Øð2011-05-09
Gruz
lica
Leki stosowane w leczeniu
gruz
licy
qð Choroba zakaz
na,
qð Czynnik etiologiczny 
Mycobacterium tuberculosis,
qð Najczęściej dotyczy pÅ‚uc,
qð Może również atakować
OUN, układ limfatyczny,
Bożena Opaczyńska
naczynia krwionośne, układ
kostno-stawowy, moczowo-
płciowy, skórę.
Mycobacterium tuberculosis Objawy
qð PoczÄ…tkowy przebieg
qð BezwzglÄ™dne tlenowce,
bezobjawowy,
qð Leki dziaÅ‚ajÄ… tylko na prÄ…tki aktywne metabolicznie,
qð Z czasem pojawiajÄ… siÄ™
symptomy takie jak:
qð Trzy populacje prÄ…tków:
- ProwadzÄ…cy do utraty wagi
Øð szybko dzielÄ…ca siÄ™  liczna, Å›rodowisko brak apetytu,
- Kaszel, któremu towarzyszy
pozakomórkowe  izoniazyd, streptomycyna,
odksztuszanie,
rifampicyna,
- Nocne poty,
- Stany gorÄ…czkowe,
Øð wolniej dzielÄ…ca siÄ™  wewnÄ…trz makrofagów, podziaÅ‚
- Osłabienie,
zahamowany przez kwaśne pH  pirazynamid,
- Szybkie męczenie,
rifampicyna, izoniazyd, - Ból w klatce piersiowej,
- Duszności.
Øð rzadko dzielÄ…ca siÄ™  zamkniÄ™te masy serowate lub
włókniste - rifampicyna, izoniazyd.
Leczenie Fazy leczenia
qð PostÄ™powanie zÅ‚ożone,
Faza poczÄ…tkowa (8 tygodni)  tzw. faza
qð Podstawa leczenia  chemioterapia, bakteriobójcza
która trwa bardzo dÅ‚ugo (nawet dwa qð szybkie ograniczenie liczby prÄ…tków
qð eliminacja opornych mutantów
lata, ze względu na trudną dostępność
qð co najmniej trzy leki podstawowe
do prątków w ogniskach gruz
liczych -
brak unaczynienia),
qð Charakter leczenia skojarzony (ze
Faza stabilizacyjna (minimum 16 tygodni) 
względu na szybko rozwijającą się
tzw. faza wyjaławiająca
oporność prątków na poszczególne
qð utrwalenie procesu zdrowienia (cofanie siÄ™ zmian radiologicznych)
leki).
qð co najmniej dwa leki
Øð1
Øð2011-05-09
Faza poczÄ…tkowa Faza stabilizacyjna
qð Co najmniej trzy leki podstawowe (gdy nie ma opornoÅ›ci prÄ…tków):
Øð Izoniazyd,
Øð Izoniazyd,
Øð Rifampicyna.
Øð Rifampicyna,
Øð Pyrazinamid, qð Gdy faza pierwsza prowadzona za pomocÄ… trzech
qð Gdy wystÄ™puje oporność prÄ…tków, lub gdy leczenie empiryczne  dodatkowo: leków,
Øð Streptomycyna (lub)
qð Gdy szczepy wrażliwe na Izoniazyd i Rifampicyne,
Øð Etambutol
qð Gdy w plwocinie i hodowli (np. wymaz z górnych
qð Gdy oporność wielolekowa, to leczenie co najmniej piÄ™cioma lekami:
Øð Ofloksacyna, dróg oddechowych) nieobecne prÄ…tki,
Øð Moxifloksacyna,
qð Naprzemienne podawanie leków  leki przyjmuje siÄ™
Øð Ciprofloksacyna,
co dwa lub trzy dni pod bezpośrednim nadzorem.
Odstępstwa od ogólnego schematu
leczenia Leczenie gruz
licy a ciąża
Leczenie rozpoczęte w niepowikłanej ciąży lub do dwóch miesięcy
qð Oporność na leki podstawowe,
przed zajściem w ciążę:
qð WystÄ™powanie szczególnych rodzajów zakażeÅ„
qð Trwa dÅ‚użej  obejmuje caÅ‚y okres ciąży  faza I i II leczenia
gruz
liczych: trwa więc 9-11 miesięcy.
qð Potencjalnie teratogenny pyrazinamid zastÄ™puje siÄ™
Øð zakażenia szpiku kostnego i koÅ›ci,
etambutolem.
Øð zakażenia ukÅ‚adu limfatycznego.
qð Nie wolno podawać Streptomycyny  udowodnione szkodliwe
działanie na płód,
qð U pacjentów z wystÄ™pujÄ…cymi chorobami
qð Ryzyko dla pÅ‚odu w przypadku stosowania: kanamycyny,
współistniejącymi:
kapreomycyny, cykloseryny, etionamidu (leków nie powinno się
podawać),
Øð niewydolnoÅ›ciÄ… nerek i wÄ…troby,
qð Gdy stosuje siÄ™ izoniazyd, to suplementacja fosforanu
Øð upoÅ›ledzeniem lub brakiem odpornoÅ›ci.
pirydoksalu (w postaci witaminy B6).
