniami połykania i odkrztuszania
karmów naturalnych.
może dojS
ć do przemieszczenia zgłębnika do tchawicy lub
Do odetkania zatkanego zgłębnika używa się ciepłej wody,
oskrzeli już w czasie wprowadzania, a u wszystkich w każdym
coca-coli, mieszaniny dwuwęglanów z pankreatyną oraz cie-
momencie odżywiania. Nierozpoznane przemieszczenie
płego alkoholu 70% [2].
zgłębnika grozi powikłaniami  zachłyS
nięciem i zapaleniem
płuc. Chory lub jego opiekun powinien być przeszkolony,
Najczęstszym powikłaniem przetok odżywczych jest zakażenie
jak unikać i jak rozpoznawać przemieszczenie zgłębnika.
wokół przetoki [41]. Miejsce wokół przetoki powinno być sta-
Powinien również znać sytuacje, w których często dochodzi
rannie myte i odkażane; po zagojeniu rany lepiej nie używać
do przemieszczenia wewnętrznego końca zgłębnika (kaszel,
opatrunków. Zewnętrzna płytka uszczelniająca powinna być
wymioty, nagłe szarpnięcie czy pociągnięcie za zgłębnik).
dociS
nięta nie za mocno, aby uniknąć martwicy, i nie za słabo,
gdyż zbyt lux
na przetoka jest powodem zacieku treS
ci pokar-
JeS
li wynik osłuchiwania nadbrzusza w czasie insuflacji po-
mowej, pieczenia i zakażenia wokół przetoki. W przypadku
wietrza jest wątpliwy, a próba aspiracji nieudana, konieczna
utrzymujÄ…cego siÄ™ wycieku, konieczne jest odpowiednie lecze-
jest radiologiczna kontrola położenia końca zgłębnika przed
nie miejscowe i stosowanie opatrunków adsorbujących płyn.
rozpoczęciem karmienia, zwłaszcza u chorych o dużym ry-
Nie zaleca siÄ™ stosowania maS
ci i kremów. Czasem w miejscu
zyku zachłyS
nięcia. Ryzyko zachłyS
nięcia można zmniejszyć,
wprowadzenia pojawia się ziarnina; może być konieczne jej
unosząc górną częS
ć łóżka, o 30%. Nie należy jednak umiesz-
usunięcie chirurgiczne lub przypalenie azotanem srebra.
czać chorego w pozycji siedzącej lub podkładać poduszki,
która wygina chorego. Taki manewr zwiększa ciS
nienie we- Przypadkowe usunięcie przetoki odżywczej może grozić za-
wnątrzbrzuszne i może nasilać zarzucanie diety do przełyku. paleniem otrzewnej lub zaciekiem i zakażeniem powłok
Nr 1/2006 Tom 1 11
Postępy Żywienia Klinicznego
wokół kanału przetoki, zwłaszcza gdy usunięto przetokę Powikłania septyczne mogą być spowodowane zakażeniem
założoną niedawno. Dlatego konieczne jest pewne moco- diety lub kolonizacją przewodu pokarmowego i górnych dróg
,
Z
wanie i częsta kontrola. oddechowych [4, 8, 34]. " ródłem zakażenia diety mogą być
jej składniki, otoczenie, sprzęt stosowany do przygotowa-
Do powikłań pokarmowych związanych z podawaniem die-
nia i mieszania diet, przenoszenie diety do pojemnika, nie-
ty należą: biegunka, kolka, wzdęcie, nudnoS
ci i wymioty,
właS
ciwe przechowywanie, personel, sprzęt do podawania
a w przypadku nieprzestrzegania wskazań do podawania
i zgłębniki oraz sam chory [4, 34]. Wsteczna migracja bakterii
poniżej odx
wiernika  zachłyS
nięcie.
z jelita do pojemnika z dietą i namnożenie się tych bakterii
Najczęstszym powikłaniem jest biegunka, której przyczyną
w diecie, a następnie powrót w krytycznej iloS
ci do jelita
może być zbyt szybkie podawanie lub za wysokie stężenie
może być powodem ciężkiego ogólnoustrojowego zakażenia.
Rycina 2.
