kl i ni ka
Standardy leczenia gruz
licy
Standarised treatment regimens of tuberculosis
Małgorzata Kołaczkowska
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
WczeS
nie wykryta grux
lica może być wyleczona u ponad 90 proc. chorych, u których zastosowano
odpowiednie standardy terapeutyczne. Na podstawie wielu badań klinicznych powstały reżimy leczenia
grux
licy opracowane przez R
wiatową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Międzynarodową Unię do
Walki z Grux
licą i Chorobami Płuc (IUATLD), które uzyskały powszechną akceptację. W wielu
państwach powołano narodowe programy zwalczania grux
licy w oparciu o program DOTS, czyli
standardowego, krótkotrwałego, nadzorowanego leczenia, zalecany przez te organizacje.
W artykule przedstawiono najbardziej polecane standardy leczenia grux
licy oraz działania uboczne
leków przeciwprątkowych. Zwrócono uwagę na leczenie grux
licy w sytuacjach szczególnych, jak np.
niewydolnoS
ć nerek, choroby wątroby oraz ciąża. Podano wskazania do stosowania kortykosteroidów
jako leków pomocniczych w terapii grux
licy.
Słowa kluczowe: DOTS, leczenie grux
licy, ciąża, niewydolnoS
ć nerek, choroby wątroby.
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Tuberculosis can be cured with the appropriate chemotherapy in over 90% of cases. On the basis of
large number of controlled clinical trials the treatment guidelines have been issued by international
bodies such as the World Health Organization and the International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease. These guidelines have been universally accepted. Success of tuberculosis treatment
depends above all on the application of the standardized treatment regimens selected by the national
tuberculosis programmes in accordance with the regimens recommended by WHO and IUATLD
(Directly Observed Treatment Short-course). The article discusses the best recommended regimens of
treatment and the toxicity of most often used drugs. Special attention is given to the treatment of
tuberculosis in the patients with renal failure, hepatic diseases and pregnancy. The indications for
corticosteroid use as adjunct therapy are presented.
Key words: DOTS, the treatment of tuberculosis, pregnancy, renal failure, hepatic diseases.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
W dzisiejszych czasach grux
lica stanowi ogrom- kami, powoduje ryzyko nawrotu choroby. Obecnie
ny ogólnoS
wiatowy problem zdrowotny. Mimo no- jest dostępnych kilkanaS
cie leków o różnej sile dzia-
woczesnego i skutecznego leczenia za pomocą krót- łania przeciwprątkowego. Chociaż stwarza to możli-
kich kursów chemioterapii, grux
lica pozostaje nadal woS
ć dużej kombinacji w leczeniu wielolekowym, nie
jedną z głównych przyczyn chorobowoS
ci i S
mier- jest równoznaczne z dowolnym zestawem leków. Za-
telnoS
ci. W ostatnich latach ten problem nasilił się sady leczenia są S
ciS
le okreS
lone. Wynikają z wielo-
ze względu na pandemię zakażeń wirusem HIV letnich, szerokich i kontrolowanych badań nad lecze-
oraz częstsze występowanie grux
licy opornej na le- niem tej choroby i są zalecane przez międzynarodo-
ki. Poznanie aktualnej sytuacji epidemiologicznej, we organizacje zajmujące się zwalczaniem grux
licy
identyfikacja czynników wpływających na szerzenie  Międzynarodową Unię do Walki z Grux
licą
grux
licy w społeczeństwie stanowi podstawę wdra- i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz R
wiatową Or-
żania metod zwalczania tej choroby [1 7]. ganizację Zdrowia (WHO) [1, 4]. Wprowadzenie
WłaS
ciwoS
ci biologiczne prątka grux
licy (Myco- propagowanej przez WHO strategii krótkich kur-
bacterium tuberculosis) powodują, że w odróżnieniu od sów leczenia pod bezpoS
rednim nadzorem (DOTS
wielu innych chorób zakax
nych grux
lica musi być le-  Directly Observed Treatment Short-course) spowodo-
czona kilkoma lekami jednoczeS
nie, na które prątki wało poprawę wyników leczenia i umożliwiło zapo-
danego chorego są wrażliwe, i dostatecznie długo. bieganie nabytej opornoS
ci prątków na leki, zwłaszcza
Zbyt krótkie leczenie kilkoma, nawet najlepszymi le- w krajach afrykańskich [6, 8, 9].
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
68 przewodnik lekarza
kl i ni ka
czenia. Strategię DOTS uznano za najbardziej wy-
Regulacje prawne
dajną ekonomicznie w zwalczaniu grux
licy.
Na całym S
wiecie opracowano narodowe progra-
Podstawowe elementy strategii DOTS:
P
o
d
s
t
a
w
o
w
e
e
l
e
m
e
n
t
y
s
t
r
a
t
e
g
i
i
D
O
T
S
:
my zwalczania grux
licy (NPZG). Program taki wy-
" wykrywanie choroby przez bierną identyfikację
znacza cele i metody zwalczania grux
licy, a podstawę
przypadków chorobowych wS
ród osób z objawami
prawną do jego realizacji stanowią odpowiednie
klinicznymi, zgłaszających się do instytucji opieki
ustawy i rozporządzenia. W Polsce obowiązuje usta-
zdrowotnej,
wa O chorobach zakax
nych i zakażeniach z 6 wrzeS
nia
" wysokiej jakoS
ci diagnostyka oparta na mikrosko-
2001 r. OkreS
la ona zasady i tryb postępowania
powym badaniu rozmazu plwociny na obecnoS
ć
w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakax
-
prątków grux
licy,
nych i zakażeń u ludzi. Przepisy prawne stanowią
" leczenie w warunkach bezpoS
redniego nadzoru
podstawę okreS
lonych zadań związanych ze zwalcza-
(obserwacji chorych) krótkimi standardowymi kur-
niem grux
licy.
sami chemioterapii,
Szczególnie ważne są:
" zorganizowanie systemu zapewniającego regular-
" szybka i obowiązkowa rejestracja każdego przy-
ne dostawy niezbędnych leków przeciwgrux
liczych
padku grux
licy,
" badanie osób o wysokim ryzyku zakażenia i zacho- wysokiej jakoS
ci,
" silne wsparcie rządowe skutecznych i długotrwa-
rowania na grux
licę,
" ochrona zdrowia społecznoS
ci przez izolację i le- łych programów zwalczania grux
licy,
" organizacja standaryzowanego systemu informacji
czenie chorych,
" leczenie chorych nieubezpieczonych i tych, których i sprawozdawczoS
ci, co umożliwia ocenę wyników
nie stać na pokrycie kosztów leczenia. leczenia [6, 9, 11 13].
