OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI-WYPADKU
Ja & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Zamieszkały/a & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
posiadający/a dowód osobisty nr & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
prawo jazdy nr & & & & & & & & & & & & . Kategorii & & & & & & & & &
kierując w dniu & & & & & & & . ok. godziny& & & & & & .. samochodem marki
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & o nr rejestracyjnych
& & & & & & & & & & & & & & & będący własnością
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
zamieszkałego/ej& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
posiadającego/ej polisę ubezpieczeniową OC w & & & & & & & & & & & & & & & & ..
nr& & & & & & & & & & & & & & & & & & .. z siedzibą w & & & & & & & & & & & & & & & & ...
W (miejscowość) & & & & & & & & & ..& & & & & & . Na trasie/skrzy\
owaniu/ulicy
z & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .. do/z & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
spowodowałem/am kolizję z samochodem marki & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Nr rejestracyjny& & & & & & .. kierowanym przez& & & & & & & & & & & & & & & & & .
Będący własnością& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
zamieszkałego& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Opis zdarzenia:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
W moim samochodzie uszkodzony jest: przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić). W samochodzie poszkodowanego/ej nr rej
& & & & & & & & & & & & & . uszkodzony jest przód, tył, lewy bok, prawy bok
(niepotrzebne skreślić).
Oświadczenie składam dobrowolnie, z własnej woli, będąc świadomym/ą
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, nie będąc
pod wpływem alkoholu ani środków odurzających. Oświadczam, \
e
bezsprzecznie ponoszę osobiście winę za zaistniałą kolizję-wypadek.
Oświadczenie jest moim ostatecznym i niepodwa\
alnym przyznaniem się
do spowodowania tej kolizji-wypadku, zło\
onym dobrowolnie w obecności
poszkodowanego. Oświadczenie to, nie będzie w \
adnym wypadku nigdy
zmieniane, a inne składane po nim oświadczenia nie będą miały mocy
prawnej, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(czytelny podpis Poszkodowanego) (czytelny podpis sprawcy-składającego oświadczenie)
SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA:
Świadkowie zdarzenia:
1. (imię nazwisko i adres zamieszkania)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2. (imię nazwisko i adres zamieszkania)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
DODATKOWE UWAGI I WYJAŚNIENIA:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & &
(podpis sprawcy-składającego wyjaśnienia)