Diagnostyka różnicowa, edukacja pacjentów i leki w postępowaniu przedszpitalnym u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi |
Wstęp
Nie każdy ból w klatce piersiowej jest bólem dławicowym. Nie każdy ból dławicowy wskazuje na ostry zespół wieńcowy (OZW). Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się edukacji i roli pacjentów w skróceniu opóźnienia przedszpitalnego i temu tematowi poświęcono ten artykuł.
Jak odróżnić ból dławicowy od innych bólów w klatce piersiowej?
Typowy ból dławicowy charakteryzuje się trzema cechami:
• ma typowy charakter i lokalizację (ściskający, gniotący, zamostkowy, promieniujący do kończyn górnych, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej),
• wywoływany jest przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny,
• ustępuje pod wpływem odpoczynku lub po przyjęciu azotanów podjęzykowo (tab. 1.).
Jeżeli ból nie spełnia żadnego z tych kryteriów lub co najwyżej jedno, mówi się o bólu niewieńcowym lub nawet szerzej - o bólu pozasercowym.
Jak odróżnić ból zawałowy od bólu w stabilnej chorobie wieńcowej?
Po potwierdzeniu, że dany ból ma charakter dławicowy, konieczne jest rozróżnienie bólu w stabilnej chorobie wieńcowej od bólu mogącego wskazywać na OZW. Umiejętność tę powinni mieć nie tylko lekarze, ale także pacjenci, aby móc właściwie zareagować w danej sytuacji.
Głównymi kryteriami pozwalającymi na rozróżnienie stanu stabilnego od OZW jest czas trwania bólu oraz jego reakcja na odpoczynek i/lub przyjęcie azotanu podjęzykowo. Klasycznie jako ból zawałowy traktowano dolegliwości dławicowe trwające 20 min i dłużej. Obecnie coraz więcej uwagi poświęca się na skrócenie czasu postępowania przed- szpitalnego, a jednym z istotnych elementów opóźniających wdrożenie odpowiedniego leczenia jest zwlekanie pacjenta z wezwaniem wykwalifikowanej pomocy. W związku z tym zaleca się, by nie czekać dłużej niż 5 min. Jeżeli w tym czasie dolegliwości nie ustępują lub narastają, należy podejrzewać OZW.
Ból w OZW ma zatem taki sam charakter co ból w stabilnej chorobie wieńcowej, ale może wystąpić w spoczynku i nie ustępuje w określonym czasie.
Jak ma reagować pacjent, u którego wystąpił ból w klatce piersiowej?
Każdy pacjent dużego ryzyka sercowo-naczyniowego powinien wiedzieć, jak należy reagować, gdy wystąpi ból w klatce piersiowej. Edukacja powinna być prowadzona zarówno przez lekarzy rodzinnych, jak i lekarzy wypisujących pacjentów ze szpitala.
Najważniejszym celem tego postępowania jest skrócenie czasu między wystąpieniem objawów a uzyskaniem wykwalifikowanej pomocy. W momencie wystąpienia bólu w klatce piersiowej pacjent powinien:
• jeśli ma przepisane preparaty nitrogliceryny do doraźnego stosowania w przypadku wystąpienia dławicy, przyjąć co najwyżej jedną dawkę leku i odczekać maksymalnie 5 min; jeżeli nie ma takiego leku, powinien odpocząć (zaprzestać wykonywania wysiłku) i odczekać co najwyżej 5 min;
• wezwać pogotowie ratunkowe, jeżeli po 5 min od przyjęcia jednej dawki preparatu nitrogliceryny lub po 5 min odpoczynku ból utrzymuje się na podobnym poziomie lub się nasila.