Według tej ustawy osoby chore na grux
licę
w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym
Leczenie gruz
licy
podejrzeniem o prątkowanie podlegają obowiązko-
Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciw-
wej hospitalizacji (art. 28, ustęp 1).
prątkowego, niezależnie od charakteru zmian radio-
Obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu
logicznych, jest wykrycie prątków grux
licy w plwo-
podlegają osoby chore na grux
licę płuc (art. 31,
cinie lub innym materiale pobranym od chorego.
ustęp 1).
Ujemny wynik bezpoS
redniego badania plwociny
Podstawowe cele narodowego programu zwalcza-
przy obecnoS
ci zmian sugerujących etiologię swo-
nia grux
licy to:
istą jest także wystarczającym uzasadnieniem wdro-
" zmniejszenie zapadalnoS
ci na grux
licę,
żenia chemioterapii u chorych z wysokim prawdo-
" zmniejszenie przenoszenia choroby,
podobieństwem czynnej grux
licy (ryc. 1.). WczeS
nie
" zapobieganie rozwojowi lekoopornoS
ci.
wykryta grux
lica może być wyleczona u blisko 100
Nadrzędnym celem NPZG jest zapewnienie
proc. chorych. Leczenie przeciwprątkowe musi być
i utrzymanie wysokiego poziomu wykrywalnoS
ci
prowadzone w sposób nadzorowany. Każda dawka
grux
licy oraz wyleczenie co najmniej 85 proc. nowo
leku musi być przyjęta w obecnoS
ci fachowego pra-
wykrytych chorych z obecnoS
cią prątków w plwoci-
cownika ochrony zdrowia. Leki powinny być poda-
nie. Działania NPZG zmierzają do szybkiego przy-
wane w jednej dawce dobowej przed posiłkiem
wrócenia chorego do uczestniczenia w życiu zawo-
[9, 13 15].
dowym i rodzinnym.
Program zwalczania grux
licy jest opracowany na
Działanie leków przeciwprątkowych
poziomie rządowym, a zadania i obowiązek jego re-
alizacji odbywa się na poziomie krajowym, woje-
Leki przeciwprątkowe charakteryzują się różny-
wódzkim i powiatowym. Dokładna rejestracja cho-
mi mechanizmami działania. Wymienia się 4 typy
rych usprawnia prowadzenie poszczególnych przy-
leków:
padków grux
licy, a tym samym poprawia wyniki
1. leki bakteriobójcze (izoniazyd, rifampicyna, pi-
leczenia [9, 10].
razynamid, streptomycyna);
2. leki bakteriostatyczne (etambutol, kwas paraami-
Strategia DOTS w zwalczaniu gruz
licy
nosalicylowy, cykloseryna i leki II rzutu);
3. leki wyjaławiające (eliminacja prątków uS
pionych,
WHO do walki z grux
licą poleca strategię
DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), z zahamowanym metabolizmem) (rifampicyna,
czyli strategię krótkich kursów nadzorowanego le- pirazynamid);
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
70 przewodnik lekarza
kl i ni ka
objawy wskazujące
kaszel trwający ponad 3 tyg.,
na konieczność diagnostyki
chudnięcie, gorączka lub stany
w kierunku gruz
licy
podgorączkowe, poty nocne
badanie plwociny
odczyn
i radiogram klatki
tuberkulinowy
piersiowej
obecne prątki badanie plwociny obecne prątki w plwocinie, badanie plwociny ujemne,
w plwocinie, radiogram ujemne, radiogram radiogram wskazuje na inne radiogram nie wykazuje zmian
wskazuje na gruz
licę wskazuje na gruz
licę rozpoznanie podejrzanych o gruz
licę
podaj leki przeciwprątkowe,
leczenie leczenie
rozważ inne
kontynuuj diagnostykę
przeciwprątkowe przeciwprątkowe
rozpoznanie
w kierunku innej choroby płuc
poprawa  kontynuuj brak poprawy  intensywna
leczenie diagnostyka w kierunku
innych chorób płuc
Ryc. 1. Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w grux
licy [1]
R
y
c
.
1
.
4. leki o wczesnym działaniu bakteriobójczym, któ- czem w postaci nieaktywnych metabolitów. W wą-
re przyczyniają się do szybkiego odprątkowania trobie dochodzi do unieczynniania leku drogą enzy-
i eliminacji prątków w plwocinie (izoniazyd) matycznej acetylacji. Istnieje osobnicza zmiennoS
ć
[15 19]. acetylacji INH. Lek przechodzi do płynu mózgo-
wo-rdzeniowego oraz przez łożysko. W ciężkim sta-
Leki przeciwprątkowe I rzutu
nie może być podany parenteralnie. Oprócz table-
tek 50, 100 i 300 mg istnieje postać do podawania
Obecnie dysponujemy 5 lekami przeciwprątko-
domięS
niowego (50 mg/2 ml) dla chorych w cięż-
wymi I rzutu i wieloma lekami II rzutu.
kim stanie. Dawka zalecana 3 6 mg/kg/dobę, ale nie
Rifampicyna (RMP) jest najważniejszym lekiem
R
i
f
a
m
p
i
c
y
n
a
(
R
M
P
)
przekracza się 300 mg. Należy zachować ostrożnoS
ć
I rzutu działającym na wszystkie populacje prątków.
przy podawaniu INH u alkoholików i osób z pa-
Jest to półsyntetyczny antybiotyk o szerokim zakre-
daczką, ponieważ lek obniża próg drgawkowy oraz
sie działania, hamujący syntezę kwasów nukleino-
może być przyczyną zapalenia nerwów obwodo-
wych.
wych.
