O WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
O WIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, ni ej podpisany(a) ..................................................................................................................................................................................
nazwisko kierowcy pojazdu sprawcy)
(imi i
zamieszkały(a) w ............................................................ ul. .......................................................................... tel. ......................................
(dokładny adres kierowcy pojazdu sprawcy)
posiadaj cy(a) prawo jazdy kat. ............... nr ..................................... legitymuj cy(a) si .........................................................................
(nazwa dokumentu to samo ci)
ser. i nr ................................................... wydanym przez ...........................................................................................................................
o wiadczam, e w dniu ....................................... ok. godziny ...................... w miejscowo ci ....................................................................
ul. ............................................ kieruj c pojazdem marki .................................................... o nr rejestr. ....................................................
którego posiadaczem jest ............................................................................................................................................................................
(nazwisko i imi  nazwa firmy, adres)
ubezpieczony w zakresie obowi zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno ci cywilnej (OC)
wg polisy nr ................................................... z okresem ubezpieczenia od ............................................ do .............................................
wystawionej przez .......................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu ubezpiecze , adres)
spowodowałem(am) kolizj drogow , w której został poszkodowany:
......................................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imi  nazwa firmy posiadacza pojazdu, adres)
posiadacz pojazdu ............................................................................................ o nr rejestracyjnym ..........................................................
(rodzaj i marka)
pojazd był kierowany przez .........................................................................................................................................................................
(nazwisko i imi kierowcy, adres)
........................................ .................................................................
(data) (czytelny podpis sprawcy)
OPIS OKOLICZNO CI I SKUTKÓW ZDARZENIA
OPIS OKOLICZNO CI I SKUTKÓW ZDARZENIA
Okoliczno ci kolizji: ......................................................................................................................................................................................
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zaznaczy znakiem X uszkodzenia
Opis uszkodze pojazdu osoby poszkodowanej: .........................................................................
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zaznaczy znakiem X uszkodzenia
Opis uszkodze pojazdu sprawcy: ................................................................................................
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Inne szkody: ................................................................................................................................................................................................
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wiadkowie: 1) ............................................................................................................................................................................................
(imi , nazwisko i dokładny adres)
2) ............................................................................................................................................................................................
(imi , nazwisko i dokładny adres)
Miejscowo .......................................................... dnia .........................................
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( podpisy wiadków) (podpis poszkodowanego) (podpis sprawcy)