Przyczyny powikłań pokarmowych żywienia dojelitowego i zasady postępowania
diety, niedobór laktazy, zakażenie diety lub zestawu do po- Migracji zapobiega komora kroplowa w zestawie do podawa-
dawania, niska temperatura diety, brak resztek, zaburzenia nia diet. Zakażeniu z zewnątrz zapobiega stosowanie płynnych
trawienia lub wchłaniania białka lub tłuszczów, podawane diet w gotowych pojemnikach i wymiana zestawów do poda-
leki, przemieszczenie zgłębnika i hipoalbuminemia. Lecze- wania co 24 godziny. Otwarte pojemniki można przechowy-
nie biegunki polega na ustaleniu i usunięciu przyczyny, po- wać do 24 godzin w lodówce. Ryzyko zakażenia zmniejsza
daniu leków zwiększających wchłanianie lub zmniejszających mycie zębów i płukanie jamy ustnej, a u chorych odżywianych
wydzielanie, a jeS
li to nie pomaga, zmniejszenie lub prze- przez zgłębnik codzienne czyszczenie otworów nosowych [42].
rwanie żywienia dojelitowego i czasowe przejS
cie na żywie- Należy pamiętać, że wszystkie czynnoS
ci związane z ż.d.d. na-
nie pozajelitowe. Powodem zaparć może być brak resztek leży wykonywać w sposób aseptyczny; w przypadku odżywia-
w diecie lub niedobór płynów. nia przez jejunostomię lub podawania diety do jelita obowią-
zują takie same zasady, jak przy dostępie żylnym [2, 13, 42].
Z powikłań metabolicznych najczęS
ciej występują hiperka-
liemia, hipofosfatemia, hiperglikemia i hipomagnezemia [40]. Ocenia się, że 11% chorych z powikłaniami wymaga rehospi-
Uporczywe biegunki lub za mała podaż wody mogą być talizacji, 30 45% można leczyć ambulatoryjnie, a w 50 69%
powodem odwodnienia. przypadków wystarczy porada telefoniczna [14].
12 Nr 1/2006 Tom 1
Żywienie dojelitowe w warunkach domowych
Wyniki żywienia dojelitowego w warunkach JakoS
ć życia jest zwykle gorsza niż w grupie chorych niewy-
domowych a jakoS
ć życia magających ż.d.d. [52]. Wiek i rodzaj choroby powodują, że
wyniki ż.d.d. na pierwszy rzut oka wydają się złe  zaledwie
Chorzy, którzy nie mogą się odżywiać drogą doustną,
13 20% chorych wraca do żywienia doustnego, a 30 50%
a u których można wykorzystać do karmienia niżej położone
umiera w ciÄ…gu pierwszego roku leczenia [22, 23, 27, 30].
odcinki przewodu pokarmowego, cierpią na różne choroby
Niemniej, są to dwa razy lepsze wyniki odległe niż w domach
podstawowe. Brak możliwoS
ci odżywiania jest najczęS
ciej
przewlekłej opieki w USA [7, 37], a 25% stale wymagają-
jednym z objawów choroby. WS
ród dzieci dominują pacjen-
cych ż.d.d. przeżywa ponad 5 lat. Podobnie, rokowanie cho-
ci z nienowotworowymi chorobami przewodu pokarmowe-
rych z nieoperacyjnymi nowotworami jest złe. Jednak około
go i z tego powodu wyniki ż.d.d. i jakoS
ć życia jest dobra
20% z nich przeżywa ponad rok, a nie umiera z głodu po
[39]. Pierwszy rok ż.d.d. przeżywa prawie 95% dzieci [15,
miesiÄ…cu. Dobre wyniki i dobrÄ… jakoS
ć życia uzyskuje się
20]. U ponad połowy po 1 3 latach leczenia powraca zdol-
u chorych młodszych, leczonych ż.d.d. z powodu innych
noS
ć do żywienia drogą naturalną, a jakoS
ć życia poprawia
wskazań niż dysfagia [52]. U chorych z nowotworami, któ-
się wraz z poprawą stanu odżywienia [20].
rzy nie mogÄ… jeS
ć, zwłaszcza w okresie radioterapii, ż.d.d.