RMP dobrze wchłania się z przewodu pokarmo-
Pirazynamid (PZA) jest lekiem działającym na
P
i
r
a
z
y
n
a
m
i
d
(
P
Z
A
)
wego, ale powinna być podawana przed posiłkiem,
prątki znajdujące się w makrofagach. PZA działa
ponieważ pokarm zmniejsza jej wchłanianie. Choć
przechodzi przez łożysko, jest bezpieczna dla pło- wewnątrzkomórkowo w kwaS
nym S
rodowisku. Ma
silne własnoS
ci wyjaławiające i słabe bakteriobójcze.
du. Maksymalna dawka dobowa leku wynosi 600
PZA dobrze wchłania się z przewodu pokarmowe-
mg (8 12 mg/kg/dobę).
RMP wydala się prawie całkowicie przez prze- go, niezależnie od posiłku; jest metabolizowany
wód pokarmowy. CzęS
ć wydalana z moczem powo- w wątrobie do aktywnej postaci, a wydalany przez
duje jego zabarwienie na czerwono. nerki w formie metabolitów. Lek łatwo przenika do
Izoniazyd (INH) również działa na wszystkie po- tkanek, a w płynie mózgowym osiąga stężenie takie
I
z
o
n
i
a
z
y
d
(
I
N
H
)
pulacje prątków, ale ma szczególnie silne działanie jak we krwi. W S
rodowisku obojętnym PZA działa
na mnożące się bakterie. INH dobrze wchłania się bakteriostatycznie, a w kwaS
nym, np. w fagosomach
z przewodu pokarmowego, a wydalany jest z mo- makrofagów, w ogniskach martwicy i zapalenia,
przewodnik lekarza 71
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
działa bakteriobójczo. Tabletki po 500 mg, dawka 120 g na całą kurację. U osób po 65. roku życia
na kg 20 30 mg. Nie należy przekraczać 2 000 mg dawkę dobową zmniejsza się do 0,5 0,75 g.
na dobę.
Preparaty złożone z kilku leków przeciwprątko-
Etambutol (EMB) to syntetyczny lek bakterio- wych (2, 3 i więcej) są wygodne dla chorego i mogą
E
t
a
m
b
u
t
o
l
(
E
M
B
)
statyczny, który chętnie kojarzy się z innymi lekami
zmniejszyć możliwoS
ć wystąpienia lekoopornoS
ci.
w celu zapobieżenia powstania opornoS
ci. EMB do-
Czasem jednak trudno ustalić, który składnik leku
brze wchłania się z przewodu pokarmowego.
złożonego jest odpowiedzialny za objawy uboczne
W płucach osiąga większe stężenie niż w surowicy,
(tab. 1.).
ale słabo penetruje do płynu mózgowo-rdzenio-
wego. Wydala się przez nerki w postaci niezmienio- Leki przeciwprątkowe II rzutu
nej, co powoduje koniecznoS
ć zmiany dawek w nie-
Leki II rzutu są stosowane jedynie w grux
licy
wydolnoS
ci nerek. Dawkowanie oblicza się na pod-
opornej na leki przeciwprątkowe I rzutu. Są lekami
stawie wagi należnej. Tabletki są po 100, 250 i 400
słabszymi, mają zwykle tylko działanie bakteriosta-
mg, a zalecane dawki od 15 20 mg/kg przy poda-
tyczne i powodują więcej działań niepożądanych.
waniu codziennym. Przy leczeniu 3 razy w tygodniu:
Do tej grupy leków zaliczane są antybiotyki ami-
25 35 mg/kg.
k
a
n
a
m
y
c
y
n
a
(
K
M
)
w
i
o
m
y
c
y
n
a
noglikozydowe, jak kanamycyna (KM), wiomycyna
Streptomycyna (SM) jest aminoglikozydem, który
S
t
r
e
p
t
o
m
y
c
y
n
a
(
S
M
(VM) i amikacyna, które działają podobnie do strep-
(
V
M
)
a
m
i
k
a
c
y
n
a
wykazuje działanie bakteriobójcze w stosunku do bak-
tomycyny. Należą do leków bakteriobójczych. Szcze-
terii zewnątrzkomórkowych i szybko się mnożących.
py oporne na SM mogą być wrażliwe na te amino-
Jest jedynym lekiem podawanym parenteralnie. Wy-
glikozydy. Leki z tej grupy są podawane w dawkach
dalana jest przez nerki w postaci niezmienionej, pra-
10 15 mg/kg/dobę.
wie w całoS
ci, co powoduje możliwoS
ć kumulacji le-
Kapreomycyna (CAP) jest antybiotykiem poli-
K
a
p
r
e
o
m
y
c
y
n
a
(
C
A
P
)
ku w niewydolnoS
ci nerek. SM dobrze penetruje
do tkanek, ale w płynie mózgowo-rdzenio- peptydowym o słabym działaniu bakteriobójczym.
Lek wydalany jest w całoS
ci przez nerki, ale uszko-
wym osiąga stężenie o połowę niższe niż we krwi.
Produkowane są ampułki po 1,0 g, a zalecana daw- dzenie nerek i słuchu występuje rzadziej niż pod-
ka to 12 18 mg/kg/dobę, ale nie wolno przekraczać czas podawania aminoglikozydów.
Tab. 1. Podstawowe leki przeciwprątkowe i zasady ich stosowania [1, 17]
T
a
b
.
1
.
