Astma oskrzelowa
Podział wg etiologii
- atopowa (alergiczna, zewnątrzpochodna)
- nieatopowa (infekcyjna, wewnątrzpochodna, niealergiczna)
Patogeneza
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej i podśluzowej dróg oddechowych, u osób podatnych wywołuje ono objawy obturacji oskrzeli o zmiennym nasileniu, często odwracalne, spontanicznie lub po leczeniu. W każdej astmie wyst.
Nadreaktywność oskrzeli. W procesie zapalnym biorą udział (mastocyty, eozynofile, limfocyty). Astma charakteryzuje się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalnym, oraz nadreaktywnością oskrzeli.
Czynnik zapalny à zapalenie à uwalnianie mediatorów zapalnych
è
à nadreaktywność oskrzeli
è
ASTMA
à zmiany morfologiczne
è
Nadreaktywność oskrzeli – nasilenie lub wystąpienie skurczu oskrzeli na nieuczulające bodźce fizyczne (np. zimne powietrze) czy chemiczne (np. SO2). Nasila ją ekspozycja na alergen, substancje drażniące, infekcje wirusowe.
Podczas reakcji zapalnej dochodzi do aktywacji kom. tucznych (mastocytów), eozynofilów, które wydzielają szereg mediatorów zapalnych ( histamina, bradykinina, czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów (ECF-A) i neutrofilów (NCF-A), leukotrieny, tromboksany, prostaglandyny, czynnik aktywujący PAF). Warto pamiętać, że nie tylko immunoglobulina E
aktywuje komórki tuczne - mogą to uczynić np. jony wapnia, opiaty (kodeina, morfina) czy ACTH.
Aktywacja mastocytów nie ogranicza się do uwolnienia substancji w nich nagromadzonych. Dochodzi także do syntezy nowych, innych aktywnych związków chemicznych, przede wszystkim prostaglandyn, tromboksanów i leukotrienów oraz do ich uwolnienia.
Komórki zapalne uwalniają mediatory, białka cytotoksyczne. Wolne rodniki tlenowe, które kurczą oskrzela, zwiększają przepuszczalność naczyń, obrzęk błony śluzowej, nadprodukcję śluzu oraz postępujące zniszczenie błony śluzowej. Przy dłuższym trwaniu choroby obserwuje się podnabłonkowe odkładanie kolagenu, zgrubienie błony podstawnej, przerost mięśniówki gładkiej oskrzeli oraz gruczołów śluzowych.
Do ściany oskrzeli, wskutek zadziałania wydzielonych substancji przyciągających (chemotaktycznych), cytokin, masowo napływają różne komórki typowe dla procesu zapalnego, spośród których w astmie największe znaczenie mają granulocyty kwasochłonne (eozynofile). To one są źródłem kolejnych aktywnych substancji (białek i peptydów, cytokin, leukotrienów), które walnie przyczyniają się do wystąpienia i trwania w błonie śluzowej oskrzeli przewlekłego procesu zapalnego. W jego rezultacie błona śluzowa oskrzeli staje się nadreaktywna i łatwo reagująca obrzękiem, nadmiernym wydzielaniem śluzu i skurczem mięśni na różne wziewne czynniki nie będące wcale alergenami. Przewlekłe zapalenie jest naistotniejszym zjawiskiem chorobowym toczącym się w ścianie oskrzeli osób chorych na astmę.
Limfocyty są źrodłem immunoglobuliny E (IgE), która wiążąc się z receptorem komórki tucznej, powoduje uwolnienie z niej mediatorów reakcji alergicznej, przede wszystkim histaminy, powodującej skurcz mięśni oskrzeli, wzmożone wydzielanie gęstego śluzu do światła oskrzela, rozluźnienie ścian drobnych naczyń krwionośnych - prowadzące do obrzęku otaczającej je tkanki. Efektem zadziałania histaminy jest znaczące zwężenie światla oskrzeli utrudniające przepływ powietrza, szczególnie w czasie wydechu (u człowieka zdrowego wydech jest aktem biernym, na ogół nie wymagającym udziału mięśni). Zablokowanie przepływu powietrza może być w ciężkich przypadkach niemal całkowite, na ogół jednak jest częściowe. Jest ono z reguły odwracalne, głównie dzięki lekom rozszerzającym oskrzela.
