WSTRZĄS

Definicja

Wstrząs - stan charakteryzujący się

• niedostatecznym przepływem krwi (hipoperfuzja) przez ważne dla życia narządy

• lub utrudnieniem użytkowania tlenu przez komórki tych narządów.

Istotą wstrząsu jest upośledzenie lub zatrzymanie procesów utleniania komórkowego.

Zaopatrzenie komórek w tlen zależy od:

• objętości minutowej serca

• stężenia hemoglobiny

• wysycenia jej tlenem.

Zmniejszenie każdej z tych składowych może prowadzić do wystąpienia głodu tlenowego w tkankach.

Etiopatogeneza - przyczynami wstrząsu mogą być :

1. hipowolemia :

• utrata krwi krążącej (krwotoki wewnętrzne lub zewnętrzne),

• utrata osocza (oparzenia, zmiażdżenia tkanek),

• utrata wody i elektrolitów (wymioty, biegunki, nadmierna diureza w przebiegu hiperglikemii i kwasicy ketonowej, utrata wody i sodu z moczem w niedoborach aldosteronu, ucieczka wody do tzw. trzeciej przestrzeni),

2. niewydolność mięśnia sercowego jako pompy :

• uszkodzenie mięśnia sercowego

• zawał serca,

• ostre stany zapalne serca,

• toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego

• zaburzenia rytmu serca

• bradykardia,

• częstoskurcz

• ciężkie uszkodzenia zastawek

• pęknięcie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej,

• pęknięcie przegrody międzykomorowej

• tamponada serca,

• zator tętnicy płucnej,

• tętniak rozwarstwiający aorty,

3. powiększenie łożyska naczyniowego :

• porażenie warstwy sprężysto - mięśniowej naczyń krwionośnych przez toksyny lub leki,

• reakcja alergiczna, w której uwalniają się mediatory reakcji alergicznych, tj. histamina, kininy, mające działanie rozszerzające naczynia krwionośne,

• przyczyny neurogenne,

4. zaburzenia metaboliczne i endokrynne :

• przełom tarczycowy i nadnerczowy,

• kwasice i inne zaburzenia przemian metabolicznych.

Niezależnie od etiologii objawami zaawansowanego wstrząsu są :

1. zaburzenia hemodynamiczne dotyczą:

• makrokrążenia

• spadek objętości wyrzutowej serca,

• hipotensja

• mikrokrążenia

• skurcz tętniczek narządów tj. skóra, mięśnie szkieletowe, wątroba, nerki, trzewia, co prowadzi do ich niedokrwienia);

• zmiany te są przyczyną centralizacji krążenia;

• długotrwały skurcz tętniczek jest także przyczyną zwolnienia przepływu krwi w łożysku naczyniowym i aktywacji układu krzepnięcia

zaburzenia metaboliczne - dochodzi do zwiększenia procesów katabolicznych w tkankach, co prowadzi do:

• kwasicy mleczanowej,

• ucieczki potasu i niektórych enzymów cytoplazmatycznych (LDH, CPK, AspAT, AlAT);

• zaburzenia czynności narządów i układów narządów - jest skutkiem niedotlenienia i uruchomienia mechanizmów kompensacyjnych ustroju :

• serce - zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego,

• płuca - obrzęk płuc, niewydolność oddechowa,

• OUN - encefalopatia i neuropatia,

• Nerki - ostra niezapalna niewydolność nerek,

• Żołądek i jelita - wzrost przepuszczalności nabłonka jelitowego, przedostawanie się do krążenia ogólnego zwiększonej ilości toksyn pochodzących ze światła przewodu pokarmowego, objawy niedrożności jelit, wrzód stresowy żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego,

• Wątroba i drogi żółciowe - ogniskowa martwica miąższu wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaburzenia czynności wątroby,

• Trzustka - ostre zapalenie trzustki,

• Mięśnie szkieletowe - bóle niedokrwienne.

