Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej
Ja, niżej podpisany/a ..........................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a ............................................................................................ (adres)
tel. ........................................,
posiadający prawo jazdy kategorii ......, numer ..................................... wydane przez
& ....................................................................
oświadczam, iż dnia .................... około godziny ............ w & ..............................
(nazwa miejscowości)
na ulicy (skrzyżowaniu) .....................................................................................
kierując pojazdem:
POJAZD SPRAWCY
marka .............................................................. nr
rej. .........................................,
właściciel ......................................
zam. ..............................................................
.........................................................................................................
......................
pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC
w .........................................................
nr
polisy: ..............................................................................................
.................
Zakres uszkodzeń w
pojez
dzie .............................................................................
.........................................................................................................
......................
.........................................................................................................
......................
Na szkicu zamieszczonym obok strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.
spowodowałem/am kolizję drogową, w wyniku której uszkodzeniu uległ:
POJAZD
marka .......................................................... nr
POSZKODOWANEGO
rej. .............................................,
właściciel ......................................
zam. ..............................................................
.........................................................................................................
......................
pojazd posiada ważne ubezpieczenie OC
w .........................................................
nr
polisy: ..............................................................................................
.................
Zakres uszkodzeń w
pojez
dzie .............................................................................
.........................................................................................................
......................
.........................................................................................................
......................
Na szkicu zamieszczonym obok strzałką zaznaczyć kierunek uderzenia.
Okoliczności i inne skutki zdarzenia
Okoliczności: .............................................................................................................
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Inne
szkody: .....................................................................................................................
.................................................................................................................................
Świadkowie zdarzenia:
1. ................................................. zam. .....................................................
tel. ................ podpis ..................................
2. ................................................. zam. .....................................................
tel. ................ podpis ..................................
& .....................................................................
(data, czytelny podpis sprawcy)
& ....................................................................
(data, czytelny podpis poszkodowanego)