O Ś W I A D C Z E N I E
(w przypadku kolizji)
Ja ........................................................ zam. ....................................................................................... dowód osobi-
sty ..........................., prawo jazdy (nr i kat.) ............................ / ............ oświadczam, \
e dnia ...................................
około godz. .......... w miejscowości ....................................................... prowadząc pojazd (rodzaj pojazdu, marka, mo-
del) ........................................................................................ o numerze rejestracyjnym ......................... nale\
ącym
do ............................................ adres ....................................................................... spowodowałem(am) wypa-
dek, w wyniku którego został uszkodzony (rodzaj pojazdu, marka, model) ....................................................................
............................................................................. o numerze rejestracyjnym ................................ będący własno-
ścią ...................................................................................
Wypadek nastąpił wyłącznie z mojej winy.
Posiadam ubezpieczenie OC zawarte w (nazwa towarzystwa) ..............................................................
nr polisy ...................................
Stwierdzone uszkodzenia samochodu osoby poszkodowanej: .....................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Okoliczności wypadku: ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Świadkowie wypadku (imię i nazwisko oraz adres)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Szkic sytuacyjny
(data i podpis składającego oświadczenie)