ZAPALENIE PŁUC (Pneumonia)

Definicja

Zapalenie płuc - jest chorobą pochodzenia egzogennego wywołaną przez różne czynniki.

Epidemiologia
Wg statystyk WHO na zapalenia płuc choruje 1 % osób rocznie. Częstość występowania zapalenia płuc jest zróżnicowana w różnych grupach wiekowych. Najwyższa występuje w grupie dzieci poniżej 5 roku życia i wynosi 4 % osób rocznie oraz w grupie powyżej 65 roku życia, gdzie wynosi 15 % osób rocznie. Śmiertelność wynosi 4% i jest najwyższa u niemowląt i osób w wieku podeszłym.

Zapalenia płuc występują u około 10 - 20% dzieci z zakażeniem układu oddechowego.

Mechanizm rozwoju choroby
Do zakażenia tkanki płucnej dochodzi wskutek zaburzenia równowagi między mechanizmami obronnymi, a zjadliwością drobnoustrojów.

Jeśli mechanizmy obronne dróg oddechowych są niedostateczne, a inwazyjność zakażenia bardzo duża, drobnoustroje mogą dostać się do pęcherzyków płucnych i wywołać zapalenie. Zmiany mogą obejmować całe płuco lub jego część.

Drogi zakażenia:

• aspiracja wydzieliny zawierającej drobnoustroje z górnych dróg oddechowych;

• kropelkowa - inhalacja drobnoustrojów zawartych w powietrzu;

• przejście zakażenia przez ciągłość z ogniska znajdującego się w sąsiedztwie płuca;

• aspiracja treści pokarmowej.

Etiologia - jest zależna od wieku chorego:

• Noworodki - zapalenie płuc wywoływane jest najczęściej bakteriami, które pochodzą ze środowiska szpitalnego lub od matki. Są to najczęściej bakterie - gronkowce.

• Niemowlęta - 70 % zapaleń płuc w tej grupie wiekowej wywołują wirusy, rzadziej bakterie.

• Dzieci powyżej 6 r.ż. i dorośli - najczęstszą przyczyną zapaleń płuc w tej grupie wiekowej są bakterie (Pnemococcus, Haemophilus, Staphylococcus). Bardzo ważnym patogenem w tej grupie wiekowej jest Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, które wywołują tzw. atypowe zapalenia płuc. W okresach epidemii zakażenie tymi drobnoustrojami sięgają do 50%.

• Wiek podeszły - większość zapaleń płuc wywołują wirusy, zwłaszcza w okresach jesieni i zimy, więcej jest też zakażeń gronkowcem złocistym i pałeczkami Gram(-). Poza wirusami i bakteriami w etiologii zapaleń płuc odgrywają też rolę: pierwotniaki (Pneumocystis carini) grzyby (Candida, Aspergillus).

Grupy ryzyka

Do grupy w większym stopniu narażonej na zachorowanie należą osoby z zaburzoną czynnością układu immunologicznego np. z wrodzonymi zaburzeniami odporności lub nabytymi w wyniku radioterapii, chemioterapii, leczenia cytostatykami, sterydami, chorzy przewlekle np. z cukrzycą, białaczką, chorobami nowotworowymi, po transplantacji narządów, chorzy zakażeni wirusem HIV, pacjenci z mukowiscydozą, pacjenci, u których doszło do uszkodzenia błon śluzowych dróg oddechowych np. w wyniku przewlekłego zapalenia i rozstrzenia oskrzeli, chorzy leczeni na OIOM, a także narkomani i alkoholicy.

Rozpoznanie
Objawy zależą od wieku pacjenta, ciężkości choroby i częściowo od czynnika patogennego. Główne objawy zapalenia płuc to:

• osłabienie, bóle mięśniowe;

• podwyższona temperatura (zwykle powyżej 38 stopni Celsjusza),

• dreszcze;

• kaszel, początkowo suchy, potem staje się wilgotny, połączony z odkrztuszaniem śluzowo - ropnej wydzieliny;

• duszność o różnym stopniu nasilenia;

• na początku choroby również często pacjent zgłasza ból w klatce piersiowej nasilający się podczas kaszlu i głębokiego oddychania.