WS
ród dorosłych najczęstszym wskazaniem do ż.d.d. są neu- pozwala na zakończenie leczenia przeciwnowotworowego
i utrzymanie lub nawet poprawę stanu odżywienia, a zatem
rogenne zaburzenia połykania, głównie po udarze mózgu,
oraz niedrożnoS
ć górnego odcinka przewodu pokarmowe- i jakoS
ci życia. Zasadniczym efektem ż.d.d. jest umożliwie-
nie ciężko chorym pobytu w domu z rodziną; chorzy ci wy-
go u chorych z nowotworami przełyku, jamy ustnej i krtani
magajÄ… rehospitalizacji przez zaledwie od 0,5 0,6 do 2%
oraz żołądka. Są to zwykle ciężko chorzy  jedynie 2 5%
czasu leczenia ż.d.d., co odciąża szpitale i pozwala uniknąć
chorych jest w pełni aktywnych, ponad 70% nie opuszcza
zakażeń szpitalnych [1].
domu, a 70 86% wymaga stałej opieki [12, 23, 41, 53].
PiS
miennictwo
1. Adams MM, Wirsching RG: Guidelines for planning home enteral 13. CREST: Guidelines for the management of enteral tube feeding.
feedings. J Am Diet Assoc 1984, 84: 68 71. 2004.
2. Barnadas G: Navigating Home Care: Enteral Nutrition Part
14. Crosby J, Duerksen D: A retrospective survey of tube-related
One. Practical Gastroenterology 2003, 27: 13 14,16,19 20,
complications in patients receiving long-term home enteral nu-
22, 24, 26, 33, 35.
trition. Dig Dis Sci 2005, 50: 1712 7.
3. Bertrand PC, Piquet MA, Bordier I, Monnier P, Roulet M: Preope-
15. Daveluy W, Guimber D, Mention K, Lescut D i wsp.: Home ente-
rative nutritional support at home in head and neck cancer pa-
ral nutrition in children: an 11-year experience with 416 pa-
tients: from nutritional benefits to the prevention of the alcohol
tients. Clinical Nutrition 2005, 24: 48 54.
withdrawal syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002, 5:
16. De Luis DA, Aller R, Izaola O, Terroba MC i wsp: Experience of 6
435 40.
years with home enteral nutrition in an area of Spain. Eur J Clin
4. Bott L, Husson MO, Guimber D, Michaud L i wsp.: Contamina-
Nutr 2006, 60: 553 7.
tion of gastrostomy feeding systems in children in a home-ba-
17. De Luis DA, Aller R, de Luis J, Izaola O i wsp.: Clinical and bio-
sed enteral nutrition program. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001,
chemical characteristics of patients with home enteral nutrition
33: 266 70.
in an area of Spain. Eur J Clin Nutr 2003, 57: 612 15.
5. British Artificial Nutrition Survey (BANS) (BAPEN), Elia M: Indica-
18. de Luis Roman D, Aller de la Puente R, de Luis Roman J, Cuellar
tions for home enteral tube feeding in the UK. Clinical Nutri-
Olmedo LA i wsp.: Home enteral nutrition: analysis of efficiency
tion 1998, 17, Supplement 1: 49.
in a Health District. Rev Clin Esp 2003, 203: 317 20.
6. Caglia P, Luca S, Gandolfo L, Amodeo C: Enteral nutrition in
19. de Wit LM, Nieboer M, Wipkink A, Overbeeke N i wsp.: Diffe-
patients with chronic neurological diseases. Minerva Gastroen-
rences between hospitals in home enteral nutrition. Clinical
terol Dietol 2000, 44: 199 206.
Nutrition 1995, 14, Supplement 2: 42.
7. Carey TS, Hanson L, Garrett JM, Lewis C i wsp.: Expectations and
20. Diamanti A, Pietrobattista A, Gambarara M: Home enteral nu-
outcomes of gastric feeding tubes. Am J Med 2006, 119: 527.
trition in children: A 17-year period experience. Clinical Nutri-
8. Casewell MW, Cooper JE, Webster M: Enteral feeds contamina-
tion 2006, 25: 173 4.
ted with Enterobacter cloacae as a cause of septicaemia. BMJ
21. Elia M, Stratton C, Russell C, Green C, Pan F: The cost of dise-
1981, 282: 973.
ase-related malnutrition in the UK and economic considerations
9. Chin K-F, Townsend S, Wong W, Miller GV: A prospective cohort
for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults.
study of feeding needle catheter jejunostomy in an upper ga-
BAPEN 2005.
strointestinal surgical unit. Clinical Nutrition 2004, 23: 691 6.
22. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home arti-
10. Chrysomilides SA, Kaminski MV Jr: Home enteral and parente-
ficial nutritional support: the value of the British Artificial Nu-
ral nutritional support: a comparison. Am J Clin Nutr 1981, 34:
trition Survey. Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 61 6.
2271 5.
23. Elia M, Stratton RJ, Holden C, Meadows N i wsp.: Home enteral
11. Committee of the British Artificial Nutrition Survey (BANS) (BA-
tube feeding following cerebrovascular accident. Clin Nutr 2001,
PEN), Elia M: Home enteral tube feeding in the UK: growth and
20: 27 30.
patient care. Clinical Nutrition 1998, 17, Supplement 1: 48.
24. Evans S, Holden C, MacDonald A: Home enteral feeding audit 1
12. Cortez-Pinto H, Pinto-Correia A, Camilo ME, Tavares L, Carneiro
year post-initiation. J Hum Nutr Diet 2006, 19: 27 9.
de Moura M: Long-term management of percutaneous endo-
scopic gastrostomy by a nutritional support team. Clinical Nutri- 25. Evans, S, MacDonald A, Holden C: Home enteral feeding audit.
J Hum Nutr Diet 2004, 17: 537 42.
tion 2002, 21: 27 31
Nr 1/2006 Tom 1 13
Postępy Żywienia Klinicznego
26. Fernadez-Banares F, Cabre E, Esteve-Comas M, Gassull MA: How 45. Planas M, Castella M, Garcia Luna PP, Chamorro J i wsp.: Home
effective is enteral nutrition in inducing clinical remission in acti- Enteral Nutrition: National Registry 2001. Nutr Hosp 2004, 19:
ve Crohn s disease? A meta-analysis of the randomized clinical 145 9.
trials. JPEN 1995, 19, 356 64.
46. Planas M, Lecha M, Garcia Luna PP, Pares RM i wsp.: National
27. Galletti R, Finocchiaro E, Fadda M, Mancino V i wsp.: Survival
Registry of Home Enteral Nutrition 2003. Nutr Hosp 2006, 21:
analysis in patients affected by chronic neurological disorders in
71 4.
home enteral nutrition (HEN). Clinical Nutrition 2003, 22, Sup-
47. Reddy P, Malone M: Cost and outcome analysis of home paren-
plement 1: S93.
teral and enteral nutrition. JPEN 1998, 22: 302 10.
28. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M i wsp.:
48. Russell CA: Home enteral tube feeding: I. The role of industry.
Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey.
Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 67 9.
Clinical Nutrition 2003, 22: 261 6.
49. Ryan AM, Rowley SP, Healy LA, Flood PM i wsp.: Post-oesopha-
29. Howard L, Ament M, Fleming R i wsp.: Current use and clinical
gectomy early enteral nutrition via a needle catheter jejunosto-
outcome of home parenteral and enteral nutrition therapies in
my: 8-year experience at a specialist unit. Clinical Nutrition 2006,
the United States. Gastroenterology 1995, 109: 355 65.
25: 386 93.
30. Howard L: Home parenteral and enteral nutrition in cancer pa-
50. Schloerb PR, Wood JG, Casillan AJ, Tawfik O, Udobi K: Bowel
tients. Cancer 1993, 72 (11 Suppl): 3531 41.
necrosis caused by water in jejunal feeding. JPEN 2004, 28: 27 9.
31. Howard P: Home enteral feeding: II. A health service perspecti-
51. Schneider S, Blanc-Vincent MP, Nitenberg G, Senesse P i wsp.:
ve. Clin Nutr 2001, 20, Suppl.1: 71-5.
Standards, options and recommendations for home parenteral
32. Ireton-Jones C: Home enteral nutrition from the provider s per-
or enteral nutrition in adult cancer patients. Bull Cancer 2001,
spective. JPEN 2002, 26, Suppl. 5: S8 9.
88: 605 18.
33. Kolb S, Lenz A, Platzer E, Sailer D i wsp.: Serum concentrations
52. Schneider SM, Pouget I, Staccini P, Rampal P, Hebuterne X: Qu-
of vitamins A, B1, B6, and E in patients with Crohn s disease
ality of life in long-term home enteral nutrition patients. Clinical
receiving oligopeptide tube feeding (home enteral nutrition).