Etiopatogeneza
Zwężenie oskrzeli w astmie zależy od:
1) skurczu mięśni gładkich;
2) obrzęku śluzówki;
3) zatkania światła przez lepką wydzielin
Splot przyczyn wiodący do wystąpienia powyższych 3 czynników, dających w efekcie obturację, jest niejednakowy w każdym przypadku
Objawy kliniczne
·
Napady duszności o charakterze wydechowym, przeplatane okresami przerwy
·
Świszczący oddech
·
Kaszel suchy + ew. gęsta lepka wydzielina szczególnie w nocy
·
Nadreaktywność oskrzeli
www.chomikuj.pl/gregow
1
Szybkie płytkie oddechy nieefektywne (tachypnoe), przyspieszona czynność serca (tachykardia)
·
Wydech przedłużony i wdechowo ustawiona klatka piersiowa
·
Nad płucami słyszalne świsty i furczenia, zwłaszcza podczas wydechu
·
Chory przyjmuje pozycję siedzącą i uruchamia dodatkowe mięśnie oddechowe
·
Podczas natężonego wydech i wysiłku mogą być słyszalne świsty i furczenia
·
W miarę narastania duszności pojawia się: lęk, senność, wzrost PaCO2, świsty i furczenia przestają być słyszalne w wyniku zaczopowania oskrzeli wydzieliną i zmęczenia mięśni oddechowych co powoduje niewydolność oddechową.
Napad astmy występuje zwykle nagle, często w nocy. Rozpoczyna się uczuciem ucisku i rozpierania w klatce piersiowej, które szybko przechodzi w duszność. Jest ona głównie wydechowa. Wdech staje się zwykle świszczący.
Duszności towarzyszy nieraz lęk i męczący kaszel z odpluwaniem niewielkiej ilości lepkiej plwociny. Chory przyjmuje pozycję siedzącą lub stojącą, mocno się poci, mowa jest przerywana. Przy badaniu stwierdza się nad płucami odgłos opukowy bębenkowy, osłabienie szmeru oddechowego pęcherzykowego, przedłużanie się wydechu, oraz liczne świsty, furczenia i gwizdy nieraz słyszane z odległości. Napad astmy może trwać od kilkudziesięciu minut do kilku godzin.
Przedłużający się mimo leczenia ponad 24 godziny napad nazywamy stanem astmatycznym.
Nagłe, niespodziane ataki wyzwalane są przez kontakt z alergenem. W infekcji duszność astmatyczna narasta zwykle bardzo stopniowo.
W gazometrii stwierdza się podczas napadu hipoksemię z hipokapnią, co daje obraz alkalozy oddechowej. W
przedłużającym się, ciężkim napadzie potęgują się zaburzenia wentylacji i perfuzji, pCO2 podnosi się powyżej 5,98 kPa (45 mm Hg), obniża się pH i rozwija się kwasica oddechowa.
Astma oskrzelowa atopowa (zewnątrzpochodna)
·
Najczęściej w dzieciństwie i u ludzi młodych
·
U ludzi z atopią (genet. Uwar predyspozycją do reakcji alergicznych, nadprodukcją IgE po ekspozycji na pospolite alergeny –kurz, roztocza, pyłki roślin, pleśnie, naskórek, sierść zwierząt, alergeny pokarmowe)
·
W jej patogenezie dominującą rolę odgrywają reakcje typu natychmiastowego, uwarunkowane obecnością IgE.
Rozpoczyna się przed 40 r.ż., zwykle w dzieciństwie. Wywiad w kierunku alergii, zarówno osobistej, jak i rodzinnej, jest dodatni. Czynnikiem wyzwalającym napady są najczęściej alergeny wziewne We krwi stwierdza się eozynofilię i miernie podwyższony poziom IgE (kilkakrotny wzrost). Testy skórne z pospolitymi alergenami inhalacyjnymi są dodatnie.
·
Podstawową reakcją jest połączenie alergenu z przeciwciałem typu IgE zakotwiczonym na błonie mastocytów.
W wyniku tej reakcji uwolnione zostają z wnętrza mastocytów związki o silnym działaniu biologicznym, tzw.
mediatory. Alergeny wnikają do ustroju głównie drogą wziewną. Przypuszcza się, iż zaburzenia błony podstawowej śluzówki niekiedy niedobór wydzielniczej IgA na powierzchni śluzówki sprzyjają przedostaniu się alergenów ze światła oskrzeli do płuc, gdzie wchodzą w reakcję z IgE.
·
W myśl omawianej teorii u chorych na astmę oskrzelową dochodzi bądź to pod wpływem czynników genetycznych bądź to nabytych do zmiany wrażliwości (zablokowania) receptorów beta-adrenergicznych.
