OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja, niżej podpisany/na & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., zamieszkały/ła w
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., tel. & & & & & & & & &
& & .., posiadający/ca prawo jazdy kategorii & & & & & & & & .., numer & & & & & & & legitymujący/ca
się dowodem osobistym/paszportem o numerze & & & & & & & & & & & & & & & & & & & wydanym
przez & & & & & & & & & & & & & & & & & ., oświadczam, że dnia & & & & & & & & & & & & & & &
o godzinie & & & & & & & & & & & & & w miejscowości & & & & & & & & & & & & & & & & & & na
ulicy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . kierując pojazdem marki & & & & & & .&
& & & & & & & & & & & & & & & o nr rejestracyjnym & & & & & & & & & & & & ., którego
właścicielem jest & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (właściciel pojazdu
kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie pojazdu od odpowiedzialności cywilnej OC w zakładzie
ubezpieczeń & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , polisa nr & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & .., okres ubezpieczenia: & & & & & & & & & & & & & ., spowodowałem/łam
kolizję drogową, w której poszkodowanym został właściciel uszkodzonego przeze mnie pojazdu marki & &
& & & & & & & & & & & .. o numerze rejestracyjnym & & & & & & & & & & & & & & . Pojazd
poszkodowanego był kierowany przez & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ,
legitymującego/cą się dowodem osobistym/paszportem o numerze& & & & & & & & & & & & & & & & &
OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI
1. Okoliczności kolizji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2. Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
3. Inne szkody: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
4. Świadkowie zdarzenia (imię i nazwisko, adres)
a. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
b. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
c. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Miejscowość& & & & & & & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & & & & & & & & & ..r
ŚWIADEK POSZKODOWANY SPRAWCA
podpis podpis podpis