OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Data zdarzenia: ___________________________ godz: ___________________
Miejscowość: _____________________________ ulica: __________________________
POSZKODOWANY:
Ja, niżej podpisany oświadczam, że spowodowałem kolizję, w której uszkodzony został
pojazd marki: _____________________________ Nr rej. _______________________
Właściciel:__________________________ Kierujący: ___________________________
Adres:______________________________ Adres:_______________________________
___________________________________ ____________________________________
PESEL;_____________________________ PESEL;______________________________
Telefon: ____________________________ Nr prawa jazdy: _______________________
DOKA
ADNY PRZEBIEG ZDARZENIA: SZKIC SYTUACYJNY:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
SPRAWCA KOLIZJI:
WA
AŚCICIEL POJAZDU: KIERUJ
CY:
Właściciel: ___________________________ Kierujący: ___________________________
Adres: ______________________________ Adres: ______________________________
____________________________________ ____________________________________
PESEL: ____________________________ PESEL: ____________________________
Telefon: ____________________________ Nr prawa jazdy: _______________________
Telefon: ____________________________
Marka pojzadu: _______________________
Nr rej._______________________________ Zakład ubezpieczeń: __________________
Badanie techn.poj. ważne do: ____________ Nr polisy: ___________________________
Ważna od ___________ do ____________
Opis uszkodzeń pojazdu poszkodowanego Opis uszkodzeń pojazdu sprawcy
marka i nr rej.________________________ marka i nr rej.________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
Podpis poszkodowanego Podpis sprawcy kolizji