Lek Dawka Działania niepożądane Przeciwwskazania
RMP 8 12 mg/kg m.c. zaburzenia żołądkowo-jelitowe zaburzenia czynności wątroby
rifampicyna dawka maks. uszkodzenie wątroby znana nadwrażliwość na RMP
kaps. 150, 300 mg 600 mg/dobę rzadko: niedokrwistość
hemolityczna, wstrząs,
niewydolność nerek
INH 3 6 mg/kg m.c. zaburzenia czynności wątroby znana nadwrażliwość
izoniazyd przy podawaniu wysypka skórna zaburzenia czynności wątroby
tabl. 50, 300 mg codziennym dawka neurotoksyczność
maks. 300 mg/dobę
PZA 20 30 mg/kg m.c. uszkodzenie wątroby znana nadwrażliwość
pirazynamid codziennie wzrost stężenia kwasu zaburzenia czynności
tabl. 500 mg maks. 2 000 mg/dobę moczowego we krwi wątroby
wysypka skórna
EMB 15 mg/kg m.c. pozagałkowe zapalenie zapalenie nerwu wzrokowego
etambutol codziennie nerwu wzrokowego niezależnie od etiologii
tabl. 100, 250, niewydolność nerek
400 mg niemożność oceny funkcji
wzroku (dzieci)
SM 15 mg/kg m.c. uszkodzenie aparatu uszkodzenie n. słuchowego
streptomycyna codziennie przedsionkowego zaburzenia czynności nerek
amp. 1,0 g nefrotoksyczność miastenia gravis
reakcje nadwrażliwości ciąża
nadwrażliwość
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
72 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Kwas paraaminosalicylowy (PAS) jest słabym le- Tiacetazon jest lekiem bakteriostatycznym zbli-
K
w
a
s
p
a
r
a
a
m
i
n
o
s
a
l
i
c
y
l
o
w
y
(
P
A
S
)
T
i
a
c
e
t
a
z
o
n
kiem bakteriostatycznym, który dobrze wchłania się żonym do INH, ale bardziej toksycznym.
z przewodu pokarmowego. Lek dobrze przenika do Dawka dobowa wynosi 150 mg.
F
l
u
o
r
o
c
h
i
n
o
l
o
n
y
tkanek; jest metabolizowany w wątrobie i w postaci Fluorochinolony, mające szeroki zakres działa-
metabolitów wydalany przez nerki. PAS jest x
le to- nia obejmujący prątki grux
licze i niegrux
licze, zna-
lerowany z powodu zaburzeń żołądkowo-jelitowych lazły zastosowanie w leczeniu grux
licy wieloleko-
oraz objawów zatrzymania sodu w ustroju. Lek jest opornej. Stosuje się głównie ofloksacynę w dawce
podawany w 2 dawkach podzielonych  150 2 razy 400 mg oraz ciprofloksacynę 2 razy 750 mg.
mg/kg/dobę (8 12 g). Leki mogą dawać objawy uboczne, jak bóle i zawro-
Etionamid (ETA) jest pochodną kwasu izoniko- ty głowy, objawy psychiczne.
E
t
i
o
n
a
m
i
d
(
E
T
A
)
M
a
k
r
o
l
i
d
y
tynowego, działającą bakteriobójczo na M. tubercu- Makrolidy nowej generacji  klarytromycyna
losis i M. bovis oraz działa na prątki fotochromogen- i azytromycyna  mają działanie przeciwprątkowe
ne. Lek dobrze wchłania się z przewodu pokarmo- in vitro. Znalazły zastosowanie w leczeniu mikobak-
wego i łatwo przenika do tkanek i płynów teriozy wywołanej M. avium-intracellulare. Klarytro-
ustrojowych. ETA metabolizowany jest w wątrobie, mycynę podaje się 2 razy 500 mg/dobę [1, 4,
a wydalany przez nerki w formie nieaktywnej. Zła 17 19].
tolerancja leku ogranicza jego stosowanie. Dawka
dobowa to 0,5 1,0 g. Zasady leczenia gruz
licy
Cykloseryna (CS) jest syntetycznym antybioty-
C
y
k
l
o
s
e
r
y
n
a
(
C
S
)
W leczeniu grux
licy są S
ciS
le okreS
lone zasady.
kiem o słabym działaniu bakteriostatycznym. Dzia-
Leczenie musi być:
ła na prątki grux
licze i niegrux
licze (M. kansasii,
1. skojarzone, tzn. podaje się co najmniej 2 leki, na
M. avium complex). CS dobrze wchłania się z prze-
które prątki są wrażliwe, w tym przynajmniej
wodu pokarmowego, łatwo przenika do tkanek
1 o działaniu bakteriobójczym;
i płynu mózgowo-rdzeniowego. Lek jest wydalany
2. systematyczne i dostatecznie długie (6 9 mies.).
głównie przez nerki. Zalecane dawki to 15 20
Wynika to z faktu, że wstępne, intensywne lecze-
mg/kg/dobę, zazwyczaj podaje się 2 razy 250 mg.
nie prowadzi do zabicia większoS
ci prątków
Działania uboczne dotyczą układu nerwowego. Po-
w zmianach chorobowych, lecz nie eliminuje po-
nieważ CS może wywoływać zaburzenia psychicz-
pulacji bakterii znajdującej się w fazie zahamo-
ne, nie powinna być stosowana u alkoholików i cho-
wanego metabolizmu. Druga faza, czyli leczenie
rych na padaczkę.
wyjaławiające, ma na celu zabicie tej populacji
Klofazymina, lek stosowany w leczeniu trądu,
K
l
o
f
a
z
y
m
i
n
a
prątków, która wykazuje okresowe ożywienie
wykazuje działanie bakteriostatyczne w stosunku do
i wtedy poddaje się leczeniu;
prątka grux
licy i prątków z grupy MAC. Dobrze
3. regularne, wg okreS
lonego dawkowania i w okre-
wchłania się z przewodu pokarmowego i wydala
S
lonym rytmie;
z moczem, powodując jego czerwone zabarwienie.