Nutrition 2000, 19: 23 8.
Clinical Nutrition 1986, 5, Supplement 1: 51.
53. Schneider SM, Raina C, Pugliese P, Pouget I i wsp.: Outcome
34. Levny J, Van Laethem Y, Verhaegan G: Contaminated enteral
of patients treated with home enteral nutrition. JPEN 2001,
nutrition solutions as a cause of nosocomial blood stream infec-
25: 203 9.
tions. JPEN 1981, 5: 76 9.
54. Silver HJ, Wellman NS, Arnold DJ, Livingstone A, Byers PM: Ol-
35. Liley AJ, Manthorpe J: The impact of home enteral tube feeding
der adults patients receiving home enteral nutrition: enteral re-
in everyday life: a qualitative study. Health Soc Care Community
gimen, provider involvement and health care outcomes. JPEN
2003, 11: 415 22.
2004, 28: 92 8.
36. McNamara EP, Flood P, Kennedy NP: Home tube feeding: an
55. Simon EP, Showers N, Blumenfield S, Holden G, Wu X: Delivery
integrated multidisciplinary approach. J Hum Nutr Diet 2001,
of home care services after discharge: what really happens. He-
14: 13 19.
alth Soc Work 1995, 20: 5 14.
37. Mitchell SL, Tetroe JM: Survival after percutaneous endoscopic
56. Stanga Z, Giger U, Marx A, DeLegge MH: Effect of jejunal long-
gastrostomy placement in older patients. J Gerontol 2000, 55A:,
term feeding in chronic pancreatitis. JPEN 2005, 29: 12 20.
M735 M739.
57. Szczygieł B, Pertkiewicz M, Korta T, Cebulski W, Majewska K:
38. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X i wsp.: Survey on
Żywienie dojelitowe. Pol Tyg Lek 1986, 41: 163 9.
legislation and funding of home artificial nutrition in different
European countries. Clinical Nutrition 2001, 20 (2): 117 23.
58. White G, Whitehead K: Enteral tube feeding training for nurses
and care assistants. Br J Community Nurs 2001, 6: 557 8, 560,
39. Moreno Villares JM, Pedron Giner C, Martinez Costa C, Oliveros
562 4.
Leal L i wsp.: Home enteral nutrition in Spain. Results of the regi-
ster of the Spanish Society of Pediatric Gastroenterology, Hepato-
59. Winkler HR: Procedures for home enteral nutrition. J Can Diet
logy and Nutrition in 2003. An Pediatr (Barc) 2006, 64: 239 43.
Assoc 1985, 46: 195 8.
40. Park RHR, Galloway A, Shenkin A, MacKenzie JF, Russell RI: Ma-
60. Yoder AJ, Parrish CR, Yeaton P: A retrospective review of the
gnesium deficiency in patients on home enteral nutrition. Clini-
course of patients with pancreatitis discharged on jejunal
cal Nutrition 1990, 9: 147 9.
feedings. Nutr Clin Pract 2002, 17: 314 20.
41. Parker T, Neale G, Elia M: Home enteral tube feeding in East
61. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM: Enteral nutritional therapy
Anglia. Eur J Clin Nutr 1996, 50: 47 53.
for induction of remission in Crohn s disease (Cochrane Review),
42. Patchell CJ, Anderton A, Holden C, MacDonald A i wsp.: Redu- [w:] The Cochrane Library, Issue 3, Chichester 2004.
cing bacterial contamination of enteral feeds. Arch Dis Child
62. Gaggiotti G, Orlandoni P, Ambrosi S, Catari M: Italian Home
1998, 78: 166 168.
Enteral Nutrition (IHEN) Register: Data collection and aims. Cli-
43. Pearce CB, Collett J, Goggin PM, Duncan HD: Enteral nutrition nical Nutrition 2001, 20, Suppl. 2: 69 72.
by nasojejunal tube in hyperemesis gravidarum. Clinical Nutri-
63. Vayre P, Cabrit R, Bernard PF, Hureau J: Home enteral nutrition:
tion 2001, 20: 461 4.
functional partnership experience in the network of care of the
44. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp.: Standardy żywienia po- Centre Medical de Forcilles, 1990 1999. Bull Acad Natl Med
zajelitowego i dojelitowego. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005.
1999, 183: 1655 64.
14 Nr 1/2006 Tom 1