Obraz kliniczny wstrząsu - zależy głównie od przyczyny wywołującej oraz od czasu jego trwania. Wspólnymi cechami rozwiniętego wstrząsu, niezależnie od postaci etiologicznej, są objawy :

1. krążeniowe :

• obniżone ciśnienie tętnicze,

• zmniejszona amplituda tętna i ciśnienia tętniczego krwi,

• przyspieszenie czynności serca (rzadziej bradykardia),

• zapadnięcie żył,

• oddechowe :

• płytki i przyspieszony oddech,

3. skórne :

• blada, zimna i wilgotna skóra,

• sinica dystalnych części ciała,

• we wstrząsie septycznym i toksycznym - skóra jest zwykle sucha i dobrze ucieplona, zwłaszcza w pierwszej fazie,

4. nerkowe :

• skąpomocz lub bezmocz,

5. psychiczne :

• pobudzenie psychoruchowe,

• upośledzenie sprawności umysłowej,

• zaburzenia świadomości,

• stany lękowe,

6. ze strony przewodu pokarmowego :

• wzdęcia,

• nudności,

• biegunki.

Niezależnie od wymienionych objawów, w obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby podstawowej, która doprowadziła do wstrząsu.

Znaczenie diagnostyczne i lecznicze mają następujące badania :

1. gazometria - obniżenie pH i stężenia HCO , obniżenie pO i podwyższenie pCO ,

2. jonogram - zaburzenia elektrolitowe (hiperkaliemia, hiponatremia),

3. wzrost aktywności AspAT, AlAT, CPK i LDH,

4. morfologia krwi - obniżony hematokryt, poziom hemoglobiny i liczba krwinek czerwonych (na początku wstrząsu pokrwotocznego obraz morfologiczny może być prawidłowy).

Rozpoznanie wstrząsu :

1. wywiad ,

2. badanie przedmiotowe,

3. wyniki badań dodatkowych.

Leczenie wstrząsu ma następujące cele :

1. usunięcie lub zwalczanie przyczyny wywołującej,

2. przywrócenie adekwatnej objętości krwi krążącej,

3. zwalczanie zaburzeń oddechowych,

4. zwalczanie zaburzeń metabolicznych,

5. zapobieganie powikłaniom wstrząsu.

Ogólne zasady postępowania we wstrząsie niezależnie od jego postaci :

1. zapewnienie choremu drożności dróg oddechowych i właściwej wentylacji płuc:

• zastosowanie tlenoterapii przez cewnik nosowy lub maskę,

• ewentualnie intubacja (u chorych nieprzytomnych);

• zapewnienie stałego dostępu do dużego naczynia żylnego igłą typu Venflon,

• pobranie krwi do badań (morfologia, jonogram, glukoza, kreatynina, mocznik, układ krzepnięcia, grupa krwi, amylaza, aminotransferazy, CPK, LDH, gazometria);

• pozycja przeciwwstrząsowa - leżąca na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi (za wyjątkiem wstrząsu kardiogennego)

• podłączenie:

• kroplowego wlewu dożylnego z płynu:

• koloidowego (Dekstran, HAES)

• elektrolitowego (jeżeli nie występują objawy niewydolności krążenia);

Płynoterapię kontynuować pod kontrolą:

• OCŻ (do 12 - 13 cm słupa wody)

• ciśnienie tętnicze krwi (> 90 mmHg);

Skład płynów - uzależniony od jonogramu

We wstrząsie pokrwotocznym przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych

5. założenie cewnika do pęcherza moczowego na stałe i obserwacja diurezy godzinowej;

6. monitorowanie:

• czynności bioelektrycznej serca,

• oddechu,

• ciśnienia tętniczego krwi,

• stanu świadomości,

• OCŻ

• gazometrii

• podawanie Natrium bicarbonicum 8,4 % - tylko u chorych z pH <7,2;

• podawanie leków o działaniu inotropowym dodatnim,

• u chorych pobudzonych podanie diazepamu lub morfiny;

• u chorych z rozpoczynającym się wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym podanie preparatów heparyny (Fraxiparine)

• u chorych z przedłużającym się wstrząsem lub wstrząsem anafilaktycznym podanie kortykosterydów;

• u chorych ze wstrząsem septycznym podanie antybiotyków.

4

---