OSTRA LEWOKOMOROWA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

OBRZĘK PŁUC (OEDEMA PULMONUM)

Obrzęk płuc:

• spowodowany przesączaniem się płynu przesiękowego z naczyń włosowatych otaczających pęcherzyki płucne do światła tych pęcherzyków i do tkanki podścieliskowej.

• w wyniku tego następuje nagromadzenie się płynu przesiękowego w miąższu płucnym, w przestrzeni śródmiąższowej i w pęcherzykach płucnych.

• Powoduje to zaburzenia wymiany gazowej, czyli utrudnienie pobierania tlenu i wydalania dwutlenku węgla.

Mechanizm powstawania obrzęku płuc :

• Utrudnienie odpływu krwi z płuc do lewej połowy serca

• spowodowane osłabieniem siły skurczu lewej komory (np. zawałem mięśnia sercowego).

• jeżeli równocześnie prawa komora serca pracuje prawidłowo, to krew nadmiernie gromadzi się w krążeniu płucnym i następuje przekrwienie płuc.

• Zwiększenie dopływu krwi żylnej do prawej połowy serca

• prowadzi do nadmiernej ilości krwi w krążeniu płucnym i do nadciśnienia w naczyniach włosowatych płuc.

• Wzrost przepuszczalności śródbłonka naczyń włosowatych wskutek niedotlenienia.

• Upośledzenie tzw. drenażu chłonnego.

• Zmniejszenie poziomu albumin we krwi.

• Zaburzenie regulacji wegetatywnej.

Przyczyny powstawania obrzęku płuc :

1. choroby serca :

• ostry zawał mięśnia sercowego

• rozległy

• powikłany pęknięciem przegrody międzykomorowej lub mięśnia brodawkowatego

• niestabilna dusznica bolesna,

• zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca,

• wada mitralna

• zwężenie

• ostra niedomykalność

• wada aortalna (jw.),

• bakteryjne zapalenie wsierdzia,

• dysfunkcja sztucznej zastawki,

• zaburzenia rytmu serca,

• ciężkie nadciśnienie tętnicze,

przewodnienie :

• przetoczenie nadmiernej objętości płynów,

• niewydolność nerek,

3. zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych płuc :

• zapalenie płuc,

• zatorowość płucna,

• uraz płuca,

• reakcje alergiczne.

Obraz kliniczny

• najczęściej nagły początek

• nasilona, gwałtowna duszność - główna przyczyna

• zmusza do przyjęcia pozycji siedzącej i opuszczenia kończyn dolnych - tzw. pozycja ortopnoiczna: chory może lepiej oddychać, duszność się zmniejsza.

• Często chory opiera się rękami o brzeg łóżka, a głowę pochyla do przodu.

• Kaszel

• początkowo suchy,

• następnie połączony z odksztuszaniem obfitej, pienistej plwociny, która może być podbarwiona krwią.

• Uczucie lęku i grożącej śmierci

• częste pobudzenie i wzywanie pomocy.

• bladość,

• zimna skóra zlana potem.

• oddechy:

• bardzo nasilone

• przyspieszone,

• występuje sinica obwodowa.

• W badaniu fizykalnym stwierdza się:

• przepełnienie żył szyjnych.

• tętno

• przyspieszone

• nieregularne.

• W rozwiniętym obrzęku płuc:

• nad całym obszarem płuc głośne, wilgotne rzężenia oraz świsty i furczenia. Już z odległości słyszy się nasilony oddech i charakterystyczne „gotowanie się” w płucach.

Rozpoznanie

1. charakterystyczny obraz kliniczny,

2. badanie przedmiotowe,

3. badania dodatkowe :

• morfologia krwi,

• mocznik,

• kreatynina,

• jonogram,

• troponina,

• CK-MB,

• gazometria,

• EKG,

• RTG klatki piersiowej,

• ECHO,

stałe monitorowanie :

• EKG,

• ciśnienie tętnicze,

• diureza,

• pulsoksymetria.