4. nadzorowane (pod kontrolą pielęgniarki);
Klofazymina znalazła zastosowanie w leczeniu grux
-
5. akceptowane przez chorego [9, 17 19).
licy wielolekoopornej. Początkowe dawki leku to 300
mg (200 400) przez 3 mies., a następnie 100
Kategorie leczenia gruz
licy
mg/dobę. Może powodować zaburzenia ze strony
Kategorie leczenia ustala się w zależnoS
ci od loka-
przewodu pokarmowego, przebarwienie tkanek
lizacji zmian, stanu chorego, wyniku badania roz-
i płynów ustrojowych.
mazu plwociny i leczenia stosowanego w przeszło-
Rifabutyna jest lekiem podobnym do rifampicy-
R
i
f
a
b
u
t
y
n
a
S
ci (tab. 2. i 3.).
ny, ale lepiej penetruje do tkanek, słabiej indukuje
enzymy wątrobowe. Szczególne zastosowanie zna-
Schemat leczenia standardowego
lazła w leczeniu grux
licy i mikobakterioz u chorych
zakażonych wirusem HIV, ponieważ słabiej zmniej- W różnych schematach uwzględnia się 2 fazy
sza stężenie inhibitorów proteaz. Dawka dobowa (tab. 4.):
wynosi 150 300 mg. Działania niepożądane są po- a. intensywnej terapii w celu zahamowania mnożenia
dobne do wywoływanych przez RMP. się i zabicia prątków. Odprątkowanie uzyskuje się
Rifapentyna jest nowym antybiotykiem z grupy po 1 3 mies.;
R
i
f
a
p
e
n
t
y
n
a
rifamycyn, która ma dłuższy okres półtrwania, co b. leczenia podtrzymującego z eliminacją form prze-
pozwoli na podawanie leku w dłuższych odstępach trwalnikowych prątków, by zapobiec nawrotom
czasowych i być może skróci czas leczenia. choroby.
przewodnik lekarza 73
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
Taki schemat leczenia ma na celu wykorzystanie 6 mies. Jednoczasowe podanie INH+RMP zapo-
uzupełniającego się działania leków na różne popula- biega powstaniu lekoopornoS
ci prątków, a EMB po-
cje prątków, co zapobiega nawrotom grux
licy. Wpro- zwala na uniknięcie opornoS
ci na RMP w przypad-
wadzenie RMP, dzięki działaniu na prątki uS
pione kach pierwotnej opornoS
ci na INH.
w masach serowatych, umożliwiło skrócenie lecze- JeS
li z różnych przyczyn dojdzie do przerwy
nia z 18 do 9 mies. PZA, docierając do prątków we- w podawaniu leków trwającej ponad 2 tyg. w fazie
wnątrzkomórkowych, skrócił czas leczenia z 9 do intensywnej, leczenie rozpoczyna się od początku.
Tab. 2. Kategorie leczenia grux
licy wg NPZG [4, 9]
T
Tab. 2. Kategorie leczenia grux
licy wg NPZG [4, 9]
T
a
a
b
b
.
.
2
2
.
.
" nowy przypadek gruz
licy płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny
kategoria I
" nowy przypadek gruz
licy płuc z ujemnym wynikiem badania rozmazu plwociny i rozległymi
zmianami w płucach
" ciężkie postaci gruz
licy pozapłucnej
" wznowa gruz
licy (dodatni rozmaz plwociny)
kategoria II
" niepowodzenia leczenia
" leczenie po przerwie (rozmaz dodatni)
" nowe przypadki gruz
licy płuc z ujemnym rozmazem plwociny z wyjątkiem chorych w stanie
kategoria III
ciężkim
" lżejsze postaci gruz
licy pozapłucnej
" chorzy przewlekle prątkujący (prątkują po zakończeniu ponownego nadzorowanego leczenia)
kategoria IV
 leczenie zgodnie z lekowrażliwością
Tab. 3. Schematy leczenia w poszczególnych kategoriach [4, 9]
T
a
b
.
3
.
Kategoria leczenia Faza wstępna Faza kontynuacji
I 2 mies. INH +RMP + PZA + EMB 4 mies. INH + RMP lub
lub INH + RMP + PZA + SM 6 mies. INH + EMB
II 2 mies. INH + RMP + PZA + EMB +SM 5 mies. INH + RMP +EMB
+1 mies. INH + RMP + PZA + EMB
III 2 mies. INH + RMP + PZA + EMB* 4 mies. INH + RMP lub
6 mies. INH + EMB
IV leczenie gruz
licy lekoopornej zgodnie z lekowrażliwością
*EMB  można pominąć u chorych z ujemnym rozmazem i gruz
licą płuc bez rozpadu i HIV-negatywną
Tab. 4. Schemat standardowego leczenia grux
licy  kategoria I
T
a
b
.
4
.
Faza leczenia intensywnego Faza kontynuacji
2 mies. 4 mies.
Lek podawanie codzienne podawanie
codziennie 3 razy w tyg. 2 razy w tyg.
RMP 10 mg/kg m.c. 10 mg/kg m.c. 10 mg/kg m.c. 10 mg/kg m.c.
maks. 600 mg/dobę maks. 600 mg/dobę maks. 600 mg/dobę maks. 600 mg/dobę
INH 5 mg/kg m.c. 5 mg/kg m.c. 10 mg/kg m.c. 15 mg/kg m.c.
maks. 300 mg/dobę maks. 300 mg/dobę 900 mg/dobę 900 mg/dobę
PZA 20 25 mg/kg m.c.
maks. 2 000 mg/dobę
SM 15 mg/kg m.c.
