NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA

ZAWAŁ SERCA BEZ PRZETRWAŁEGO UNIESIENIA ST

1. Definicja.

Niestabilna dusznica bolesna (angina pectoris instabilis) - jedna z postaci ostrego zespołu wieńcowego. Zajmuje pozycję pośrednią między stabilną dusznicą bolesną a zawałem serca.

Do niestabilnej dusznicy bolesnej zalicza się także zawał bez przetrwałego uniesienia odcinka ST.

Niestabilna dusznica bolesna może być :

1. wysiłkowa, narastająca,

2. spoczynkowa

2. Etiopatogeneza.

Powód niestabilnej dusznicy bolesnej:

• najczęściej obecność nadżerki

• pęknięcie blaszki miażdżycowej z następczą aktywacją płytek krwi i tworzeniem skrzepliny
  

W odróżnieniu od zawały z przetrwałym uniesieniem ST, w dławicy bolesnej:

• zator naczyń wieńcowych ulega rozpuszczeniu (po 10-20 min)

• zakrzep jest bogato płytkowy - tzw. „biały”

W zawale bez przetrwałego uniesienia ST:

• większe uszkodzenia blaszki miażdżycowej (dłuższy czas trwania)

• zator zostaje rozpuszczony (po około 1 godzinie)

• pewne znaczenie ma również obecność krążenia obocznego

3. Rozpoznanie.

• Typowe objawy dusznicy bolesnej

• bardziej nasilone

• dłużej trwające

• mogą pojawić się w spoczynku

• u niektórych ból w szczęce, szyi lub ramieniu

• Badanie EKG istotne jeśli jest wykonane w czasie incydentu bólowego

• odcinek ST

• uniesiony

• obniżony

• załamek T

• symetrycznie odwrócony

(Prawidłowe EKG nie wyklucza Niestabilnej Dusznicy Bolesnej)

• U chorego hospitalizowanego wykonać:

• stężenie troponiny T

• CK - MB

• morfologia krwi

• APTT

• INR

• jonogram

• poziom glukozy,

• poziom kreatyniny

• lipidogram

• RTG klatki piersiowej

• ECHO serca.

Postępowanie przedszpitalne : jest takie same jak w każdym przypadku ostrego zespołu wieńcowego.

Leczenie szpitalne - prowadzone OIOK:

1. kwas acetylosalicylowy (ASA)

• 150 - 300 mg jednorazowo w postaci rozpuszczonej,

• potem 75 - 150 mg / dobę w postaci dojelitowej (jeżeli nie ma przeciwwskazań) lub tiklopidyna 2 x 250 mg / dobę,

klopidogrel

• w dawce wstępnej 300mg

• a następnie 75 mg / dobę łącznie z ASA przez co najmniej 1 miesiąc,

• heparyna niefrakcjonowana przez 2 - 5 dni

• dawka wstępna - bolus 5000j,

• następnie 1000j / godz.

• pod kontrolą wskaźnika protrombinowego,

• heparyna drobnocząsteczkowa - jako kontynuacja leczenia heparyną,

• najczęściej 2 x dziennie s.c.,

• nitrogliceryna

• najpierw podjęzykowo,

• później u chorych z objawami bólowymi dożylnie, jeśli nie ma hipotensji,

• leki beta - adrenolityczne

• najpierw dożylnie,

• następnie drogą doustną,

• inhibitory konwertazy angiotensyny - szczególnie u chorych z nadciśnieniem tętniczym,

• statyny,

• antagoniści wapnia - stosowane raczej rzadko,

• inhibitory receptorów płytkowych II b / III a - jest to nowa grupa leków przeciwpłytkowych ;

• tirofiban i eptifibatyd

• chorzy z grupy wyższego ryzyka,

• ze zmianami niedokrwiennymi w EKG,

• z dodatnimi markerami martwicy

• leczeni za pomocą interwencji wieńcowej;

• abcyksymab

• wyłącznie chorzy poddawani zabiegom przezskórnej angioplastyki wieńcowej;

• pilna koronarografia i angioplastyka wieńcowa - wskazania :

• narastanie lub utrzymywanie się bólów, pomimo pełnej farmakoterapii,

• nawrót niedokrwienia mimo wstępnego powodzenia leczenia,

• chorzy niestabilni hemodynamicznie,

• komorowe zaburzenia rytmu serca,

• podwyższona troponina T,

• współistniejąca cukrzyca,

• chorzy po uprzedniej angioplastyce,

• chorzy z niewydolnością lewej komory serca,

• dławica po zawale.

12. leczenie fibrynolityczne

• przeciwwskazane w niestabilnej dusznicy bolesnej i zawale bez przetrwałego uniesienia ST.

1

---