Postępowanie przedszpitalne :

1. chorego ułożyć w pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami,

2. tlenoterapia,

3. zapewnienie dostępu do żyły,

4. pomiar ciśnienia tętniczego krwi (dalsze leczenie uzależnione jest od wysokości ciśnienia),

5. gdy ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub podwyższone stosuje się :

• furosemid i.v. w dawce 40 - 80 mg - działa moczopędnie, zmniejsza powrót krwi do serca, dawki można powtarzać po 15 - 30 minutach,

• nitrogliceryna s.l. - zmniejsza powrót żylny,

• morfina i.v. w dawkach 2,5 - 5 mg co 10 - 30 minut,

• aminofilina i.v. 250 mg ,

• digoxin i.v. 0,25 - 0,5 mg,

• opaski uciskowe na kończyny, zmieniając ich rozmieszczenie co 10 - 15 min. - zmniejszają powrót krwi do serca,

• gdy ciśnienie tętnicze obniżone:

• dopamina we wlewie dożylnym, a dopiero po wzroście ciśnienia powyżej 90 - 100 mm Hg można podać nitroglicerynę i furosemid,

Leczenie szpitalne - w OIOK

Wielokierunkowe, nastawione na rozpoznanie ewentualnej przyczyny i uwzględniać:

1. Zmniejszenie ciśnienia w krążeniu płucnym:

• właściwe ułożenie chorego (zmniejszenie dopływu krwi żylnej do prawego serca)

• zastosowanie leków moczopędnych

• podanie leków rozszerzających naczynia.

2. Zwiększenie siły skurczu lewej komory serca.

3. Tlenoterapię.

4. Podanie neuroleptyków i narkotycznych leków przeciwbólowych.

5. Zastosowanie leczenia zwalczającego:

• zaburzenia rytmu serca,

• kwasicę,

• podwyższone ciśnienie tętnicze.

Ad. 1. Zmniejszenie ciśnienia w krążeniu płucnym.

A/ Ułożenie chorego.

• w łóżku w pozycji siedzącej

• opuszczone nogi.

(zmniejszenie dopływu krwi do serca i ułatwienie oddychania)

B/ Leki moczopędne.

• zmniejszają ilość krwi krążącej

• umożliwiają wchłonięcie do krwioobiegu płynu śródtkankowego w płucach.

(Ułatwia to wymianę gazową)

Najczęściej stosuje się Furosemid drogą dożylną w dużych dawkach. Należy jednak pamiętać o uzupełnieniu niedoborów potasu we wlewie kroplowym.

C/ Leki rozszerzające naczynia.

• nitrogliceryna

• nitroprusydek sodowy.

Ad. 2. Leki zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego.

• poprawiają czynność mechaniczną serca

• obniżenie ciśnienia rozkurczowego w lewej komorze

• ułatwienie odpływu krwi z krążenia płucnego,

• zmniejszenie ciśnienia we włośniczkach płuc.

Najczęściej stosuje się

• glikozydy nasercowe

• dobutaminę (Dobutrex),

• dopaminę,

• glukagon.

Ad. 3. Poprawa utlenowania krwi.

• natychmiastowa tlenoterapia (tlen przez cewnik do nosa z szybkością przepływu 6 - 8 l / min)

• W niektórych przypadkach:

• intubacja

• oddech kontrolowany za pomocą respiratora.

Ad. 4. Stosowanie neuroleptyków i narkotyków.

• Droperidol

• uspokajające działanie ośrodkowe

• zmniejszenie ilości krwi tłoczonej do płuc.

• Morfina

• uspokojenie

• zmniejszenie uczucia duszności.

Ad. 5. Leczenie zaburzeń rytmu, kwasicy metabolicznej, podwyższonego ciśnienia tętniczego.

• Leczenie zaburzeń rytmu serca:

• farmakoterapia

• wodorowęglan sodowy

• elektroterapia

• Szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego :

• nitroprusydek sodowy,

• Hyperstat,

• Nepresol.

5

---