1 g/dobę
EMB 10 15 mg/kg m.c.*
*SM lub EMB (najczęściej stosowany w Polsce). Leczenie przebiega dwufazowo, jest prowadzone przez 6 mies. [1, 4, 9, 17, 18, 20]
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
74 przewodnik lekarza
kl i ni ka
Krótsza przerwa dopuszcza dalsze leczenie wg sche- i bez prątkowania można leczyć INH+EMB.
matu przez pełne 2 mies. JeS
li doszło do przerwy Przed samym porodem unika się RMP lub dodaje
w II fazie, a chory pobrał >80 proc. leków, nie za- się witaminę K w celu uniknięcia krwotoku u matki
wsze jest konieczne kontynuowanie leczenia, zwłasz- lub dziecka.
cza w przypadku, gdy BK( ). Przy zużyciu mniej- WHO zaleca podawanie PZA, choć brak osta-
tecznych dowodów na brak działania teratogenne-
szej (<80 proc.) dawki całkowitej leków leczenie
go. Kobiety karmiące piersią są leczone standardo-
należy kontynuować przy przerwie krótszej niż
wo, bez koniecznoS
ci izolowania dziecka od matki.
3 mies. JeS
li chory zaprzestał leczenia na okres dłuż-
Zaleca się jednak zastosowanie chemioprofilaktyki
szy, trzeba je rozpocząć od nowa.
INH u noworodka oraz szczepienie BCG po za-
Leczenie grux
licy pozapłucnej powinno trwać tak
kończeniu leczenia profilaktycznego, o ile reakcja
samo długo, jak grux
licy płuc. Ponieważ zwykle
skórna na tuberkulinę jest ujemna.
brak jest obiektywnej możliwoS
ci oceny zaprzesta-
W ciąży nie wolno stosować streptomycyny, kapre-
nia prątkowania, zaleca się podawanie leków wg wy-
omycyny, kanamycyny, wiomycyny i etionamidu, któ-
mienionego schematu przez 6 9 mies.
rych działanie teratogenne jest znane [9, 17, 18, 23].
W zapaleniu grux
liczym opon mózgowo-rdzenio-
Uszkodzenie wątroby
wych i mózgu I faza trwa 4 mies., II faza 8 mies., co
łącznie daje 12 mies. Podobnie leczenie przedłuża się
Uszkodzenie wątroby jakiegokolwiek pochodze-
do 12 mies. w ostrej prosówce grux
liczej [18, 19, 21]. nia stwarza duże ryzyko pogorszenia jej czynnoS
ci
po włączeniu leków przeciwprątkowych, ponieważ
Wskazania do leczenia kortykosteroidami leki główne  INH, RMP, PZA  są hepatotok-
syczne. W ostrym uszkodzeniu wątroby już 3-krot-
w gruz
licy
ny wzrost aktywnoS
ci aminotransferaz jest wskaza-
Leczenie kortykosteroidami, jako lekami immu-
niem do przerwania leczenia do czasu ustąpienia ob-
nosupresyjnymi obniżającymi odpornoS
ć, już przy
jawów klinicznych i poprawy poziomu parametrów
podejrzeniu grux
licy jest przeciwwskazane. Nie ist-
laboratoryjnych. W przypadkach bezobjawowych
nieje postać grux
licy, w której jest zalecane rutyno-
trzeba wstrzymać podawanie leków przy 5-krotnym
we stosowanie kortykosteroidów. Są jednak sytuacje,
wzroS
cie aktywnoS
ci transaminaz.
które zmuszają do ich zastosowania przez kilkana-
Najbezpieczniejszym leczeniem grux
licy u cho-
S
cie dni (prednizon 30 mg) jako uzupełnienie lecze-
rych z uszkodzeniem wątroby jest zastosowanie
nia przeciwprątkowego, np.:
SM+EMB. Ponowne włączenie leków hepatotok-
" obecnoS
ć niewydolnoS
ci oddechowej w przebiegu
sycznych jest możliwe dopiero przy spadku aktyw-
grux
licy prosówkowej lub rozległych nacieków;
noS
ci transaminaz do poziomu 2 razy większego od
" w grux
liczym zapaleniu opon mózgowo-rdzenio-
górnej granicy normy. W przypadku koniecznej
wych i mózgu z objawami wzmożonego ciS
nienia
przerwy w leczeniu terapię wydłuża się do 9 mies.
S
ródczaszkowego (nie dłużej niż 6 tyg.);
Szczególnej kontroli czynnoS
ci wątroby wymagają
" w wysiękowym zapaleniu opłucnej i innych błon
alkoholicy i osoby po przebytym WZW.
surowiczych (osierdzia, otrzewnej), jeS
li stan cho-
rego jest ciężki;
Niewydolność nerek
" zawsze przy niewydolnoS
ci nadnerczy spowodo-
WiększoS
ć leków przeciwprątkowych jest wydala-
wanej chorobą Addisona wywołaną grux
licą nad-
na przez nerki, co przy ich upoS
ledzonej czynnoS
ci
nerczy;
powoduje wzrost stężenia leku we krwi i znacznie
" rzadko dla zahamowania reakcji polekowych;
zwiększa ryzyko wystąpienia objawów toksycznych.
" czasem przy współistnieniu astmy oskrzelowej
RMP, INH oraz PZA są wydalane z żółcią lub me-
[17 19, 22].
tabolizowane w wątrobie i nie wymagają modyfika-
cji dawkowania, jeS
li klirens kreatyniny jest większy
Gruz
lica a ciąża
niż 10 ml/min. Przy niższych wartoS
ciach istnieje
Grux
lica u ciężarnej nie stanowi wskazania lekar- koniecznoS
ć obniżania dawek leków o jedną trzecią.
skiego do przerwania ciąży i może być leczona przy
Najbezpieczniejszym lekiem jest RMP, która jest
użyciu dostępnych leków. Ponieważ leki podstawo- wydalana przez wątrobę i w niewielkiej iloS
ci przez
we (I rzutu) z wyjątkiem SM są bezpieczne w ciąży, nerki. W niewydolnoS
ci nerek nie należy stosować
można stosować standardowy schemat. Łagodną SM i EMB. U chorych dializowanych zaleca się
postać grux
licy z niewielkimi zmianami w płucach podawanie leków 4 6 godz. przed dializą.
przewodnik lekarza 75
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
kl i ni ka
" jeżeli pod koniec 3. mies. badanie rozmazu jest
Leczenie gruz
licy u chorych na cukrzycę
ujemne, kontynuuje się leczenie zgodnie z planem,
Przy współistnieniu grux
licy i cukrzycy leczenie
" w przypadku dalszego prątkowania leczenie powi-
nie odbiega od opisanych standardów.
nien prowadzić specjalista pulmonolog zgodnie
Trzeba jednak pamiętać o możliwoS
ci istnienia
z lekowrażliwoS
cią prątków grux
licy [9, 16, 22].
nefropatii czy neuropatii cukrzycowej i tak progra-
mować leczenie, by unikać leków nefrotoksycznych
Zapamiętaj!
