Odżywianie enterocytów
Dlaczego żywienie dojelitowe
jest ważne
www.nutricia.com.pl
Prawidłowa błona śluzowa jelita Zanik kosmków jelitowych
Po 21 dniach braku żywienia dojelitowego
kosmki jelitowe znacząco zmniejszają swoją wysokość,
maleje również liczba komórek nabłonka jelitowego.1
Żywienie dojelitowe, wed"ug zaleceł
Amerykał
skiego Towarzystwa Úywienia Poza-
jelitowego i Dojelitowego (ASPEN), to metoda z wyboru w wi´kszoĘci przypadków, gdy prze-
wód pokarmowy jest sprawny i moÅ»liwy jest do niego dost´p.2
W stanach chorobowych, w których tradycyjnie stosowane by"o Żywienie pozajelitowe, naleŻy
rozwaÅ»yç moÅ»liwoĘç Å»ywienia dojelitowego w zaleÅ»noĘci od stanu pacjenta, np. w zapaleniu
trzustki3, 4, 5, 6, 7, chorobach zapalnych jelit8, 9, przetokach przewodu pokarmowego10, 11, po roz-
leg"ych resekcjach jelit10, 11, 12.
Żywienie pozajelitowe, uznawane za jeden z bardziej zaawansowanych sposobów
terapii doÅ»ylnej, jest obecnie integralnÄ… cz´Ä˜ciÄ… opieki nad pacjentem. DoÅ»ylne podawanie
sk"adników odÅ»ywczych ratuje zdrowie i Å»ycie pacjentów, którzy nie mogÄ… utrzymaç dobrego
stanu odÅ»ywienia wykorzystujÄ…c przewód pokarmowy. Ryzyko zwiÄ…zane z tÄ… terapiÄ… musi byç
dok"adnie rozwaŻone w stosunku do potencjalnych korzyĘci z niej wynikających.13
ŻYWIENIE D
jest metodÄ… z wy
4 jest lepiej dostosowane do procesów fizjologicznych organizmu
ŻYWIENIE DOJELITOWE
" wykorzystuje przewód pokarmowy  naturalną drogę podaży składników odżywczych:
 dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła jelita
 możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do przewodu pokarmowego
" stymuluje prawidłowe funkcje przewodu pokarmowego:11, 14, 15
 utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu pokarmowego
14
" zapewnia odżywianie komórek nabłonka jelitowego:
 zapobiega zanikowi kosmków jelitowych będącego wynikiem głodzenia
 wzmacnia barierÄ™ jelitowÄ…
 zapobiega translokacji bakteryjnej
" żywienie dojelitowe jest możliwe już w dwunastej godzinie, a żywienie dożołądkowe w dwudziestej czwartej godzinie16, 17, 18
po zabiegu chirurgicznym
4 jest tańsze
ŻYWIENIE DOJELITOWE
" tańsze preparaty19, 20
 wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 35 zł20, 21
" tańszy sprzęt do podaży19, 21
" niższy całkowity koszt leczenia22
 mniej powikłań3, 23, 24, 25, 26
 niższe koszty leczenia powikłań3, 24, 25, 27
2, 11
4 obarczone jest mniejszymi powikłaniami
ŻYWIENIE DOJELITOWE
" powikłania septyczne:
 zachłystowe zapalenie płuc, zmiany zapalne zatok i/lub przełyku
" powikłania metaboliczne:
 wynikające z niedostatecznej podaży lub wchłaniania składników: odwodnienie, zaburzenia równowagi elektrolitowej
i pierwiastków śladowych oraz witamin
" powikłania mechaniczne:
 uszkodzenia błony śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła spowodowane zakładaniem zgłębnika, odleżyny na błonie
śluzowej górnych dróg oddechowych i gardła, krwawienie z błony śluzowej nosa, zapętlenie lub zatkanie zgłębnika
" inne powikłania:
 np. biegunki, nudności, bóle brzucha
PiĘmiennictwo: 1. Buchman AL, Moukarzel AA,Bhuta S, et al. Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans. JPEN 1995; 19:453-460 2. A.S.P.E.N.'s 2002
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26(suppl1):1-137 3. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding
in adult hospital patients. Gut 2003; 52(suppl7):vii1-vii12 4. Lampe P, Olakowski M. Chirurgia trzustki. Med. Prakt-Chirurgia 2004; 2(54):93-110 5. Materia"y VI Zjazdu i XVIII Mi´dzynarodowej Konferencji
Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Úywienia Pozajelitowego i Dojelitowego, Jachranka 25-27 czerwca 2004 6. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Working party report. Guidelines for the
management of acute pancreatitis. J Gastroenter Hepatol 2002; 17(suppl):S15-S39 7. Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase
response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42:431-435 8. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendation
for future research directions. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:133-156 9. Bannerjee K, Canacho-Hubner C, Babinska K, et al. Anti-inflammatory and growth-stimulating effects precede nutritional restitution
during enteral feeding in Crohn disease. J Pediatr Gastroenter Nutr 2004; 38:270-275 10. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related Malnutrition. An Evidence-based Approach to Treatment. Wallingford:
CABI Publishing; 2003 11. Szczygie" B, Socha J (red.). Úywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 1994 12. KsiÄ…Å»yk J, Piena M, KierkuĘ J, et al. Hydrolyzed
versus nonhydrolyzed protein diet in short bowel syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(5):615-8 13. Worthington P, Gilbert KA, Wagner BA. Parenteral nutrition for the acutely ill.