Leczenie w przypadku zakażenia Leczenie w przypadku zakażenia
prÄ…tkami atypowymi szczepami opornymi
Gdy prÄ…tki atypowe (głównie M. avium complex qð Gdy szczepy wykazujÄ…ce oporność wielolekowÄ…:
 MAC):
Øð klofazimina  lek przeciwtrÄ…dowy, dziaÅ‚ania
niepożądane:
qðizoniazyd nieskuteczny,
" brunatnoczerwone zabarwienie skóry,
qðstosuje siÄ™:
" zaburzenia żołądkowo  jelitowe,
Øðrifamycyny (zwÅ‚aszcza rifabutyna),
" zagrażające życiu uszkodzenie jelit i narządów
Øðnowsze makrolidy (klaritromycyna,
miąższowych (w przypadku długotrwałego
azitromycyna),
stosowania)
Øðfluorowane chinolony (głównie ofloksacyna).
Øð2
Øð2011-05-09
Leki stosowane w leczeniu gruz
licy
Leki podstawowe
Leki podstawowe: Leki zastępcze:
Øð Rifampicyna, Øð Kanamycyna,
Øð Streptomycyna, Øð Wiomycyna,
Øð Izoniazyd, Øð Kapreomycyna,
Øð Etambutol, Øð Cykloseryna i jej pochodna
terizidon,
Øð Pyrazinamid.
Øð Tioamidy (etionamid,
protionamid),
Øð Kwas p-aminosalicylowy
(PAS).
Leki nie będące antybiotykami
stosowane w leczeniu gruz
licy Izoniazyd (INH)
qð WiodÄ…cy lek w leczeniu i profilaktyce gruz
licy,
lð Izoniazyd (INH),
qð Najsilniejszy tuberkulostatyk,
lð Etambutol,
qð DziaÅ‚a również na bakterie znajdujÄ…ce siÄ™ wewnÄ…trz
lð Pyrazinamid.
komórki,
qð Nie dziaÅ‚a na prÄ…tki atypowe,
qð Hamuje enzymy oddechowe bakterii (jest
wbudowywany w NAD w miejsce wiÄ…zania kwasu
nikotynowego),
qð Szybko rozwija siÄ™ na niego oporność (gdy
stosowany samodzielnie).
Izoniazyd (INH) Izoniazyd (INH)
Wskazania do stosowania:
Działania niepożądane:
qð Rzadkie i zależne od dawki: Øð każda postać gruz
licy,
Øð profilaktyka gruz
licy u osób zagrożonych.
Øð objawy neurotoksyczne oÅ›rodkowe i
obwodowe,
Przeciwwskazania do stosowania:
Øð uszkodzenie wÄ…troby  wzrost
Øð ciężkie choroby wÄ…troby i nerek,
aktywności aminotransferaz,
Øð padaczka,
Øð zaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe,
Øð zapalenia nerwów obwodowych,
Øð zmiany hematologiczne,
Øð choroby psychiczne,
Øð odczyny uczuleniowe.
Øð objawy niepożądane po wczeÅ›niejszym stosowaniu
izoniazydu.
Øð3
Øð2011-05-09
Etambutol Etambutol
Działania niepożądane:
qð Skuteczny przeciw prÄ…tkom
qð Jedyny poważny objaw niepożądany:
atypowym,
Øð pozagaÅ‚kowe zapalenie nerwu wzrokowego
qð Niewielka ilość objawów
(zaburzenia widzenia koloru zielonego, zmniejszenie
niepożądanych,
ostrości i pola widzenia)  zmiany najczęściej
odwracalne.
qð Hamuje syntezÄ™ kwasów
qð Ponadto:
nukleinowych
Øð zmiany żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe,
(prawdopodobnie).
Øð odczyny uczuleniowe,
Øð zapalenia nerwów obwodowych.
Etambutol Pyrazynamid
qð DziaÅ‚a na prÄ…tki poÅ‚ożone wewnÄ…trzkomórkowo (bo
Wskazania do stosowania:
tam panuje kwaśne pH),
Øðleczenie skojarzone gruz
licy w I i II fazie
qð DziaÅ‚a na M. tuberculosis, inne Mycobacteria
leczenia.
oporne,
Przeciwwskazania do stosowania:
qð DziaÅ‚anie zależne od pH i przemiany do kwasu
pyrazynowego, który działa wewnątrz komórki -
Øðchorzy z uszkodzeniem nerwu wzrokowego,
PROLEK,
Øðciężka niewydolność nerek,
qð Gdy stosowany samodzielnie, to szybko rozwijajÄ…ca
Øðnadwrażliwość.
się na niego oporność
Pyrazynamid Streptomycyna
Działania niepożądane:
qðPierwszy lek, który zmniejszyÅ‚ Å›miertelność z
Øð zaczerwienienie skóry,
powodu gruz
licy,
Øð nadwrażliwość na Å›wiatÅ‚o,
Øð umiarkowany jadÅ‚owstrÄ™t,
qðAntybiotyk aminoglikozydowy,
Øð nudnoÅ›ci,
qðHamuje biosyntezÄ™ biaÅ‚ek komórki
Øð wymioty (rzadko),
Øð uszkodzenie wÄ…troby, bakteryjnej,
Øð bóle stawowe dużych i maÅ‚ych stawów,
qðNieaktywna wobec prÄ…tków znajdujÄ…cych siÄ™
Øð ryzyko ostrych napadów dny (bo spadek wydalania kwasu
moczowego z organizmu), wewnątrz makrofagów,
Øð niedokrwistość mikrocytarna,
qðDziaÅ‚anie bakteriobójcze w pH zasadowym.
