Nazwa lub symbol obiektu:

Rodzaj pracy:

Czynności

Nazwisko i imię Sprzęt pomiarowy Data

podpis

wykonawcy

Opracował:

Województwo:

Nazwa instytucji wykonującej pomiar Wykreślił:

Powiat:

KERG:

Sprawdził:

Gmina:

Szkic dokumentacyjny nr

Wytyczył:

Miejscowość:

Nr sekcji mapy: