Epidemiologia zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym

• Około 12 % populacji po 65 rż ma zaburzenia psychiczne

• 5,5% - zaburzenia lękowe (najczęściej fobie)

• 5 % - otępienia

• 2,5 % - depresje

• 2% - uzależnienia

• 0,8% OCD

Model biologiczny zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym

Choroby somatyczne Leki Dysfunkcja mózgu

Choroba OUN Choroba psychiczna Zmienione zachowanie

Obniżony poziom funkcjonowania

Objawy psychopatologiczne

Czynniki nie biologiczne w patogenezie zaburzeń psychicznych w wieku podeszłym

• „Zespoły utraty" i samotność

• Pozycja ludzi starych w społeczeństwie

• Sytuacja ekonomiczna

• Zmiana statusu społecznego

• Pełniona rola w rodzinie

Pacjent geriatryczny a leki

• 12% populacji = 35% zużycia leków

• Średnio 8-15 leków na receptę!

• 40% sprzedaży leków OTC

• Około 15% hospitalizacji w wieku podeszłym jest spowodowane interakcjami lękowymi

Interakcje lekowe w geriatrii - czynniki ryzyka

• Kobiety

• Otyłość

• Wiek

• Odwodnienie

• Niedobiałczenie, niedobory witaminowe

• Zaburzenia funkcji wątroby i nerek

• Niewydolność krążenia

Zmiany neurotransmisji w wieku podeszłym

D2 w striatum

ChAT i liczby komórek cholinergicznych

liczby i wrażliwości receptorów B oraz a

odpowiedzi behawioralnej na benzodwuazepiny

wrażliwości na bodźce proapoptotyczne w OUN

Zmiany farmakokinetyki

• Absorpcja: leki zobojętniające, ↑ lewodopa

• Dystrybucja: ↑ tkanki tłuszczowej i ↓ masy mięśniowej → ↑ leków lipofilnych (np.

β-blokery)

• ↓ całkowitej ilości wody → ↑ stężenia w surowicy leków hydrofilnych (np.

digoksyna)

• Metabolizm i wydalanie: funkcja wątroby i nerek

Czy starsi pacjenci przyjmują zapisane leki według zaleceń?

• Około 1/3 recept nigdy nie jest realizowana

• Około 1/3 leków wykupionych nie jest przyjmowana w ogóle

• Około 1/3 leków wykupionych jest przyjmowana inaczej niż zalecił lekarz Przyczyny „non-compliance”

• Zbyt wiele leków

• Trudne dawkowanie

• Objawy niepożądane i lęk przed nimi (ulotki)

• Interakcje lękowe

• Cena leku

• Brak współpracy między lekarzami

Zespoły neuropsychiatryczne wywołane lekami

• DELIRIUM

• DEPRESJA

• PSYCHOZY

• ZABURZENIA SNU

• ZABURZENIA SEKSUALNE

• LĘK

• ZABURZENIA CHODU, ATAKSJA, EPS

Polekowe zaburzenia neurologiczne

• Drżenie (teofilina, leki przeciwcukrzycowe)

• Ataksja (benzodwuazepiny, karbamazepina)

• Dyskinezy, mioklonie i parkinsonizm (klasyczne neuroleptyki, metoklopramid!, cymetydyna, blokery kanału wapniowego, leki antyhistaminowe, cynaryzyna, większość antydepresantów, rezerpina)

Środki bez recepty OTC

• Leki przeciwkaszlowe

• Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

• Ranitydyna

• Preparaty ziołowe: ginseng, preparaty dziurawca (interakcje!)

Zaburzenia lękowe w wieku podeszłym

• Najczęstsze są fobie specyficzne (lęk przed upadkiem, lęk przed pozostaniem samemu, lęk przed napadnięciem)

• Zaburzenie lękowo-depresyjne mieszane

• Fobia społeczna (typowo dotyczy wykonywania codziennych czynności w miejscach publicznych np. jedzenia)

• Agorafobia (z napadami paniki lub bez)

• Symptomatologia zwykle mniej nasilona niż u młodszych

• Prawie zawsze wspołwystępują z zaburzeniami afektywnymi, innym zaburzeniem lękowym lub uzależnieniem

• Częściej niż u młodszych somatyczne przyczyny zaburzeń lękowych (np. hormonalne, POChP, leki)

Leki mogące wywoływać zaburzenia lękowe

• Kofeina

• Pseudoefedryna

• Alkohol

• Benzodwuazepiny!