Badaniem fizykalnym stwierdza się:

• przyspieszoną akcję serca;

• płytki, przyspieszony oddech, o częstości powyżej 30/min;

• duszność;

• szaro - blade zabarwienie skóry;

• sinicę warg, koniuszka nosa, małżowin usznych;

• zmiany osłuchowe nad płucami: trzeszczenia, rzężenia,

• stłumienie wypuku,

W celu potwierdzenia rozpoznania zapalenia płuc wykonuje się:

• posiew wydzieliny z oskrzeli,

• posiew krwi,

• posiew plwociny,

• testy serologiczne,

• wyniki podstawowych badań laboratoryjnych wykazują znacznie przyspieszony OB (odczyn opadania krwinek czerwonych),

• podwyższone ilości krwinek białych w zakażeniach bakteryjnych i prawidłowa ich ilość w zakażeniach wirusowych,

• podwyższony poziom CRP,

• badanie radiologiczne klatki piersiowej,

• zmiany w badaniu gazometrycznym.

Wskazania do szpitalnego leczenia zapalenia płuc :

• Wiek > 65 lat,

• Współwystępowanie innych chorób,

• Przyspieszenie oddechu > 30 / min.,

• Ciśnienie tętnicze < 90 / 60 mmHg,

• Temperatura ciała > 38,3 stopnia Celsjusza,

• Narządowe objawy posocznicy,

• Splątanie i zaburzenia świadomości,

• Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych (HCT < 30 %, HGB < 9 g%, leukocytoza < 4 tyś. / mm3 lub > 30 tyś. / mm3, pO2 < 60 mmHg (8 kPa), pCO2 > 50 mmHg (45 kPa)),

• Rtg klatki piersiowej wskazujące zajęcie > 1 segmentu płucnego lub obecność płynu w jamie opłucnowej.

Powikłania zapaleń płuc
Powikłania zależą od zjadliwości drobnoustrojów, możliwości obronnych organizmu i metod leczenia. Najczęściej występują:

• nawrót zapalenia,

• zapalenie opłucnej (suche lub wysiękowe),

• odma opłucnowa,

• ropnie płuc (przede wszystkim w gronkowcowym zapaleniu płuc),

• niedodma spowodowana zamknięciem światła oskrzeli przez obrzęk błony śluzowej lub wydzielinę,

• zapalenie osierdzia, wsierdzia, mięśnia sercowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie stawów należą do rzadziej spotykanych powikłań,

• zgon pacjenta w wyniku sepsy lub niewydolności oddechowej (zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku).

Leczenie
Oprócz właściwego leczenia farmakologicznego bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja chorego, mająca na celu poprawę wentylacji płuc. W szczególności należy dbać o wietrzenie pomieszczeń, w stanach ciężkich zapewnić tlenoterapię i nawilżanie powietrza.

Zalecane jest ułożenie chorego w pozycji półsiedzącej. Regularne, intensywne oklepywanie klatki piersiowej ma spowodować oderwanie się wydzieliny od ściany oskrzeli. Dzięki temu chory może łatwiej ją odkrztuszać. Działania powyższe wspomaga się podawaniem leków przeciwgorączkowych, wykrztuśnych i mukolitycznych w fazie kaszlu wilgotnego (np. ambroksol) lub leków hamujących odruch kaszlowy w fazie kaszlu suchego.

Jeśli zapaleniu płuc towarzyszy skurcz oskrzeli niezbędne jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela: wziewnych np. Berotec, Salbutamol, doustnych jak np. Euphillina.

Podstawą leczenia zapaleń płuc jest antybiotykoterapia. Wybór antybiotyku powinien być oparty o antybiogram. Często jednak konieczne jest rozpoczęcie leczenia przy nieznanej oporności drobnoustrojów na stosowane antybiotyki.

Czas trwania antybiotykoterapii zależny jest od stanu klinicznego. Jeśli choroba przebiega bez powikłań to wynosi on średnio od 7 do 14 dni.

Leczenie ciężkiego zapalenia płuc obejmuje poza leczeniem etiopatogenetycznym, także leczenie wstrząsu i ostrej niewydolności oddechowej (czasami także wentylacja mechaniczna).

---