Przechyla to równowagę w układzie nerwowym autonomicznym na korzyść składowej parasympatycznej (której pobudzenie jak wiemy wywołuje skurcz oskrzeli). Jeśli w tych okolicznościach dochodzi do uwolnienia mediatorów chemicznych (w wyniku reakcji immunologicznej) lub mediatorów neurohormonalnych, to działanie ich nie jest wystarczająco równoważone przez katecholaminy i rozwija się obraz kliniczny astmy.
Astma oskrzelowa nieatopowa (wewnątrzpochodna)
·
Początek występowania astmy nieatopowej jest ściśle związany z infekcjami wirusowymi lub bakteryjnymi, najczęściej dróg oddechowych
·
Nie udaje się w niej uchwycić czynnika wyzwalającego
·
Testy skórne z pospolitymi alergenami wziewnymi są najczęściej ujemne. W rozwoju i przebiegu tej postaci choroby najważniejszą rolę przypisuje się zakażeniu bakteryjnemu i wirusowemu oskrzeli. Choroba ujawnia się po 35 r.ż., ma przebieg uporczywy
·
Różnice między atopową a nieatopową:
o
Brak predyspozycji osobniczej rodzinnej do występowania chorób alergicznych, ujemne testy skórne z alergenami wziewnymi oraz niski poziom IgE w surowicy. Przebieg kliniczny podobny. Częściej u dorosłych
Astma oskrzelowa z nadwrażliwością na aspirynę
www.chomikuj.pl/gregow
2
Częściej u kobiet; w 30-40 r. życia
·
Po zażyciu aspiryny - gwałtowny napad astmy, któremu towarzyszy łzawienie i katar
·
U 10% chorych na astme oskrzelową atak duszności wywołać może aspiryna i inne NLPZ
·
NLPZ hamują COX (cyklooksygenazę) – enzym biorący udział w cyklu przemian kwasu arachidonowego, który prowadzi do powstania prostaglandyn (PG), trombosanu (TXA2), prostacykliny (PGI2). Zablokowanie tego cyklu może kierować nadmiar niezmetabolizowanego kw arachidonowego na drogę przemian 5lipooksygenazy a to z kolei do nadprodukcji leukotrienów (mediatory ,, reakcji aspirynowej”)
·
Objawy:
o
Wodnisty nieżyt nosa oporny na leczenie à polipy nosa à napady astmy oskrzelowej à po kilku latach nadwrażliwość na aspirynę
·
Podobne objawy jak po Aspirinie występują u omawianych chorych po indometacynie, mefenamidzie, pyralginie, fenoprofenie i ibuprofenie, lecz nie po salicylamidzie, benzydaminie (Benalgin) lub chlorochinie. W
patogenezie choroby odgrywa rolę zahamowanie biosyntezy prostaglandyn przez aspirynę i przez niektóre inne inhibitory z grupy leków przeciwzapalnych.
·
Leczenie astmy:
1.
Leku rozszerzające oskrzela
o
β2-adrenomimetyki
§
krótko działające – salbutamol, terbutalin, fenoterol
§
długo działające – salmeterol, formoterol
o
Metyloksantyny
§
Aminofilina prolonatum
§
Teofilina prolongatom
2.
Leki przeciwzapalne
o
Kromoglikan dwusodowy, Nedokromil sodu - stabilizujące komórki tuczne, zapobiegające ich degranulacji
o
Leki antyleukotrienowe: zafirlukast, montelukast
o
Glikokortykosteroidy – wziewnie – p/zapalnie (Budesonid) - zmniejszają odczyny zapalne, powodując, że napady duszności są rzadsze i słabiej wyrażone
3.
Inne: ketotifen, H1 blokery nowej generacji (Zyrtec, Kestyna)
o
Leki mumolityczne – ambroksol, Nacetylocysteina, bromheksyna
o
Antybiotyki o szerokim spektrum działania w razie infekcji bakteryjnej
4.
Immunoterapia swoista – hiposensybilizacja, odczulanie
5.
preparaty immunomodulujące: lizaty bakteryjne
6.
Rehabilitacja oddechowa
7.
prewencja wtórna (maksymalnego ograniczenie kontaktu z substancją uczulającą) Przyczyny stanu astmatycznego
·
infekcje układu oddechowego
·
nagłe przerwanie przewlekłej kortykoterapii
·
silna ekspozycja na uczulający alergen
·
niektóre leki (aspiryna, β-blokery)
www.chomikuj.pl/gregow
3