AACN Clinical Issues 2000; 11(4):559-579 14. Meyer NA, Kudsk KA. Enteral versus parenteral nutrition: Alterations in Mechanisms of Function in Mucosal Host Defenses. Nestle Nutrition Workshop 2003;
DOJELITOWE
yboru, ponieważ:
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
" przewód pokarmowy nie jest wykorzystywany
" dostarczane ilości składników odżywczych są znane i wyliczone, ale nie zawsze dostosowane do potrzeb metabolicznych pacjenta
" wymaga inwazyjnego dostępu do żył obwodowych lub centralnych
" może być stosowane niezależnie od motoryki przewodu pokarmowego
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
" wysokie ceny preparatów19, 20
 wydatki na żywienie na osobę/dzień to około 135 zł20, 21
" droższy sprzęt do podaży19, 21
" wyższe koszty leczenia powikłań3, 23, 24, 25, 26
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
" powikłania septyczne:
 posocznica
" powikłania metaboliczne:
 wynikające z nadmiernej lub niedostatecznej podaży składników odżywczych oraz braku naturalnej regulacji pobierania
składników odżywczych z przewodu pokarmowego, np.: odwodnienie, przewodnienie, hiperglikemia, niedobór lub nadmiar
niektórych składników mineralnych, zaburzenia czynności wątroby, osteomalacja
" powikłania mechaniczne:
 uszkodzenia naczyń krwionośnych spowodowane zakładaniem dostępu żylnego
 odma lub krwiak opłucnej, zator powietrzny
 zator cewnikiem; zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył; niedrożność, złamanie lub rozdzielenie cewnika; uszkodzenie przewodu
piersiowego; uszkodzenie nerwów splotu szyjnego
8:133-148 15. Hernandez G, Velasco N, Wainstein C, et al. Gut mucosal atrophy after a short enteral fasting period in critically ill patients. J Crit Care 1999; 14:73-77 16. Moore EE, Jones TN. Benefits of
immediate jejunostomie feeding after major abdominal trauma  a prospective, randomized study. J Trauma 1986; 26(10):874-880 17. Moore FA, Moore EE, Haenel JB. Clinical benefits of early post-injury
enteral feeding. Clin Intensive Care 1995; 6:21-27 18. Bowling TE. Does disorders of gastrointestinal motility affect food intake in the post-surgical patient? Proc Nutr Soc 1994; 53:151-157 19. Heyland DK,
Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:355-373 20. Dane Azyx
za 2004 rok 21. Oferta dystrybutorów sprz´tu 22. Sand J, Luostarinen M, Matikainen M. Enteral or Parenteral feeding after total gastrectomy: Prospective randomised pilot study. Eur J Surg 1997; 163:761-
766 23. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215(5):503-513 24. Dervenis C,
Avgerinos C, Lytras D, et al. Benefits and limitations of enteral nutrition in the early postoperative period. Lang Ann Surg 2003; 387:441-449 25. Bozetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative enteral
versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomized multicentre trial. Lancet 2001; 385:1487-92 26. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared
with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-42 27. von Meyenfeldt MF, Meijerink WJHJ, Rouflart MMJ, et al. Perioperative nutritional support: a randomized clinical trial. Clin
Nutr 1992; 11:180-186 28. Kubler A. Wytyczne leczenia Żywieniowego chorych na oddzia"ach intensywnej terapii (OIT). Med Int Rat 2002; suppl1:77-80 29. Za"ącznik Nr 5 do Uchwa"y Narodowego Funduszu
Zdrowia Nr 20/2004 30. Silk DBA. Enteral vs parenteral nutrition. Clin Nutr 2003; suppl2:S43-S48.
Schemat wyboru
sposobu leczenia żywieniowego
Ocena stanu odżywienia pacjenta
Niedobory składników odżywczych lub ryzyko ich wystąpienia
Czy funkcjonuje przewód pokarmowy?
NIE
Żywienie pozajelitowe
TAK
Czy zapotrzebowanie pacjenta może zostać TAK
zaspokojone Dieta naturalna i konsultacje dietetyczne
dietÄ… naturalnÄ…?