• Teofilina

• Hormony tarczycy

• Kortykosterydy

Zaburzenia lękowe w wieku podeszłym - leczenie

• W większości przypadków zalecanym postępowaniem I rzutu jest CBT + SSRI

• Wyjątki: uogólnione zaburzenie lękowe i proste fobie - CBT + buspiron (SSRI/wenlafaksyna lub benzodwuazepiny w II rzucie)

• Konieczne jednoczesne właściwe leczenie somatycznych przyczyn lęku (np. zaburzeń hormonalnych)

Depresje w wieku podeszłym

• Częstość występowania depresji (zwłaszcza „małej") wzrasta z wiekiem

• Depresje w wieku podeszłym często maja charakter przewlekły

• Częstym powikłaniem depresji jest uzależnienie

• W USA grupą wiekową najbardziej narażoną na samobójstwo jest grupa 65-74 lata, a główną przyczyną jest depresja

Odrębności kliniczne depresji w wieku podeszłym

• Objawy somatyczne depresji i ich eksponowanie (np. zaburzeń snu, zaparć, zaburzeń pamięci)

• Często: drażliwość, labilność emocji, apatia

• Skargi na nastrój i spadek aktywności rzadko są wiodące

• Często pogorszenie współpracy z lekarzem

• Zespół Cotarda

Przyczyny depresji w wieku podeszłym

• Biologiczne (endogenne, choroby somatyczne, uszkodzenie OUN, stosowane leki, nadużywanie alkoholu i leków uspokajających)

• Psychologiczne (zespoły utraty, pełnione role, brak poczucia sprawczego)

• Społeczne (brak aktywności zawodowej, nie satysfakcjonujący poziom życia) Leczenie depresji w wieku podeszłym

• Zawsze konieczne podejście wielomodalnościowe, uwzględniające kontekst psycho-społeczny i biologiczny

• Nowoczesne leki przeciwdepresyjne (I rzutu SSRI)

• Psychoterapia poznawczo-behawioralna, szczególnie skuteczna grupowa

• Inne oddziaływania: gimnastyka, muzykoterapia

Psychozy w wieku podeszłym

• Schizofrenia

• Schizofrenia o późnym początku a parafrenia

• Psychozy w przebiegu zaburzeń afektywnych

• Psychozy jako następstwo chorób somatycznych i działania leków

Leki mogące wywołać psychozę

• Kortykosterydy

• Dopaminomimetyki (L-DOPA, agoniści D)

• Propranolol

• Metyldopa

• Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

• Benzodwuazepiny

• Cymetydyna

• Pseudoefedryna (OTC!)

Leczenie psychoz w wieku podeszłym

• Czasami przyczynowe (np. odstawienie stosowanych leków, leczenie chorób somatycznych)

• Leki przeciwpsychotyczne II generacji (risperidon, olanzapina, kwetiapina)

• Niektóre klasyczne neuroleptyki (sulpiryd, fluanxol)

• Zawsze zasada „start low, go slow"

Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób OUN

• Choroba Alzheimera i inne otępienia

• Choroba Parkinsona i inne zespoły parkinsonowskie

• Choroba Huntingtona

• Stwardnienie rozsiane i inne choroby demielinizacyjne

• Udar

Zaburzenia psychiczne w przebiegu otępień

• Zaburzenia nastroju 0-86%

• Urojenia 10-73%

• Halucynacje 21-49%

• Misidentyfikacje 1-49%

• Lęk 0-50%

• Zaburzenia snu 0-47%

BPSD - klasyczne zaburzenia zachowania Cohen-Mansfield 1986

• Zachowania nie-agresywne: wielokrotne pytanie o to samo, próby opuszczenia domu, ucieczki, wędrowanie, „pacing", apatia, abulia

• Zachowania socjalnie niewłaściwe: obnażanie się/masturbowanie w miejscach publicznych