Z
a
p
a
m
i
ę
t
a
j
!
(SM) lub neurotoksycznych (EMB). Należy rów-
Podczas leczenia INH, RMP, PZA należy kon-
nież brać pod uwagę interakcję RMP z sulfonylo-
trolować próby wątrobowe na wstępie leczenia, po 2,
mocznikiem [18, 19].
4, 6 i 8 tyg. Podawanie EMB zmusza do systema-
tycznej kontroli okulistycznej, podawanie SM do ba-
Wskazania do leczenia chirurgicznego gruz
licy
dania audiometrycznego oraz oceny wydolnoS
ci ne-
1. Następstwa przebytej grux
licy (po ocenie stanu
rek. INH stosowany u alkoholików i osób z padacz-
klinicznego chorego i rozległoS
ci zmian):
ką wymaga kontroli neurologicznej i podawania
" zniszczone płuco (zmiany marskie),
witaminy B6. Leczenie PZA wymaga kontroli po-
" jamy po przebytej grux
licy (wtórnie zakażone
ziomu kwasu moczowego w krwi oraz badania prób
grzybem kropidlakowym, zagrożenie nowo-
wątrobowych [17 19, 22].
tworem),
" zwężenie lub rozstrzenie oskrzeli (po przebytej
Ocena wyników leczenia
grux
licy oskrzeli),
" krwotoki płucne, 1. Poprawa stanu klinicznego.
" rozległe zrosty opłucnej unieruchamiające płuco 2. Zaprzestanie prątkowania w badaniu mikrobiolo-
(po x
le leczonym zapaleniu opłucnej). gicznym plwociny (negatywne hodowle).
2. Grux
lica z opornoS
cią prątków na leki.
3. Poprawa w badaniu radiologicznym.
Bierze się pod uwagę rozległoS
ć zmian, wynik ba- Po leczeniu chory musi być zakwalifikowany do
dań czynnoS
ciowych. Zaleca się 2-miesięczne lecze-
odpowiedniej kategorii wyników leczenia wg
nie przed zabiegiem i 18-miesięczne po zabiegu [17,
WHO: wyleczony, leczenie zakończone, niepowo-
19, 20, 22].
dzenie leczenia, leczenie przerwane lub zgon. Wy-
nik leczenia odnotowuje się w Rejestrze grux
licy na
Ambulatoryjne monitorowanie leczenia
szczeblu rejonowym [4, 9, 22, 24, 25].
SkutecznoS
ć leczenia przeciwprątkowego ocenia
Przyczyny niepowodzenia w leczeniu gruz
licy
się klinicznie, radiologicznie, a szczególnie bakte-
riologicznie (tab. 5.).
1. Nieprzyjmowanie leków, przyjmowanie nieregu-
Monitorowanie leczenia nowych przypadków
larne, przedwczesne przerywanie leczenia.
grux
licy potwierdzonej bakteriologicznie prowadzi
2. Niepożądane działania leków: nietolerancja, tok-
się, wykonując rozmazy i posiewy plwociny:
sycznoS
ć, objawy alergiczne.
" jeżeli pod koniec 2. mies. leczenia rozmaz plwoci-
3. Współistniejące choroby: nerek, wątroby, przewo-
ny jest ujemny, należy kontynuować leczenie zgod-
du pokarmowego.
nie z planem, do jego zakończenia,
4. OpornoS
ć prątków na leki.
" jeżeli pod koniec 2. mies. leczenia rozmaz plwoci-
5. Ciężki stan chorego (póx
ne rozpoznanie  rola
ny jest dodatni, przedłuża się fazę leczenia inten-
poz!) [17, 19, 26, 27].
sywnego do 3 mies.,
Powrót do aktywności zawodowej
Tab. 5. Badanie plwociny metodą rozmazu i hodowli [9]
T
a
b
.
5
.
po rozpoznaniu gruz
licy
Rozmaz plwociny Schemat leczenia
Według zaleceń NPZG przyjęto następujące kry-
i hodowla 6 mies. 8 mies.
teria ponownego, jak najszybszego podjęcia aktyw-
noS
ci zawodowej przez chorych na grux
licę
koniec fazy koniec 2. mies. koniec 3. mies.
z uwzględnieniem bezpieczeństwa społeczeństwa:
intensywnej
" Grux
lica płuc  u chorych na grux
licę płuc, u któ-
w fazie kontynuacji początek 5. mies. koniec 5. mies.
rych stwierdzono pełną wrażliwoS
ć prątków na le-
koniec leczenia koniec 6. mies. koniec 8. mies.
ki, muszą być spełnione wszystkie 3 warunki:
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
76 przewodnik lekarza
kl i ni ka
11. Grange JM, Zumla A. Postępy w leczeniu grux
licy: próby
1. 3 ujemne badania bezpoS
rednie plwociny;
kliniczne i nie tylko. Curr Opin Pulm Med. Wyd. polskie,
2. minimum 2 tyg. właS
ciwego leczenia przeciw-
2001; 1, 3: 9-12.
prątkowego;
12. KuS
J. Leczenie grux
licy. W: Grux
lica w praktyce lekarskiej.
3. dowody na poprawę kliniczną lub radiologiczną.