Øð drgawki.
Øð4
Øð2011-05-09
Streptomycyna Rifampicyna
qð DziaÅ‚ania niepożądane:
qðPochodna rifampicyny B,
Øð ototoksyczność  zaburzenia równowagi, zawroty
qðHamuje wzrost prÄ…tków, wiÄ™kszoÅ›ci bakterii
głowy, uszkodzenie słuchu (czasami trwałe),
Gram-dodatnich i wielu Gram-ujemnych,
Øð nefrotoksyczność - ciężkie uszkodzenie nerek
rzadko, częściej niewielkie zmiany kanalikowe,
qðHamuje polimerazÄ™ RNA w komórce
Øð zaburzenia neurologiczne  drÄ™twienie wokół ust,
bakteryjnej.
Øð reakcje nadwrażliwoÅ›ci,
Øð hamowanie przekaz
nictwa nerwowo  mięśniowego
 nasilenie działania leków zwiotczających.
Rifampicyna
Leki uzupełniające
qð DziaÅ‚ania niepożądane:
Øð zaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe  utrata Å‚aknienia,
nudności, wymioty, biegunki, bóle brzucha,
Øð zapalenie wÄ…troby,
Øð odczyny z nadwrażliwoÅ›ci  wynik powstawania
przeciwciał przeciwko rifampicynie  zmiany skórne,
bóle kostno  mięśniowe, ostra niweydolność
hemolityczna, skaza małopłytkowa,
Øð ostra niewydolność nerek i nadnerczy  rzadko.
Etionamid Kwas p-aminosalicylowy (PAS)
qðPochodna kwasu izonikotynowego, qðSÅ‚abe dziaÅ‚anie,
qðAktywność bakteriostatyczna jedynie wobec qðKompetycyjny antagonista PABA ( kwasu p-
prątków, aminobenzoesowego),
qðZaburza syntezÄ™ peptydów, qðStosowany w leczeniu skojarzonym gruz
licy,
qðDziaÅ‚ania niepożądane: qðHamuje rozwój opornoÅ›ci na inne leki
tuberkulostatyczne,
Øðzaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe (zależne od
dawki), qðWypierany przez etambutol (bo sÅ‚abe
działanie i częste działania niepożądane).
Øðhepatotoksyczność.
Øð5
Øð2011-05-09
Kapreomycyna, kanamycyna,
Kwas p-aminosalicylowy (PAS) amikacyna
qð Przynależność do dwóch odrÄ™bnych grup
Działania niepożądane:
antybiotyków  kapreomycyna to antybiotyk
Øðgłównie ze strony przewodu pokarmowego,
polipeptydowy, a kanamycyna i amikacyna to
aminoglikozydy,
Øðodczyny uczuleniowe,
qð Podobne wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci farmakokinetyczne,
Øðodczyny hematologiczne,
qð Podobna toksyczność,
Øðzmiany ze strony wÄ…troby
qð DziaÅ‚ania niepożądane:
Øð nefrotoksyczność,
Øðspadek stężenia protrombiny we krwi,
Øð ototoksyczność.
Øðhamowanie czynnoÅ›ci gruczoÅ‚u tarczowego.
Fluorochinolony Fluorochinolony
qð Najczęściej stosowane: qð Rzadziej stosowane: qðDziaÅ‚ania niepożądane:
Øð Ofloksacyna, Øð Sparfloksacyna,
Øðzaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe,
Øð Ciprofloksacyna, Øð Lewofloksacyna,
Øðreakcje uczuleniowe,
Øð Moksyfloksacyna.
ØðmaÅ‚o nasilone objawy ze strony OUN,
Øðsparfloksacyna  nadwrażliwość na Å›wiatÅ‚o
(konieczność unikania nasłonecznienia),
qðInhibitory gyrazy DNA.
Øðciprofloksacyna  wzrost stężenia teofiliny we
krwi i nasilenie jej działań niepożądanych.
Rifabutyna
qðPochodna rifamycyny,
qðDziaÅ‚a na prÄ…tki oporne na rifampicynÄ™,
qðDziaÅ‚ania niepożądane:
Øðzmiany hematologiczne,
Øðhepatotoksyczność,
Øðzaburzenia żoÅ‚Ä…dkowo  jelitowe,
Øðreakcje uczuleniowe.
Øð6