OŚWIADCZENIE OŚWIADCZENIE
sprawcy wypadku drogowego sprawcy wypadku drogowego
Ja, niżej podpisana/podpisany .................................................................................................. Ja, niżej podpisana/podpisany ..................................................................................................
(imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy) (imię i nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)
zam. ................................................................................................. tel. ................................... zam. ................................................................................................. tel. ...................................
(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy) (dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)
posiadająca/posiadający prawo jazdy kat. .......... seria i numer ................................................ posiadająca/posiadający prawo jazdy kat. .......... seria i numer ................................................
wydane przez ............................................................................................................................ wydane przez ............................................................................................................................
oświadczam, że w dniu .................................................................. około godziny .................... oświadczam, że w dniu .................................................................. około godziny ....................
w miejscowości ................................ ul./skrzyżowanie ............................................................. w miejscowości ................................ ul./skrzyżowanie .............................................................
kierując pojazdem marki .................................. o numerze rejestracyjnym .............................., kierując pojazdem marki .................................. o numerze rejestracyjnym ..............................,
którego posiadaczem jest .......................................................................................................... którego posiadaczem jest ..........................................................................................................
(imię i nazwisko / nazwa firmy, adres) (imię i nazwisko / nazwa firmy, adres)
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC) ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC)
wg polisy nr ................................... z okresem ubezpieczenia .................................................. wg polisy nr ................................... z okresem ubezpieczenia ..................................................
wystawionej przez ..................................................................................................................... wystawionej przez .....................................................................................................................
(nazwa i adres ubezpieczyciela  inspektorat, oddział, adres) (nazwa i adres ubezpieczyciela  inspektorat, oddział, adres)
spowodowałam/spowodowałem wypadek drogowy, w którym został poszkodowany: spowodowałam/spowodowałem wypadek drogowy, w którym został poszkodowany:
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres) (imię i nazwisko / nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)
posiadacz pojazdu ............................................ o numerze rejestracyjnym .............................. posiadacz pojazdu ............................................ o numerze rejestracyjnym ..............................
(rodzaj i marka) (rodzaj i marka)
pojazd był kierowany przez ....................................................................................................... pojazd był kierowany przez .......................................................................................................
(imię i nazwisko kierowcy, adres) (imię i nazwisko kierowcy, adres)
Opis okoliczności i skutków zdarzenia Opis okoliczności i skutków zdarzenia
Okoliczności wypadku: .............................................................................................................. Okoliczności wypadku: ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
: www.kierowco.pl
Manifest Kierowców
: www.kierowco.pl
Manifest Kierowców
anego)
szkodow
po
s
(podpi
)
adków
i
w
ś
sy
odpi
(p
anego)
szkodow
po
s
(podpi
)
adków
i
w
ś
sy
odpi
(p
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
..
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
..
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
)
isty
b
o
s
ód o
dow
cego
ą
j
a
d
wy
organu
a
nazw
i
odu osobistego
w
do
numer
a i
seri
oraz
y
c
spraw
(podpis
)
isty
b
o
s
ód o
dow
cego
ą
j
a
d
wy
organu
a
nazw
i
odu osobistego
w
do
numer
a i
seri
oraz
y
c
spraw
(podpis
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
...
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
.. dnia .....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
.......
ść
o
w
Miejsco
...
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
.. dnia .....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
.......
ść
o
w
Miejsco
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
. tel. .
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
. tel. .
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
)
s
dny adre
a
ł
k
o
, d
sko
i
nazw
i
ę
(imi
)
s
dny adre
a
ł
k
o
, d
sko
i
nazw
i
ę
(imi
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
....
...
...
...
...
2) ....
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
....
...
...
...
...
2) ....
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
. tel. .
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
.
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
. tel. .
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
)
s
dny adre
a
ł
k
o
, d
sko
i
nazw
i
ę
(imi
)
s
dny adre
a
ł
k
o
, d
sko
i
nazw
i
ę
(imi
...
..
...
.
..
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
e: 1) ...
i
w
adko
i
w
Ś
...
..
...
.
..
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
e: 1) ...
i
w
adko
i
w
Ś
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
...
..
...
...
.
...........
............
................
..............
...............
...............
...............
: ................
Inne szkody
...
..
...
...
.
...........
............
................
..............
...............
...............
...............
: ................
Inne szkody
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
..
...
...
...
...
...
...
....
y:
c
w
spra
u
azd
poj
ń
e
Opis uszkodz
:
o
g
e
n
a
w
odo
k
posz
u
azd
poj
ń
e
Opis uszkodz
y:
c
w
spra
u
azd
poj
ń
e
Opis uszkodz
:
o
g
e
n
a
w
odo
k
posz
u
azd
poj
ń
e
Opis uszkodz
y
c
w
azd spra
poj
nego
a
w
pojazd poszkodo
y
c
w
azd spra
poj
nego
a
w
pojazd poszkodo
 :
 X
ą
za pomoc
e
aczon
zn
a
z
w
ó
d
jaz
y po
ement
l
one e
Uszkodz
 :
 X
ą
za pomoc
e
aczon
zn
a
z
w
ó
d
jaz
y po
ement
l
one e
Uszkodz
w
dó
z
poja
ia
n
odze
zk
Us
w
dó
z
poja
ia
n
odze
zk
Us