Droga Uczennico! Drogi Uczniu!

Pragnę zorientować się w Twojej sytuacji rodzinnej i lepiej Ciebie poznać. Zwracam się do Ciebie z prośbą o szczere odpowiedzi na zadane pytania. Przeczytaj uważnie pytania i wybierz jedną odpowiedź. Następnie podkreśl ją. Informacje, które mi przekażesz pozostaną wyłącznie do mojej wiadomości.

Dzię kuję .

1. Twoja rodzina składa się z :

a) mamy, taty, Ciebie i rodzeństwa

b) mamy, taty i Ciebie

c) tylko mamy, Ciebie i rodzeństwa

d) tylko taty, Ciebie i rodzeństwa

e) tylko mamy i Ciebie

f) tylko taty i Ciebie

g) dziadków (lub innych opiekunów) i Ciebie

h) nie masz najbliższej rodziny

2. Czy Twoi rodzice (opiekunowie)

a) oboje pracują zawodowo

b) pracuje tylko tata

c) pracuje tylko mama

d) żadne z rodziców nie pracuje

3. Czy Twoje rodzeństwo uczęszcza do tej samej szkoły, co Ty?

a) tak- podaj do której klasy:_______________________________

b) nie - podaj gdzie się uczy lub czym się zajmuje

c) nie mam rodzeństwa

4. Nad Twoim codziennym wyjściem do szkoły czuwa:

a) Mama?

b) Tata?

c) Babcia?

d) Dziadek?

e) starsze rodzeństwo?

f) ktoś z krewnych lub sąsiadów?

g) sam wychodzę do szkoły?

5. Każdego dnia w szkole:

a) jesz śniadanie przygotowane w domu?

b) jesz bułkę otrzymaną w stołówce szkolnej?

c) kupujesz sobie coś do jedzenia w sklepiku szkolnym?

d) nic nie jesz?

6. W domu posiadasz?

a) samodzielny pokój

b) pokój, który dzielisz z rodzeństwem

c) kącik do nauki we wspólnym dla całej rodziny pokoju

d) nie masz stałego miejsca do nauki i zabawy

7. Czy posiadasz komputer?

a) tak, od dawna

b) nie, ale w najbliższej przyszłości rodzice zamierzają kupić

c) nie, moich rodziców nie stać na zakup komputera

8. Czas wolny spędzasz:

a) głównie z rodzicami i rodzeństwem?

b) z kolegami na podwórku?

c) przed telewizorem?

d) rodzice organizują mi różne formy wypoczynku ( wycieczki

rowerowe, wyjazdy za miasto, pływalnię ), inne - jakie?

9. Jaką formę spędzania wolnego czasu lubisz najbardziej?

a) zabawy ruchowe na świeżym powietrzu

b) gry komputerowe

c) czytanie książek

d) moje hobby - podaj jakie? __________________________________

e) oglądanie telewizji

f) słuchanie ulubionej muzyki - podaj jakiej? ______________________

10. Czy lubisz chodzić do szkoły?

a) tak, bo tu zawsze coś ciekawego się dzieje

b) tak, bo mogę spotkać się z przyjaciółmi

c) nie, bo mi się nudzi

d) nie, bo boję się sprawdzianów

e) nie, bo boję się nauczycieli

f) nie mam zdania