Jeżeli u pacjenta z rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową dochodzi do zmniejszenia intensywności bólu 5 min po zastosowaniu pierwszej dawki nitrogliceryny, ale dolegliwości nie ustępują całkowicie, może przyjąć kolejną dawkę nitrogliceryny. Łącznie osoba może wziąć 3 dawki nitrogliceryny, zachowując 5-minutowy odstęp między każdą dawką. Jeżeli po przyjęciu łącznie 3 dawek nitrogliceryny dolegliwości nie ustąpiły całkowicie, powinien wezwać pogotowie ratunkowe.
Dlaczego takie ważne jest jak najszybsze wezwanie przez pacjenta pomocy w przypadku wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego?
Dzięki zabiegom kardiologii interwencyjnej i rozbudowanej sieci pracowni hemodynamicznych istnieje możliwość skutecznego leczenia osób z OZW. Pacjent odniesie największe korzyści z leczenia inwazyjnego, gdy szybko zostanie wdrożone leczenie, aby uratować jak największy obszar zagrożony martwicą. Opóźnienie w przywróceniu właściwego przepływu w tętnicach nasierdziowych prowadzi do postępującej martwicy kardiomiocytów i w przyszłości skutkuje upośledzeniem funkcji skurczowej lewej komory. Dlatego w świecie kardiologicznym używa się sformułowania czas to mięsień. W każdym momencie OZW mogą wystąpić groźne dla życia zaburzenia rytmu, których właściwe leczenie możliwe jest jedynie w warunkach zaawansowanych zabiegów ratujących życie. Z tych przyczyn tak istotne jest szybkie uzyskanie pomocy przez osobę z OZW.
Jakie leki podać pacjentowi, zanim przyjedzie pogotowie?
Leki przeciwbólowe
Ważnym elementem postępowania przyszpitalnego jest zwalczanie bólu. Można w tym celu wykorzystać przeciwniedokrwienne działanie nitrogliceryny, jednak - jak wspomniano wcześniej - w przypadku OZW jej zastosowanie nie musi prowadzić do całkowitego ustąpienia bólu. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania azotanów, do których zalicza się m.in. skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg, bradykardię <50/min, tachykardię >100/min. Ważny jest również dokładnie zebrany wywiad, gdyż zażycie coraz częściej stosowanych w leczeniu zaburzeń potencji inhibitorów fosfodiesterazy również stanowi przeciwwskazanie do stosowania azotanów (dla sildenafilu jest to 24 godz. od przyjęcia leku, dla tadalafilu - 48 godz.). Można zastosować morfinę dożylnie, jednak nie jest ona dostępna w każdym gabinecie lekarskim. Nie należy natomiast przyjmować niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Udowodniono, że ich przyjęcie prowadzi do wzrostu ryzyka zgonu, pęknięcia mięśnia sercowego, rozwoju niewydolności serca i wystąpienia ponownego zawału serca.
Leki przeciwpłytkowe
Każdy pacjent bez przeciwwskazań powinien otrzymać doustnie nasycającą dawkę kwasu acetylosalicylowego (w polskich warunkach jest to najczęściej 300 lub 325 mg), o ile nie stosował tego leku przewlekle. Tabletki dojelitowe powinny zostać rozgryzione. W uzasadnionych przypadkach u osób z OZW kierowanych na leczenie inwazyjne przy pierwszym kontakcie medycznym powinna zostać podana nasycająca dawka klopidogrelu (300 lub 600 mg; korzyści kliniczne ze stosowania większej dawki nasycającej nie są odpowiednio udokumentowane).
Podsumowanie
Celem edukacji pacjentów jest maksymalne uproszczenie schematu postępowania pacjenta w okresie przedszpitalnym i maksymalne skrócenie czasu między wystąpieniem objawów a wdrożeniem odpowiedniego leczenia. Jedynie wczesne wdrożenie odpowiedniego leczenia pozwala pacjentom w pełni korzystać z osiągnięć współczesnej kardiologii.
Piśmiennictwo
1. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660.
2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction); American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.
3. Śpiewak M. Diagnostyka wstępna pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej. Kardiologia na co Dzień 2006; 1: 3-6.