Dieta naturalna
NIE
+ diety doustne w płynie:
" kompletne: NUTRIDRINK
Czy zapotrzebowanie pacjenta może zostać
DIASIP
TAK
zaspokojone przez suplementacjÄ™ diety
" niekompletne: NUTRIDRINK Fat Free
naturalnej?
+ diety doustne w proszku:
" kompletne: Nutrison w proszku
Peptisorb
" czÄ…stkowe: Fantomalt
NIE
Protifar
Żywienie doustne wyłącznie dietami przemysłowymi:
TAK
NUTRIDRINK
Czy możliwa jest podaż doustna?
DIASIP
Nutrison w proszku
NIE
Peptisorb (proszek)
Żywienie przez zgłębnik:
Nutrison Standard
Nutrison Energy
Nutrison Multi Fibre
Peptisorb
Nutrini
®
+ sprzęt Flocare
Wskazania do żywienia11, 28
 jednostki chorobowe obarczone szczególnym
ryzykiem wystąpienia niedożywienia
4 chirurgia:
 resekcje jelit
 operacje na przewodzie pokarmowym w chorobach o pod"oŻu nowotworowym
 operacje w obr´bie twarzoczaszki z utrudnionym przyjmowaniem pokarmów
drogÄ… doustnÄ…
 trudno gojÄ…ce si´ przetoki przewodu pokarmowego
4 intensywna terapia:
 ci´Å»kie urazy, w szczególnoĘci urazy wielonarzÄ…dowe
 ostre zapalenie trzustki
 rozleg"e oparzenia
 niewydolnoĘç oddechowa (pacjenci wentylowani mechanicznie)
4 onkologia:
 wyniszczenie nowotworowe
 nowotwory g"owy, szyi i prze"yku z zaburzeniami po"ykania
 radio- i chemioterapia
4 gastroenterologia:
 zapalenie trzustki
 niewydolnoĘç wÄ…troby
 choroby zapalne przewodu pokarmowego, np. choroba Crohna
 zespo"y z"ego wch"aniania
4 neurologia:
 poraŻenia i niedow"ady utrudniające normalne i samodzielne jedzenie
 urazy czaszkowo-mózgowe
 zaburzenia po"ykania o róŻnym pod"oŻu neurologicznym
 pacjenci intensywnej terapii neurologicznej
 udary mózgowe
 choroba Alzheimera
 choroba Parkinsona
 stwardnienie rozsiane
Na podstawie Uchwał Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia Nr 271/2003 z dn. 4.11.2003 r. oraz Nr 20/2004
z dn. 21.01.2004 r., od 1 stycznia 2004 roku wszedł w życie Katalog świadczeń szpitalnych, w którym uwzględnione zostało
żywienie dojelitowe. Procedura ta obejmuje następujące oddziały:
" anestezjologia i intensywna terapia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna,
chirurgia onkologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa, choroby wewnętrzne, gastroenterologia, hematologia,
kardiochirurgia, neurochirurgia, neurologia, onkologia i hematologia dziecięca, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia
29
narządów ruchu, otorynolaryngologia, pediatria, położnictwo i ginekologia, urologia, immunologia.
Procedury są wycenione na 10 punktów za każdy dzień żywienia. Punkty za żywienie dojelitowe mogą być sumowane
z punktami z innych procedur (oprócz skali TISS na oddziałach intensywnej terapii).
Skrócona informacja o preparatach do leczenia Żywieniowego firmy NUTRICIA
Sk"ad: produkty z"oÅ»one zawierajÄ…ce bia"ko, t"uszcz, w´glowodany, sk"adniki mineralne i witaminy. Postaç farmaceutyczna: p"yn/proszek. Wskazania: leczenie Å»ywieniowe
w niedoÅ»ywieniu spowodowanym chorobÄ…. Dawkowanie: zaleÅ»nie od wieku, p"ci, wzrostu, wagi i stanu zdrowia pacjenta. Przeciwwskazania: niedroÅ»noĘç przewodu
pokarmowego, nadwraÅ»liwoĘç na jeden ze sk"adników diety. Specjalne ostrzeÅ»enia i Ęrodki ostroÅ»noĘci: brak. Dzia"ania niepoŻądane: nie stwierdzono. Pozwolenia Nr: R/6566,
R/6565, R/6567, R/6564, R/7103, R/6616, R/6618, R/6619, 4006.
Dodatkowych informacji udzielają: Informacja Dietetyczna firmy NUTRICIA, tel. [phone] (opłata tylko za 1 impuls),
(0-22) 617 78 45 wew. 124 lub Przedstawiciel Medyczny firmy NUTRICIA
www.nutricia.com.pl