• Zachowania agresywne: słowne i agresja bezpośrednia, brak współpracy BPSD - postępowanie

• Interwencje nie-farmakologiczne np.: modyfikacja środowiskowa, edukacja opiekuna, identyfikacja czynników prowokujących

• Interwencje farmakologiczne:

Modyfikacja obecnego leczenia (odstawienie leków, zmiana dawek)

Leczenie

syndromo-specyficzne

(np.:

przeciwdepresyjne,

przeciwpsychotyczne)

Inhibitory cholinesterazy (w AD, DLB, otępieniu mieszanym)

Zaburzenia psychiczne w chorobie Parkinsona

• Najczęściej polekowe, psychozy lub majaczenie

• Powszechne także zespoły depresyjne

• Zaburzenia snu (zwłaszcza związane z fazą REM)

• Otępienie

Zaburzenia psychiczne w chorobie Parkinsona - postępowanie

Modyfikacja aktualnego leczenia przeciwparkinsonowskiego

• Odstawienie leków antycholinergicznych, amnatadyny, selegiliny, agonistów D

• Dostosowanie dawek L-Dopy, preferowane postaci krótkodziałające w 4-6 dawkach

• Leczenie objawowe

Atypowe neuroleptyki: kwetiapina, klozapina, olanzapina, risperidon w leczeniu psychoz

W depresjach CBT + SSRI (sertralina) lub bupropion lub mianseryna (mirtazapina)

Stabilizatory nastroju (depakine, okskarbazepina)

Buspiron

Depresje w przebiegu udaru

• Do 40% chorych po udarze ma epizod depresyjny w ciągu 3 miesięcy

• Typowa lokalizacja: kora czołowa, zwłaszcza po stronie lewej

• W obrazie klinicznym dominują zwykle cechy spowolnienia psychoruchowego, apatii, abulii; może nie być skarg na obniżenie nastroju

• Nie ma leczenia specyficznego; leki objawowe: SSRI, IMAO

Inne zaburzenia psychiczne po udarze

• U około 30% chorych stwierdza się zaburzenia lękowe (zwłaszcza lęk uogólniony) w ciągu roku po udarze

• U 11% rozwija się stan przewlekłej apatii niespełniający kryteriów dla depresji

• U 10% stwierdzano zmiany osobowości

• U mniej niż 1% psychozy

Częstość zaburzeń psychicznych w stwardnieniu rozsianym

• Zaburzenia seksualne 50-70%

• Depresja 50%

• Zaburzenia poznawcze 30-50%

• Euforia 25%

• Zmiany osobowości 25%

• Zaburzenia snu 25%

• Mania 10-15%

• Psychozy 1%

Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób somatycznych

• Wystąpienie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresji) wpływa na przebieg chorób somatycznych

• Choroby somatyczne (zwłaszcza choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa) częściej występują u chorych z zaburzeniami psychicznymi (szczególnie depresją)

• Leczenie chorób somatycznych może wywoływać lub wpływać na przebieg zaburzeń psychicznych

• Najczęściej są to zaburzenia świadomości i zaburzenia afektywne oraz lękowe Zaburzenia psychiczne w przebiegu dyshormonoz

• Najczęściej zaburzenia funkcji tarczycy; najczęściej klinicznie zaburzenia afektywne lub lękowe

• Zaburzenia kory nadnerczy: w chorobie Cushinga (zaburzenia świadomości, psychozy), w ch. Addisona (depresje)

• W guzach przysadki

• W cukrzycy (zaburzenia świadomości)

Depresje w chorobach somatycznych - podsumowanie

• Jako reakcja na diagnozę przewlekłej choroby i/lub choroby o złym lub niepewnym rokowaniu

• Jako element obrazu klinicznego choroby somatycznej (np. dyshormonozy, neuroinfekcje)

• Jako rezultat stosowanego leczenia (podawanie środków o działaniu psychotropowym)

Specjalizacje

o

najbardziej

prawdopodobnym

kontakcie

z

pacjentem

ze

współistniejącym zaburzeniem psychicznym

• Onkologia

• Dermatologia

• Reumatologia

• Endokrynologia

• Neurologia