Rowińska-Zakrzewska E (red.). PZWL, Warszawa 2000:
" Grux
lica pozapłucna  bez ograniczeń  chorzy
213-32.
mogą podjąć pracę, jeS
li pozwala na to ich stan kli-
13. Rowińska-Zakrzewska E. Grux
lica. Choroby układu odde-
niczny [9].
chowego. Rowińska-Zakrzewska E, KuS
J (red.). PZWL,
Warszawa 2004: 529-52.
14. Tymińska K, Grzelewska-Rzymowska I. Metody zapobie-
Ocena sytuacji epidemiologicznej oraz wyników le-
gania grux
licy. W: Grux
lica płuc. Grzelewska-Rzymowska
czenia grux
licy w Polsce wskazują na koniecznoS
ć peł-
I (red.). Łódx
2003: 149-57.
nego wdrożenia zaleceń R
wiatowej Organizacji Zdro-
15. Iseman MD. Tuberculosis therapy: past, present and futu-
wia w zakresie bezpoS
rednio nadzorowanego leczenia
re. Eur Respir J 2002; 20: 87-94.
krótkoterminowego (DOT) w ramach NPZG.
16. Veen J, Raviglione M, Rieder HL. Standardized tuberculo-
Zbyt wielu chorych przerywa leczenie przy jed-
sis treatment outcome monitoring in Europe. Eur Respir J
noczesnym wysokim odsetku chorych leczonych
1999; 12: 505-17.
zbyt długo. Z roku na rok zwiększa się liczba porad- 17. Kołaczkowska M. Grux
lica płuc. W: Zarys pulmonologii.
Batura-Gabryel H (red.). AM Poznań 2004: 68-84.
ni, które nie uczestniczą w monitorowaniu wyników
18. Zielonka TM. Grux
lica płuc i mykobakteriozy. W: Pneu-
leczenia. Lekarze podstawowej opieki medycznej,
monologia praktyczna. Chazan R (red.). ą-medica Press
ale także specjaliS
ci pulmonolodzy zbyt rzadko pro-
2005: 549-79.
wadzą akcje edukacyjne zarówno dla personelu me-
19. Kroczyńska-Bednarek J, Grzelewska-Rzymowska I. Lecze-
dycznego, jak i dla społeczeństwa; nie informują, że
nie grux
licy. W: Grux
lica płuc. Grzelewska-Rzymowska
grux
licę wykrywa się na podstawie objawów klinicz-
I (red.). Łódx
2003: 99-131.
nych. A przecież grux
lica wczeS
nie wykryta i prawi-
20. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic So-
dłowo leczona jest chorobą całkowicie uleczalną [2,
ciety. Chemotherapy and management of tuberculosis in the
11, 13, 19, 24 27]. United Kingdom: Code of Practice 2000. Thorax 2000; 55:
887-901.
Piśmiennictwo
21. Blumberg HM, Burman WJ, Cheisson RE, at al. Ameri-
can Thoracic Society/Centers control and prevention/Infec-
1. KuS
J. Grux
lica. Standardy medyczne w chorobach płuc.
tious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis.
Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Instytutu Grux
licy
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-19.
i Chorób Płuc. Paper & Tinta, Warszawa 2004: 8-12.
22. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for manage-
2. Szczuka I. Program i organizacja zwalczania grux
licy w Pol-
ment of drug-resistant tuberculosis. Genewa, WHO, 1997.
sce. Grux
lica w praktyce lekarskiej. Rowińska-Zakrzewska
23. Młynarczyk W, Kołaczkowska M, Majka L. Grux
lica
E. (red.). PZWL, Warszawa 2000: 246-54.
w przebiegu ciąży. W: Zakażenia perinatalne. Słomko Z,
3. Ait-Khaled, Enarson DA. Tuberculosis a manual for medi-
Drews K (red.). PTMP Poznań 2001; t. 2: 218-240.
cal students. WHO 2003
24. American Thoracic Society: diagnostic standards and clas-
4. World Health Organization: Treatment of tuberculosis. Gu-
sification of tuberculosis in adults and children. Am J Re-
idelines for National Programmes. 3rd edition. Geneva 2003.
spir Crit Care Med 2000; 161: 1376-98.
WHO/CDS/CPC/TB, 2003; 313.
25. World Health Organization. Tuberculosis as an integral part
5. Grzelewska-Rzymowska I. Epidemiologia grux
licy. Grux
lica
of primary health care. Genewa 1998.
płuc. Grzelewska-Rzymowska I (red.). Łódx
2003: 13-35.
26. American Thoracic Society/Centers control and prevention:
6. Johnson JJ, Elner JJ. Grux
lica u dorosłych: problem z per-
Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuber-
spektywy Afryki i krajów zachodnich. Curr Opin Pulm
culosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 151:
Med. Wyd. polskie, 2001; 1, 3: 3-8.
221-35
7. Grux
lica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2003
27. Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, at al. European
roku. Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Grux
licą
framework for tuberculosis control and elimination in co-
Instytutu Grux
licy i Chorób Płuc. Konferencja Naukowo-
untries with a low incidence. Recommendations of the
-Szkoleniowa Specjalistów Chorób Płuc w Zakopanem
World Health Organization (WHO), International Union
7 9.06.2004.
Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and
8. World Health Organization: What is DOTS? A guide to
Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Wor-
understanding the WHO-recommended TB control stra-
king Group. Eur Respir J 2002; 19: 765-75.
tegy known as DOTS. WHO/CDS/CPC/TB/ 99.270. Ge-
newa, Switzerland, WHO, 1999.
dr med. Małgorzata Kołaczkowska
9. Podręcznik grux
licy. Zalecenia NPZG. Instytut Grux
licy
Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii
i Chorób Płuc. Warszawa 2001.
Akademii Medycznej w Poznaniu
10. Ustawa o chorobach zakax
nych i zakażeniach z 6.09.2001. kierownik Katedry i Kliniki
dr hab. med. Halina Batura-Gabryel
DzU nr 126, poz. 1384.
przewodnik lekarza 77
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k